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1、肝脏占位病变的诊断吴在德 黄志勇华中科技大学同济医学院附属同济医院 原发性肝癌居中国内陆癌症相关死亡原因第二位。近年来肝癌的早期筛查诊断较大提高了肝癌的手术切除率，改善了总体预后。然而迄今仍有不少误诊漏诊。因此对于筛查中发现肝占位病变及时作出正确诊断十分重要。超声发现肝占位询问病史体检辅助检查AFP400g/L或 AFP阴性临床诊断HCC影像学检查CT,MRI,DSA肝功能分级肝储备功能全身情况评估肝穿刺活检定期影像学检测良性病变继发性肝癌原发性肝脏恶性肿瘤随访或治疗 治疗评估寻找原发灶及治疗评估 筛查其他肿瘤标志物AFP400g/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤常见肝脏占位性病变
2、 原发性肝癌 转移性肝癌 肝血管瘤 肝囊肿 原发性肝癌原发性肝癌分类病理形态分类:巨块型:直径5cm 结节型:直径5cm,单个或多个 弥漫型:结节小,弥漫分布现在新的分类:微小肝癌：直径2cm 小肝癌:直径 2cm,5cm 大肝癌:直径 5 5cm,10cm 巨大肝癌:直径10cm 巨块型巨块型结节型结节型弥漫型弥漫型原发性肝癌的临床表现 肝区疼痛消化道症状全身表现原发性肝癌的诊断1.血清AFP400g/L排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。2.AFP400/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原
3、、-谷氨酰转肽酶II、AFP 异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。原发性肝癌的诊断3.AFP3.AFP的局限性的局限性约3040%的原发性肝癌其AFP阴性活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高原发性肝癌的诊断原发性肝癌超声诊断肿瘤外周“声晕征”B B 超超原发性肝癌彩色超声诊断低回声及血流信号原发性肝癌彩色超声诊断等回声及血流信号原发性肝癌彩色超声诊断高回声及血流信号转移性肝癌 转移性肝癌 身体其他部位的肿瘤转移到肝，并身体其他部位的肿瘤转移到肝，并在肝内继续生长、发展及其组织学特在肝内继续生长、发展及其组织学特征与原发肿
4、瘤相同。征与原发肿瘤相同。常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、胆囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌胆囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌等。等。转移性肝癌 癌转移到肝的途径有：癌转移到肝的途径有：经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。经淋巴回流转移，如胆囊癌。经淋巴回流转移，如胆囊癌。直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。转移性肝癌超声特征局限性病变:靶形或牛眼征转移性肝癌的CT表现CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征。环形增强。
5、几乎不形成门脉瘤栓。肝血管瘤肝血管瘤临床表现早期无症状增大后：肝肿大或压迫症状偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状肝血管瘤肝血管瘤的诊断女性病人较多见，年龄30岁50岁。AFP不升高。B超及CT检查多能诊断。强回声型:边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 低回声型:边界清晰,外周稍强回声带包绕 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则 相间,多见于较大的海绵样血管瘤肝血管瘤 B超特征肝血管瘤CT表现CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化,门脉期延迟
6、期周边结节性增强,填充缓慢 肝肝 囊囊 肿肿 肝囊肿的分类非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）肝囊肿的诊断肝囊肿的诊断影像学检查：1.非寄生虫性肝囊肿 2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病)X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高,外囊可显示环形或弧形钙化影。B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子 囊型可见有囊中子囊征象。包虫囊液皮内试验阳性肝囊肿肝囊肿 CTCT平扫平扫ENDEND结结结结 束束束束转移性肝癌转移性肝癌 潘承恩 西安交通大学医学院附属第一医院 继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移性肝癌（metastatic ca
7、ncer of the liver）。肝是最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。说在前面说在前面 结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术 后，有长期存活甚至治愈的可能性。小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转 移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严 格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植 也能取得良好疗效（5年生存率为6
8、9%）。说在前面说在前面 结肠癌肝脏转移结肠癌肝脏转移（多不伴发肝硬化）肝右叶+4段=85%被切除保留1段+2段+3段结肠癌肝脏转移手术切除结肠癌肝脏转移手术切除无新辅助化疗无新辅助化疗结直肠癌转移的自然规律结直肠癌转移的自然规律 结直肠癌常仅向肝脏转移结直肠癌常仅向肝脏转移 同步同步(synchronous)转移的占患者的转移的占患者的15%15%30%30%3 3年内异时年内异时(metachronous)转移的占患者的转移的占患者的15%15%30%30%未治病例中位存活通常报道为未治病例中位存活通常报道为6-186-18月月 没有自然长期存活者没有自然长期存活者肝外转移对手术的影响肝外
9、转移对手术的影响(最常见部位最常见部位)结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证 淋巴结转移淋巴结转移肝蒂肝蒂 =是是?刮除术刮除术腹腔动脉或它处腹腔动脉或它处 =否否 腹膜转移腹膜转移 =否否 肺转移肺转移如果能切除如果能切除 =是是如果不能切除如果不能切除 =否否 骨转移骨转移 =否否作者作者年份年份例数例数手术死亡手术死亡率率生存率生存率 Foster Iwatsuki Nordlinger Adson Hughes Scheele Rosen AFC Gayowski Fong Minigawa Ercolani Choti Adam Abdalla198119
10、8619871987198819911992199219941999200020022002200320042596080141859219280181820410012352571336151905%0%5%3%-5%4%2%0%2.8%0%0.8%-1%-22%35%25%25%33%39%25%26%32%37%38%34%58%41%58%结直肠转移癌肝切除后结直肠转移癌肝切除后5年存活率年存活率结直肠癌结直肠癌肝转移肝转移获益获益5 5年存活率年存活率30%40%可切除的10%20%不可切除的80%90%静脉化疗动脉化疗其他 作者LeviFowlerBismuthGiachettiA
11、damWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo年份19921992199619992001200120022002200320032004 患者98-33038970153131283926 56 化疗Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-Oxali Fu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-Irino 二次切除 18(19%)11 53(16%)77(20%)95(14%)6(11%)57(43%)6(21%)14(3
12、6%)14(54%)13(33%)5年生存-40%50%39%-不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之Fu-Fol Fu-Fol方案:第1天 LOHP;第2天 CPT-11;第3天 Fu-Fol方案:CF 200mg/m2 d1(CF-叶酸钙);5Fu 400mg/m2 bolus d1;5Fu 2.4-3.6g/iv conti Oxali oxaliplatin(LOHP),草酸铂(奥沙利铂)Irino Irinotecan,CPT-11，开普拓Campto病例：多病灶不能切除病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin 十个疗程分二期肝切除2
13、.5年后因为复发第三次肝切除4 年出现肺转移化疗+肺切除肺复发7.2 年死亡Years20406080100012345(%)Patients at risk No1 yr2 yrs3 yrs4 yrs5 yrsOnly 1 hepatectomy 416 267169 120 83 60Only 2 hepatectomies 139 80 37 27 19 133 hepatectomies 60 49 31 15 10 61 1、2 2和和3 3次肝切除术后存活情况次肝切除术后存活情况（自最后一次肝切除算起）（自最后一次肝切除算起）3 hepatectomiesOnly 1 hepate
14、ctomyOnly 2 hepatectomies89%46%32%88%54%36%82%42%28%Adam R et al,Ann Surg 2003 化疗对肝脏的影响-淤血-纤维化门静脉栓塞门静脉栓塞入路入路门静脉栓塞前门静脉栓塞后1月-74%59%+-60%41%-+-53%32%-+-46%25%-+44%23%+-33%14%+-+-26%9%+-+24%8%-+-19%5%-+-+17%4%-+11%2%+-6%1%+-+5%0%+-+2%0%-+1%0%+0%0%Cox et al.Regression models and life tables.J R.Stat Soc
15、1972 癌灶 10 cm直肠癌转移灶2Ca 19-91003年 5年存 活 情 况 0 因素1因素2因素3因素4因素影响存活的影响存活的4个因素个因素技术上难以切除技术上难以切除肿瘤缩小肿瘤缩小肿瘤缩小肿瘤缩小新辅助化疗 门静脉栓塞 切除+冷冻手术(射频消融)分二期肝切除 1.当前的化疗使13%的患者通过肝切除获救。2.这些患者获益全部都差。5年与10年生存率分别为33%和 22%。3.4个术前因素能预测到肝切除术提供的生存期望值差。u 原发于直肠u 2 个转移灶u 10 cmu Ca 19-9 100。不能切除的肝转移灶不能切除的肝转移灶射频消融治疗射频消融治疗导入导入开伞开伞射频消融治疗
16、射频消融治疗肝转移癌切除术肝转移癌切除术 专科手术专科手术 死亡率很低死亡率很低 适应证广适应证广 辅助治疗愈来愈多辅助治疗愈来愈多 长期生存的唯一机会长期生存的唯一机会ENDEND结结结结 束束束束胆道疾病(一)罗开元昆明医学院附属第四医院 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要肝内胆管肝内胆管 肝内胆管起自肝内胆管起自毛细胆管，继而汇毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝肝内部分的左右肝管。管。左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（管（common hepatic ductcommon he
17、patic duct）。肝总管直径为）。肝总管直径为0.140.140.6cm0.6cm，长约，长约3 34cm4cm，其下端与胆囊管汇合形，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（成胆总管（common bile ductcommon bile duct）。胆总管长约）。胆总管长约4 48cm8cm，直径，直径0.60.60.8cm0.8cm。肝外胆道肝外胆道 肝外胆道包肝外胆道包括左、右肝管、括左、右肝管、肝总管、胆总管、肝总管、胆总管、胆囊。胆囊。胆总管分为四段胆总管分为四段:十二指肠上段十二指肠上段 十二指肠后段十二指肠后段 胰腺段胰腺段 十二指肠壁内段十二指肠壁内段 80%80%90%90%人
18、的胆总管与主胰管在肠壁人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（VaterVater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称）壶腹。壶腹周围有括约肌（称OddiOddi括约肌），末端通常开口于十二指肠括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。大乳头。Oddi Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。指肠内容物返流的重要作用。胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长胆囊位于肝脏脏
19、面的胆囊窝内。长8 812cm12cm，宽，宽3 35cm5cm，容积，容积404060ml60ml。胆囊壁由三层组织。胆囊壁由三层组织组成：组成：粘膜层；粘膜层；肌层；肌层；外膜层。外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和OddiOddi括括约肌所造成的胆管下端阻力决定约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊胆汁至十二指肠则由胆囊 和和 Oddi Oddi 括约肌协括约肌协调完成。调完成。胆胆 囊囊 胆囊管由胆囊颈胆囊管由胆囊颈延伸而成，长延伸而成，长2 23cm3cm，直径约，直径约0.3cm0.3cm。胆。胆囊管大多呈锐角汇人囊
20、管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变有变异。了解这些变异，对手术中防止胆异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。管损伤有重要意义。胆囊动脉正常胆囊动脉正常时源自肝右动脉时源自肝右动脉（约占（约占85%85%），也存），也存在多种变异。在多种变异。胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。胆道血管胆道血管 胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有
21、吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。胆道淋巴胆道淋巴 胆道神经胆道神经 胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。胆汁酸的肠肝循环胆汁酸的肠肝循环 胆汁的主要生理功能：胆汁的主要生理功能：乳化脂肪；乳化脂肪；胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖
22、 和内毒素形成的作用；和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；刺激肠蠕动；中和胃酸等。中和胃酸等。胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素；生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能第二节第二节 特殊检查特殊检查超声检查超声检查 B B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法检查方法 ，是诊断胆道疾病的首
23、选方法。能检出，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm2mm以上的结石以上的结石 ，诊断准确率达，诊断准确率达95%95%以上。以上。诊断胆道结石诊断胆道结石 B B超显示胆囊结石伴声影超显示胆囊结石伴声影鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为准确率为93%93%98%98%。诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病 B B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B B超引
24、导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。和取石等。B B超显示胆总超显示胆总管（管（CBDCBD）内）内梗阻，胆总管梗阻，胆总管扩张扩张放射学检查放射学检查 腹部平片腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。疾病的诊断价值有限。X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。静脉法胆道造影静脉法胆道造影 缓慢静脉注射缓慢静脉注射30%30%胆影葡胺胆影葡胺20m
25、120m1；或将；或将30%30%胆影葡胺胆影葡胺20ml20ml溶于溶于10%10%葡萄糖水葡萄糖水250ml250ml缓缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。振胆胰管造影所取代。口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝
26、穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography,PTC）在在X X线电视或线电视或B B超监视下，经皮穿入肝内超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。胆管迅速显影的一种方法。可显示肝内外胆管病变部位、范围、程可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度
27、的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。染等并发症。PTCPTC显示肝总管狭窄显示肝总管狭窄 另外，可通过造影管行胆管引流另外，可通过造影管行胆管引流（PTCDPTCD）或置放胆管内支架用作治疗。）或置放胆管内支架用作治疗。内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的
28、情况和病变，取材活接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行OddiOddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。虫病取虫等治疗。ERCP ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性性ERCPERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。已部分为磁共振胰胆管造影所替代。ERCPERCP显示显示硬化性
29、胆管炎硬化性胆管炎图片参考：医影在线图片参考：医影在线术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。术方式。一例曾行胆囊一例曾行胆囊切除术的病人胆道切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆造影示结石阻塞胆总管末端。总管末端。核素扫描检查核素扫描检查 静脉注射静脉注射99m-TC99m-TC标记的二乙基亚氨二醋标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道酸被肝细胞清
30、除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用可用相机或单光子束发射计算机断层扫描相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（仪（SPECTSPECT）定时记录行动态观察。）定时记录行动态观察。胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。核素扫描核素扫描检查显示正常的检查显示正常的肝、胆管、胆囊
31、肝、胆管、胆囊和小肠。和小肠。一例急性一例急性胆囊炎伴胆结胆囊炎伴胆结石病人核素扫石病人核素扫描示胆囊不显描示胆囊不显影。影。胆道镜检查胆道镜检查术中胆道镜术中胆道镜检查适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。术后胆道镜检查术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可
32、经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。内窥镜下括约肌切开术内窥镜下括约肌切开术通过壶腹从胆总管内取出结石通过壶腹从胆总管内取出结石CT,MRICT,MRI或磁共振胆胰管造影（或磁共振胆胰管造影（MRCPMRCP）具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变，以及胆囊病变等。等。CI CI 及及 MRI MRI 检查无损伤、安全、准确检查无损伤、安全、准确 ，但费用，但费用高，主
33、要适用于高，主要适用于B B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。病人。MRCP MRCP示胆总管下示胆总管下端二个不规则低信号影，端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端扩张。提示胆总管下端多发结石。多发结石。CT CT显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌MRCPMRCP显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌第三节第三节 胆道畸形胆道畸形胆道闭锁胆道闭锁 胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或因。病变可累及整个胆道，
34、亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占占85%85%90%90%。发病率女性高于男性。发病率女性高于男性。病病 因因 胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说：为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说：先天性发育畸形学说先天性发育畸形学说 病毒感染学说病毒感染学说病病 理理 胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗损
35、害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。为不可逆性改变。大体类型主要分为三型：大体类型主要分为三型：型型 完全性胆管闭锁完全性胆管闭锁型型 近端胆管闭锁，远端胆管通畅近端胆管闭锁，远端胆管通畅型型 近端胆管通畅，远端胆管纤维化近端胆管通畅，远端胆管纤维化以以、型常见。型常见。临床表现临床表现 黄疸黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。营养及发育不良营养及发育不良肝脾肿大肝脾肿大：是本病特点。诊诊 断断 凡出生后凡出生后1 12 2个月出现
36、持续性黄疽，陶土色个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊：确诊：黄疽超过黄疽超过3 34 4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主；主；十二指肠引流液内无胆汁；十二指肠引流液内无胆汁；BB超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；99mTc-EHIDA99mTc-EHIDA扫描
37、肠内无核素显示；扫描肠内无核素显示；ERCPERCP和和MRCPMRCP能显示胆管闭锁的长度。能显示胆管闭锁的长度。超声表现为胆囊超声表现为胆囊(GB)(GB)在空腹时不显示（右）在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径或显示为小胆囊（胆囊长径15mm15mm）（左）（左）手术图片：肝脏增大，淤胆，胆囊呈实心条索状手术图片：肝脏增大，淤胆，胆囊呈实心条索状.图片参考：图片参考：MRCPMRCP对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值.王晓燕,李子平,张中伟等.世界华人消化杂志.2005，13(10):1240-1243.手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后手术治疗是唯一有效方
38、法。手术宜在出生后2 2个个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。治治 疗疗 手术方式选择：尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-YRoux-en-Y型吻合型吻合。肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用KasaiKasai肝门空肠吻合术肝门空肠吻合术。肝移植肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症
39、 先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为女之比约为 1:31:34 4。幼儿期即可出现症状，。幼儿期即可出现症状，约约80%80%病例在儿童期发病。病例在儿童期发病。病病 理理 根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：型：囊性扩张。临床上最常见。型：囊性扩张。临床上最常见。型：憩室样扩张。型：憩室样扩张。型：胆总管开口部囊性脱垂。型：胆总管开口部囊性脱垂
40、。型：肝内外胆管扩张。型：肝内外胆管扩张。型：肝内胆管扩张（型：肝内胆管扩张（CaroliCaroli病）。病）。临床表现临床表现 典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部联症。腹痛位于右上腹部 ，可为持续性钝痛；，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性黄疽呈间歇性 ；80%80%以上病人右上腹部可扣及以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。致胆汁性腹膜炎。诊诊 断断 对于有典型对于有典型“三联
41、症三联症”及反复发作胆管炎及反复发作胆管炎者诊断不难。但者诊断不难。但“三联症三联症”俱全者仅占俱全者仅占20%20%30%30%，多数病人仅有其中，多数病人仅有其中1 12 2个症状，故对个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿 MRCPMRCP示胆总管下端示胆总管下端偏一侧见一囊状高偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆信号影，与扩张胆总管相通。总管相通。胆总管囊肿胆总管囊肿CTCT显示显示MRCPMRCP显示显示先天性胆总管囊肿的先天性胆总管囊肿的 CTCT表现表现图片参考：医影在线图片参考：医影在线先天性胆总管囊状扩张（
42、先天性胆总管囊状扩张（型）型）图片参考：医影在线图片参考：医影在线治治 疗疗 本病一经确诊应尽早手术，否则可因反本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-Roux-en-Yen-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。ENDEND结结结结 束束束束胆道疾病(二)梁力建中山大学附属第一医院 胆胆 石石 病病 胆石的类型 类型：胆固醇结石 胆色素结石混合性结石 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男
43、女比例1：3。形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。临床表现 无症状（静止型胆囊结石），20%40%消化不良症状胆绞痛胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等 临床表现 Mirrizi综合征Mirrizi综合征及其分型诊 断 病史体检特殊检查B-US（首选）CT口服法胆囊造影X线平片BUS（可见结石后方声影）（可见结石后方声影）治 疗 胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除（laparoscopic ch
44、olecystectomy,LC)小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。治 疗 腹腔镜胆囊切除术（LC）治 疗 u无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。u胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。u胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。切除的胆囊（内见结石）胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石
45、。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石CT病 理 胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎临床表现 Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。诊 断 有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。治 疗 治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。手术方式 胆总管切开取石T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术胆管空肠
46、Roux-en-Y吻合肝内胆管结石 临床表现临床表现无症状可有胆管炎发作并发症表现肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石PTC治 疗 择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流（解除狭窄）手术方法高位胆管切开取石胆肠内引流肝切除后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石胆 道 感 染 急性胆囊炎 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变95合并胆囊结石临床表现 腹痛 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphys sign 腹膜炎治 疗 非手术疗法非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情
47、后择期手术 手术疗法手术疗法适当选择手术时机胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流）慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果；70%95合并胆囊结石临床表现临床表现胆绞痛病史右上腹痛影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石治疗治疗胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC)原因：原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。病理：病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。临床表现Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征）腹膜炎征可出现代谢性酸中毒、PO2低诊断：Reynold五联征，不典型
48、者如T39度，P120次/分，WBC20109/L治 疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。非手术治疗非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。手术治疗手术治疗胆总管切开减压、T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）胆 道 肿 瘤胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。B超须了解：息肉大小及增长快慢数目形状部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。胆囊息肉胆囊腺瘤癌变率6%36%。临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm
49、，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。胆囊癌病因：病因：和胆囊结石有关。病理：病理：多发于胆囊体部、底部腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1）淋巴结转移和肝脏侵犯常见临床表现右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血B-USCTNevin分期：局限于黏膜：侵犯黏膜和肌层：胆囊壁三层结构受侵犯：+胆囊管淋巴结转移：伴肝转移或其他器官转移治 疗可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期：标准根治切除期：扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除）争取Ro根治切除治 疗姑
50、息性治疗胆道内引流术：胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻总5年生存率约 5%12%中山大学一附院3年生存率为 8.7%根治性切除者3年生存率达 27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除术5年生存率达 33%（35/106）预 后胆管癌有关疾病有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他：中华支睾吸虫感染上上1/3：50%75中中1/3：10%25下段：下段：10%20肝门部胆管癌及其分型肝门部胆管癌及其分型转移途径转移途径主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉神经