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1、 颅脑损伤患者的颅脑损伤患者的病情观察与护理病情观察与护理 12主要内容主要内容颅脑损伤的定义与解剖颅脑损伤的定义与解剖1颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类2颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察3颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理43颅脑损伤的分类（颅脑损伤的分类（部位部位）u 头皮损伤：头皮损伤：头皮血肿头皮血肿 头皮裂伤头皮裂伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 线形骨折线形骨折 u 颅骨损伤：颅骨损伤：按骨折形态：按骨折形态：按骨折部位：按骨折部位：颅盖骨骨折颅盖骨骨折 u脑损伤：脑损伤：开放性脑损伤和闭合性脑损伤开放性脑损伤和闭合性脑损伤 原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤和继发性脑损伤颅
2、前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折凹陷性骨折凹陷性骨折颅底骨折颅底骨折粉碎性骨折粉碎性骨折4意识观察意识观察瞳孔观察瞳孔观察生命体征的观察生命体征的观察肌力观察肌力观察 颅内压监测颅内压监测颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察5 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察v意识的观察意识的观察清楚清楚对时间、空间、人物的正确认知对时间、空间、人物的正确认知模糊模糊对外界反应能力降低，迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障对外界反应能力降低，迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现碍、躁动、谵妄和遗尿等表现浅昏迷浅昏迷对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意
3、识障碍，痛刺对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍，痛刺激时，能用手作简单的防御动作或有回避动作，或仅能激时，能用手作简单的防御动作或有回避动作，或仅能表现皱眉表现皱眉昏迷昏迷痛觉反应已经很迟钝、随意动作已经完全丧失的意识障痛觉反应已经很迟钝、随意动作已经完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反射与角碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反射与角膜反射尚存在膜反射尚存在深昏迷深昏迷对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应与角膜对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱反射均消失，可有生命体征紊乱6颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病
4、情观察vGlasgow 昏迷评分法昏迷评分法睁眼反应计分睁眼反应计分 言语反应计分言语反应计分 运动反应计分运动反应计分 自动睁眼自动睁眼 4 回答正确回答正确 5 遵嘱活动遵嘱活动 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错误回答错误 4 刺痛定位刺痛定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 语无伦次语无伦次 3 躲避刺痛躲避刺痛 4 不能睁眼不能睁眼 1 只能发声只能发声 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 不能发声不能发声 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 不能活动不能活动 17 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察vGlasgow 昏迷评分法（昏迷评分法（4岁）岁）睁眼反应计分睁眼反应计分 言语反应计分言语反应计分
5、 运动反应计分运动反应计分 同上同上 5-微笑，声音定位，注视物体，互动微笑，声音定位，注视物体，互动 同上同上 4-哭闹，但可以安慰；不正确的互动哭闹，但可以安慰；不正确的互动 3-对安慰异常反应，呻吟对安慰异常反应，呻吟 2-无法安慰无法安慰 1-无语言反应无语言反应8颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察评分评分 等等 级级 描描 述述5恢复良好恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷恢复正常生活，尽管有轻度缺陷4轻度残疾轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作残疾但可独立生活；能在保护下工作3重度残疾重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料清醒、残疾，日常生活需要照料2植物生存植物
6、生存 仅有最小反应仅有最小反应(如随着睡眠如随着睡眠/清醒周期，清醒周期，眼睛能睁开）眼睛能睁开）1死亡死亡死亡死亡格拉斯哥预后评分（格拉斯哥预后评分（GOS）9正正 常常扩扩 大大缩缩 小小 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察瞳孔的观察瞳孔的观察10 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察瞳孔的观察瞳孔的观察瞳孔瞳孔缩小缩小/扩大扩大 生生理理性性 病病理理性性 药药物物性性11 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察v瞳孔的观察瞳孔的观察v动眼神经损伤与视神经损伤的区别：动眼神经损伤与视神经损伤的区别：相相 同同不不 同同一侧视一侧视神经损神经损伤伤瞳孔散瞳孔散大固定
7、大固定传入部分中断，光线不能传入，传入部分中断，光线不能传入，光照患侧眼时，两侧眼的瞳孔都光照患侧眼时，两侧眼的瞳孔都无反应。但光照健侧眼时，两侧无反应。但光照健侧眼时，两侧眼的瞳孔都缩小。眼的瞳孔都缩小。一侧动一侧动眼神经眼神经损伤损伤瞳孔散瞳孔散大固定大固定传出部分中断，冲动不能传出，传出部分中断，冲动不能传出，无论照射哪一侧眼，患侧眼的瞳无论照射哪一侧眼，患侧眼的瞳孔都无反应。孔都无反应。12双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性束征阳性脑桥损伤脑桥损伤双侧瞳孔大小形态多变，光反射消失，双侧瞳孔大小形态多变，光反射消失，伴有眼球分离或异位伴有眼球分离
8、或异位中脑损伤中脑损伤双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴有深昏迷，呼吸异常，体温下降伴有深昏迷，呼吸异常，体温下降严重脑干损伤严重脑干损伤或临终前表现或临终前表现伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪颞叶钩回疝颞叶钩回疝瞳孔的观察（瞳孔的观察（部位部位）13颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察颅内压增高颅内压增高血压升高，呼吸慢、脉搏慢血压升高，呼吸慢、脉搏慢脑疝前驱表现脑疝前驱表现血压高，脉搏快速，呼吸浅快血压高，脉搏快速，呼吸浅快脑疝早期脑疝早期血压高、
9、脉搏、呼吸缓慢血压高、脉搏、呼吸缓慢脑疝晚期脑疝晚期脉搏细速，呼吸不规则，血压进行性脉搏细速，呼吸不规则，血压进行性下降下降丘脑下部损伤丘脑下部损伤或脑干损伤或脑干损伤伤后即出现高热者伤后即出现高热者后颅窝血肿后颅窝血肿脉搏缓慢，呼吸不规整，频繁呕吐和脉搏缓慢，呼吸不规整，频繁呕吐和强迫体位强迫体位枕骨大孔疝枕骨大孔疝突发呼吸变慢或停止突发呼吸变慢或停止生命体征的监测生命体征的监测14颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察v肌力观察肌力观察0 级级完全瘫痪完全瘫痪1 级级有肌肉收缩，但不能产生运动有肌肉收缩，但不能产生运动2 级级能在床面平移，但不能抬离床面能在床面平移，但不能抬离床面3
10、 级级能抗地球吸引力，但不能抗阻力能抗地球吸引力，但不能抗阻力4 级级能抗阻力但较正常差能抗阻力但较正常差5 级级正常肌力正常肌力15单肢体活动障碍在排除骨折、脱单肢体活动障碍在排除骨折、脱臼或软组织伤外臼或软组织伤外对侧大脑皮质运动区损对侧大脑皮质运动区损伤伤伤后即出现一侧肢体偏瘫伤后即出现一侧肢体偏瘫对侧原发性脑损伤对侧原发性脑损伤伤后一段时间才出现单侧肢体运伤后一段时间才出现单侧肢体运动障碍，且进行性加重动障碍，且进行性加重小脑幕切迹疝使大脑脚受小脑幕切迹疝使大脑脚受压，锥体束损伤或血肿直压，锥体束损伤或血肿直接压迫运动中枢所致。接压迫运动中枢所致。三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障三偏：偏瘫
11、、偏盲、偏身感觉障碍碍内囊损伤内囊损伤交叉性瘫痪：同侧脑神经麻痹及交叉性瘫痪：同侧脑神经麻痹及对侧偏瘫对侧偏瘫脑干损伤特征脑干损伤特征肌肌 力力 观观 察察16颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理AA引流管的护理引流管的护理BB脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理C C人工气道的护理人工气道的护理 DD大小便失禁的护理大小便失禁的护理E E症状护理：癫痫、烦躁、头痛、呕吐症状护理：癫痫、烦躁、头痛、呕吐F F并发症的预防与护理：肺部感染、压疮、足下垂、并发症的预防与护理：肺部感染、压疮、足下垂、深静脉血栓形成深静脉血栓形成17引流管的护理引流管的护理u 引流液颜色引流液颜色u 引流量：引流量：一般每日
12、在一般每日在400ml以下、不要超过以下、不要超过500mlu 固定高度固定高度u 保持通畅保持通畅u 无菌操作无菌操作u 预防管道滑脱预防管道滑脱 颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理18硬膜下引流硬膜下引流平卧位或头低脚高患侧卧位平卧位或头低脚高患侧卧位硬膜外引流硬膜外引流脓腔引流脓腔引流引流瓶（袋）应至少低于血肿（脓）腔引流瓶（袋）应至少低于血肿（脓）腔1530cm脑室引流脑室引流引流管开口需高于侧脑室平面引流管开口需高于侧脑室平面1015cm创腔引流创腔引流早期创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕早期创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，边，高度与头部创腔保持一致
13、，48小时后可小时后可放低放低腰蛛网膜下腰蛛网膜下腔引流腔引流引流瓶高度高出脑室水平引流瓶高度高出脑室水平1015cm，可留置，可留置715天天 引引 流流 管管 的的 护护 理理19颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理体位体位抬高床头抬高床头1530，耳漏者应平卧位或患侧卧位，耳漏者应平卧位或患侧卧位无菌无菌操作操作垫无菌巾，先用无菌生理盐水棉球擦洗，再用垫无菌巾，先用无菌生理盐水棉球擦洗，再用75%酒酒精棉球消毒，预防颅内感染精棉球消毒，预防颅内感染禁忌禁忌禁忌禁忌鼻漏者禁经鼻插胃管，忌鼻导管吸氧，忌腰穿鼻漏者禁经鼻插胃管，忌鼻导管吸氧，忌腰穿鼻漏者禁经鼻插胃管
14、，忌鼻导管吸氧，忌腰穿鼻漏者禁经鼻插胃管，忌鼻导管吸氧，忌腰穿宣教宣教宣教宣教禁填塞、冲洗、滴药，避免抠鼻，挖耳，打喷嚏，禁填塞、冲洗、滴药，避免抠鼻，挖耳，打喷嚏，禁填塞、冲洗、滴药，避免抠鼻，挖耳，打喷嚏，禁填塞、冲洗、滴药，避免抠鼻，挖耳，打喷嚏，咳嗽，用力排便等而加重脑脊液外漏或引起气颅咳嗽，用力排便等而加重脑脊液外漏或引起气颅咳嗽，用力排便等而加重脑脊液外漏或引起气颅咳嗽，用力排便等而加重脑脊液外漏或引起气颅20人工气道的护理人工气道的护理颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅吸吸 氧氧 按按需需吸吸痰痰 肺肺部部物物理理治治疗疗气气道道湿湿化化123421
15、 大便失禁的护理大便失禁的护理1、王珏、王珏 充气的橡皮气囊填塞松弛的肛门可有效地控充气的橡皮气囊填塞松弛的肛门可有效地控 制大便自肛门外溢，以保持局部皮肤干燥。制大便自肛门外溢，以保持局部皮肤干燥。2、李爱霞、李爱霞 肛管插管负压吸引护理后无一例压疮发生。肛管插管负压吸引护理后无一例压疮发生。3、韦柳青，覃刚等、韦柳青，覃刚等 带气囊气管导管倒接体外引流袋后带气囊气管导管倒接体外引流袋后 接负压器持续低负压吸引法。接负压器持续低负压吸引法。颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理22 大便失禁的护理大便失禁的护理4、高岩华等、高岩华等 对对13例大便失禁患者一次性鼻腔气管插管例大便失禁患者一次性
16、鼻腔气管插管 导管的方法。导管的方法。5、赵玉玲等、赵玉玲等 采用了采用了“三角布兜三角布兜”的方法。的方法。6、我院现在采用的方法有：一次性造口袋外贴于、我院现在采用的方法有：一次性造口袋外贴于 肛周肛周 收集大便；导尿管外接引流袋或负压引流瓶护理收集大便；导尿管外接引流袋或负压引流瓶护理 大便失禁的患者。大便失禁的患者。颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理23颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理症状护理症状护理癫癫 痫痫烦烦 躁躁头头 痛痛呕呕 吐吐24癫癫 痫痫健康健康宣教宣教防坠床防坠床碰伤碰伤防骨折防骨折脱位脱位防舌防舌咬伤咬伤 呼吸道呼吸道通畅通畅药物药物颅脑损伤患者的护理25烦烦
17、 躁躁关关注注病病情情谨谨慎慎镇镇静静 勿勿强强制制约约束束 防防意意外外伤伤害害注注射射安安全全 防防管管道道滑滑脱脱1234567颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理分分析析原原因因26肺部感染肺部感染压压 疮疮深深 静静 脉脉 血血 栓栓足足 下下 垂垂颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理并并发发症症的的预预防防27 参考文献1周良辅现代神经外科学M上海：复旦大学出版社，2001：182吴在德，吴肇汉外科学北京：人民卫生出版社，2010：2523赵 英，马红珍腰大池持续外引流治疗蛛网膜下腔出血临床分析J 中国医药卫 生，2011，64卞惠玲重症患者大便失禁的护理研究及进展J齐鲁护理杂志，
18、2009，15（1）：47-485 王珏自制气囊肛管在大便失禁病人护理中的应用J山西护理杂志，1999，13(1)：446 李爱霞大便失禁的护理方法J中国实用护理杂志，2005，21(15)：547 韦柳青，覃刚，覃芳红，等带气囊气管导管与肛管行负压引流在大便失禁患者中应用对照研究J广西中医学院学报，2005，8(3)：1521538高岩华，顾彩萍，倪志红一次性鼻腔气管插管导管在大便失禁患者护理中的应用J护理学杂志，2006，21(12)：739蔡丹薇，谢惠香，袁玲一次性气管插管在昏迷伴大便失禁患者中的应用J护理学报，2006，13(6)：2110张虹霞，苏丽荣介绍一种处理便失禁的新方法J华北
19、煤炭医学院学报，2006，8(4)：52728 参考文献11赵玉玲，董慧芬对大便失禁患者巧用“三角布兜”防被服污染J现代护理，2006，12(2)：15112丁淑贞，白雅君临床神经外科护理细节M北京：人民卫生出版社，200813田良芬.颅底骨折合并脑脊液漏的临床护理体会J.现代护理，2007，15（10）：10114张丽，谢莉，覃仕英经蝶入路显微手术切除垂体瘤术后窒息的原因分析及护理对策J.护理学杂志，2006，21（18）：29-3015岳荔屹，潘震脑膜瘤患者手术前后的观察及护理J甘肃科技，2006，22（12）：20516杨雄涛，江静敏，李晓霞，等头面部颅外脑膜瘤患者围手术期的护理J护理实践与研究，2008，5（9）：47-4817陈国夫，江建军.侧脑室及腰大池置管引流治疗重型脑室出血疗效观察J中国实用神经疾病杂志，2008，11（3）：121-12218何玉球高血压脑出血围手术期的护理J现代中西医结合杂志，2008，17(1)：120-12119汤焕梅 宫树芝 张红DSA 在Moyamoya 病中的应用及护理J医学影像学杂志，2008，18（9）：1068-106929期期待待下下次次再再见见！30