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1、授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教 师职 称授课方式大课学时 2题目章节第八章肌松药的临床应用教材名称临床麻醉学作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教 学 目 的 要 求1 . 了解肌松药的在麻醉期间的应用与不良反应2 .熟悉影响肌松药作用的因素3 .熟悉肌松药的拮抗指针与用药方法4 .熟悉常用的神经肌肉传递功能监测方法及意义(名词及其临床意义：TOF、 TOFR)教 学 难 点影响肌松药作用的因素从临床角度讲解是本章节难点。教 学 重 点1 .肌松药的应用与不良反应。2 .影响肌松药作用的因素，3 .肌松药的拮抗药应用与时机4 .四个成串刺激(TOF)的临床应用外语 要求熟
2、练掌握相关常见英语单词 vecuronium; rocuronium; succinylcholine; muscle relaxant.教学 方法 手段讲授及多媒体教学。经考 资料1 .现代麻醉学第3版2 .Miller s Anesthesia第 6版3 .外科学第7版教研 室意 见同意教学组长：教研室主任：20 年 月 日教学内容辅助手段时间分配第九章 肌松药的临床应用背景资料一、肌肉松弛药（肌松药，ms ） 1942年 首次应用筒箭毒碱 （tuhocurarine）南美印第安人箭毒木树皮提取一一Griffith, Johnson-是全身麻醉用药的重要组成部分 仅使骨骼肌麻痹没有麻醉作用
3、（镇静、镇痛）二、肌松药作用机制与分类（一）相关基础神经肌肉结合部：突触前膜、突触后膜、突触裂隙（神经下间隙）神经递质（乙酰胆碱，Acetycholine, Ach）生理状态下，当神经兴奋传至运动神经末梢时，引起位于突触前膜的囊泡破裂， Ach释放到突触裂隙，并与突触后膜的Ach受体结合，引起肌纤维去极化而导致肌肉的 收缩。肌松药主要作用在神经-肌结合部，干扰神经冲动的传导。（二）分类（根据干扰方式的不同）去极化肌松药琥珀胆碱Succinylcholine（Depolarizing muscle relaxants, DMR）9 非去极化肌松药（Nondepolarizing muscle r
4、elaxants, NDMR ）*1、脱敏感阻滞反复使用去极化肌松药后,肌细胞膜虽可逐渐复极化，但受体对Ach 的敏感性降低，肌松时间延长的现象。*2、n相阻滞（Dual block）去极化肌松药反复使用或持续给药一段时间后,由初始 典型的去极化阻滞（I相阻滞）经过快速耐药相，变成像非去极化阻滞的性质。其发生 与琥珀胆碱的用量、维持时间、伍用药物有关。3、非去极化肌松药分为两类：笛类：组胺释放、肌松作用不易拮抗、代谢独立于器官功能 茉异喳咻类：无组胺释放、无心血管作用、代谢依赖肝肾功能三、临床应用（一）气管插管1.药物选择 琥珀胆碱起效最快（去极化，DMR）罗库漠钱（快效、中时效NDMR）维库
5、漠镂、阿曲库铁（中、短时效NDMR）泮库澳镂（HRf、NDMR ）哌库滨钱（中长时效NDMR ）2.起效时间与肌松强度（1） NDMR起效时间与肌松强度呈反比NDMR罗库澳镂快维库浪镂慢起效时间低强肌松强度多库氯钱很慢强（2）增加一定剂量可缩短起效时间，同时延长时效，但也可增加心血管不良反应（3）肌松药预给法在全麻诱导给插管剂量的肌松药数分钟前，先静脉注入小量肌松药，可明显缩短之后给予插管剂量肌松药的起效时间。预注量插管量1/101/5余量插管量5/69/10多媒体5min10 min10 min四、肌松药的不良反应药名自主神经节心脏毒蕈碱受体琥珀胆碱兴奋兴奋维库澳胺哌库滨胺阿曲库胺氯筒箭毒碱
6、阻滞无（-）肌松药对自主神经作用和组胺释放比较组胺释放轻轻中度10 min机制： 用预注量先占据了大部分受体，当再次给予插管剂量时，余下的受体被 迅速阻滞，起效时间相应缩短。（二）维持肌松（麻醉、ICU）（三）控制痉挛性疾病（四）方法根据情况选择药物、间断静脉注射、持续静脉滴注、复合使用（五）肌松药复合应用1. DMR与NDMR合用相互拮抗（1）诱导时先静脉注射小剂量的非去极化药数 分钟后静脉注射去极化药（用量应加大）目的一一减轻肌颤搐、腹内压、肌痛、高钾（2）诱导用去极化，维持用非去极化肌松药，去极化药增强其后的非去极化药的作用, 可能是n相阻滞所致。当发生典型的n相阻滞时，小剂量非去极化可
7、产生异常 深的神经肌肉阻滞。（3）诱导、维持用非去极化，接近手术结束时用去极化肌松药，既拮抗非去极化，又 产生去极化阻滞，可产生n相阻滞，延长肌松作用。2.非去极化肌松药的复合使用（1）前后复合使用 不同时效的肌松药，前一种影响 后一种的时效。短时效一长时效缩短后者的时效； 长时效一短时效延长后者的时效。机制：虽然临床上肌张力已恢复，但后膜上大部分受体仍为前一种肌松药所占有, 追加另一肌松药后，阻滞特点仍以先前的肌松特性为主。（2）同时复合使用 不同类肌松药复合使用一一协同作用同一类肌松药复合使用一一作用相加机制： 不同药物与神经肌肉接头受体、离子通道等的不同结合点的亲和力不同 前一种药影响了
8、后者的药理学特性对血浆假性胆碱酯酶活性影响干扰了需此酶分解的肌松药的药效（米库氯镂）五、应用注意事项.全麻的重要辅助用药，没有镇静、镇痛1 .仅使骨骼肌麻痹，清醒时禁用.必须有管理气道（扶助/控制呼吸）5min2 .琥珀胆碱禁用：眼压高、颅内压高、饱胃、高钾、烧伤、截瘫、恶性高热六、影响 六、肌松药作用的因素（-）影响肌松药的药代动力学肝、肾功能障碍：影响肌松药的分布和消除琥珀胆碱、阿曲库镂可不依赖肝肾代谢10 min（二）影响肌松药的药效动力学呼酸、代酸、高钠血症、低钾血症 低钙血症、高镁血症 钙剂呼酸、代酸、高钠血症、低钾血症 低钙血症、高镁血症 钙剂1 .水、电解质和酸碱平衡+氯筒箭毒碱
9、、泮库滨胺肌松作用、不易被新斯的明拮抗+非去极化肌松药的作用不易被新斯的明拮抗-Ach释放，+非去极化肌松药的作用-肌松药作用，-镁的协同作用2 ,低温一一延长肌松作用 减少肌肉、肝、肾血流量降低代谢酶活性 降低其与血浆蛋白结合能力影响神经肌肉的敏感性 -Ach的合成、释放和代谢3.年龄（1）新生儿、早产儿过去 新生儿、早产儿对去极化肌松药不敏感，对非去极化肌松药敏感现在 新生儿对氯筒箭毒碱虽较敏感，但与成人量相似，且追加次数减少。因为血药浓度较低按体重计算与成人量相似，但其体液量较大，即分布容积较 大，所致血药浓度较低。追加次数减少消除半衰期延长（2）老年人用量减少：体液量减少，分布容积减小
10、，肾排泄减慢。 用量与年轻人相似：不依耐肾功能消除的非去极化药，肝、肾功能正常的。4.神经肌肉疾病重症肌无力 对非去极化非常敏感，对去极化不敏感，易发生n阻滞。术前常用抗胆碱酯酶药治疗。术后对肌松药敏感性改变肌无力综合征（支气管未分化细胞癌）对去极化、非去极化均敏感。 肌强直综合征非去极化一一反应正常，但较正常人易术后呼吸抑制去极化一一全身 肌肉痉挛性收缩，呼吸道梗阻家族性周期性麻痹 血钾可高、低、正常；发作性肌无力或麻痹0低钾型一一尽可能避免使用肌松药0 高钾型一一不用琥珀胆碱 上、下运动神经元疾病 非去极化作用增强，去极化可致高钾血症（三）药物相互作用.与吸入麻醉药合用增强非去极化肌松药作
11、用强-弱依次为：异安地氟笑气 对去极化肌松药的相互作用弱1 .局麻药和抗心律失常药局麻药小剂量增强肌松药的作用，大剂量时本身有神经肌肉传递阻滞。抗心律失常药 奎尼丁有局麻药的作用，与肌松药协同.抗生素 氨基贰类、多粘菌素最强3 .抗惊厥药、精神病药苯妥英钠-泮库溪胺、维库澳胺锂一一低钾血症+泮库澳胺、琥珀胆碱七、七、肌松药的拮抗lOmin新斯的明此咤新斯的明依酚氯胺3.如果达到极限量拮抗效果差,阿托品 格隆溪胺7ug/kg7ug/kg（-）肌松拮抗药的分类.胆碱酯酶抑制剂一一新斯的明、叱咤新斯的明、依酚氯镂1 .钾通道阻滞剂一一4-氨基毗咤（二）胆碱酯酶抑制剂应用L用量与肌松程度有关2.有极限
12、量：（常用量0.0350.07mg/kg） 0.07mg/kg0.28mg/kglmg/kg应考虑存在的相关影响因素,酸碱、电解质、低温等）.伍用抗胆碱药（拮抗毒蕈碱样不良反应）4 .老年人、重危病人慎用（心动过缓、心律紊乱）.去极化肌松药不用拮抗药，但H阻滞时可用八、神经肌肉传递功能监测1 .目的 科学、合理地使用肌松药，减轻不良反应,2 .方法（1）直接测定随意肌的肌力：抬头5s（2）神经刺激器（5种方式）1）单次刺激正确使用拮抗药。握拳睁眼伸舌呼吸Single Twi tch, STlOmin2）四个成串刺激Train-of-four, TOF3. ST单次刺激引起的1次肌颤搐3. ST
13、单次刺激引起的1次肌颤搐起效时间无反应时间恢复指数肌颤搐减弱到消失从无到肌颤搐开始恢复ST从25%恢复至75%所需的时间ST =10%可进行气管插管、腹部手术ST 25%可应用肌松拮抗剂4. TOFTOFR4. TOFTOFRTOFR给4个单刺激后分别产生4个肌颤搐，即Tl、T2、 （T4/T1）：肌颤搐的衰减正常时1.0II相阻滞 W 0.50N 0. 9为安全拔管指针T3、T4 0.7睁眼、抬头、呼吸恢复，仍有残留肌松。去极化阻滞时：T值均降低，但TOFR0.91.0非去极化阻滞：肌松时 ST 75% 80% 90% 100% TOFR逐渐降低阻滞不全时1. 0T4消失时ST抑制75%T3、2、1 消失时一ST 抑制 80% 90%、100%FOFR(T4/T1)1 ,肌松药在麻醉期间的应用及不良反应。2 .影响肌松药作用的因素。3 .肌松药的拮抗指征、方法及TOF监测与临床意义。小结1 .如何选用肌松药？2 . II相阻滞？脱敏感阻滞？3 .肌松药与其它药物相互作用？4 .肌松药拮抗的注意事项？5 . TOF的临床意义？思考题及预习预习：局部麻醉