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1、感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的 诊断治疗诊断治疗 特征特征 感染性心内膜炎为心脏表面的感染性心内膜炎为心脏表面的微生物感染，伴赘生物形成。微生物感染，伴赘生物形成。赘生物特点：赘生物特点：大小不等、形状不一的血小板大小不等、形状不一的血小板和纤维素团，内含大量微生物和少量炎性细胞。和纤维素团，内含大量微生物和少量炎性细胞。受累部位：受累部位：最常累及瓣膜，也可发生在间隔最常累及瓣膜，也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜缺损部位、腱索或心壁内膜。病程分类病程分类n 急性心内膜炎急性心内膜炎n 亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎特 征急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎急性感染性心
2、内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎中毒症状明显中毒症状明显中毒症状明显中毒症状明显中毒症状轻中毒症状轻中毒症状轻中毒症状轻病程进展迅速，数天至数周病程进展迅速，数天至数周病程进展迅速，数天至数周病程进展迅速，数天至数周 病程数周至数月病程数周至数月病程数周至数月病程数周至数月引起瓣膜损害引起瓣膜损害引起瓣膜损害引起瓣膜损害引起瓣膜损害引起瓣膜损害引起瓣膜损害引起瓣膜损害感染迁移多见感染迁移多见感染迁移多见感染迁移多见感染迁移少见感染迁移少见感染迁移少见感染迁移少见病原菌主要为金黄色葡萄球菌病原菌主要为金黄色葡萄球菌病原菌主要为金黄色葡萄球菌病
3、原菌主要为金黄色葡萄球菌病原体以草绿色链球菌多见病原体以草绿色链球菌多见病原体以草绿色链球菌多见病原体以草绿色链球菌多见 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎分分 类类【病因病因】病原微生物主要为链球菌病原微生物主要为链球菌(65%)(65%)和葡萄球菌（和葡萄球菌（25%25%）。）。.主要致病菌主要致病菌主要致病菌主要致病菌 次要次要次要次要致病菌致病菌致病菌致病菌 .急性急性急性急性 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肺炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、淋球菌、A A
4、A A族链球菌、流感杆族链球菌、流感杆族链球菌、流感杆族链球菌、流感杆菌菌菌菌 亚急性亚急性亚急性亚急性 草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌 D D D D族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌(牛链球菌和肠球菌牛链球菌和肠球菌牛链球菌和肠球菌牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄、表皮葡萄、表皮葡萄、表皮葡萄球菌球菌球菌球菌真菌、立克次体、衣原体真菌、立克次体、衣原体真菌、立克次体、衣原体真菌、立克次体、衣原体为自体瓣膜心内膜炎的为自体瓣膜心内膜炎的为自体瓣膜心内膜炎的为自体瓣膜心内膜炎的少见少见少见少见致病微生物致病微生物致病微生物致病微生物第一节第一节 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎【发
5、病机制发病机制】一一、亚急性（占、亚急性（占2/32/3）发病因素）发病因素 （一）血流动力学因素（一）血流动力学因素（一）血流动力学因素（一）血流动力学因素 亚急性者亚急性者亚急性者亚急性者主要发生于主要发生于主要发生于主要发生于器质性心器质性心器质性心器质性心脏病脏病脏病脏病，首先为，首先为，首先为，首先为心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次是，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次是，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次是，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次是先天性心血管疾病先天性心血管疾病先天性心血管疾病先天性心血管疾病 （二）非细菌性血栓性心内膜病变（二）非细菌性血栓性心内
6、膜病变（二）非细菌性血栓性心内膜病变（二）非细菌性血栓性心内膜病变 （三）短暂性菌血症（三）短暂性菌血症（三）短暂性菌血症（三）短暂性菌血症 （四）细菌感染无菌性赘生物（四）细菌感染无菌性赘生物（四）细菌感染无菌性赘生物（四）细菌感染无菌性赘生物 菌血症发生频度、循环菌血症发生频度、循环菌血症发生频度、循环菌血症发生频度、循环中细菌数量；细菌粘附能力中细菌数量；细菌粘附能力中细菌数量；细菌粘附能力中细菌数量；细菌粘附能力二、急性二、急性 机制不明机制不明机制不明机制不明，主要累及正常心瓣膜，主要累及正常心瓣膜，主要累及正常心瓣膜，主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累。主动脉瓣常受累。主动脉瓣常受
7、累。主动脉瓣常受累。【病理病理】一、心内膜感染和局部扩散心内膜感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散三、血源性播散四、免疫系统激活四、免疫系统激活一、发热一、发热 常见症状常见症状 亚急性：亚急性：起病隐匿，可有非特异性症起病隐匿，可有非特异性症状、弛张性低热，常见头痛、肌肉关节痛、状、弛张性低热，常见头痛、肌肉关节痛、背痛。背痛。急性急性者呈暴发性败血症过程，寒战高者呈暴发性败血症过程，寒战高热。突发心衰者常见。热。突发心衰者常见。【临床表现临床表现】二、心脏杂音二、心脏杂音 80%80%85%85%的患者可闻及。的患者可闻及。杂音强度和性质发生变化，或
8、新杂音杂音强度和性质发生变化，或新杂音出现出现【周围体征周围体征】多为非特异性多为非特异性n n瘀点瘀点n n指或趾甲下线状出血指或趾甲下线状出血n n奥斯勒（奥斯勒（OslerOsler）结节）结节n nRohRoh斑斑n n詹韦（詹韦（JanewayJaneway）损害）损害 【动脉栓塞动脉栓塞】n n脑栓塞脑栓塞n n肺栓塞肺栓塞【感染的非特异症状感染的非特异症状】n n脾大脾大 急性者少见急性者少见n n贫血贫血多见于亚急性者多见于亚急性者n n杵状指（趾）杵状指（趾）【并发症并发症】一、一、心脏心脏 (一一)心衰心衰心衰心衰 主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者主要由瓣膜关闭不全所
9、致，主动脉瓣受损者常发生常发生(75(75)(二二)心肌脓肿心肌脓肿心肌脓肿心肌脓肿 常见于急性患者，可发生于心脏任何部常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见 (三三)急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 大多由冠状动脉栓塞引起，以主动大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见脉瓣感染时多见 (四四)化脓性心包炎化脓性心包炎化脓性心包炎化脓性心包炎 不多见，主要发生于急性患者不多见，主要发生于急性患者 (五五)心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎二、细菌性动脉瘤二、细菌性动脉瘤n n多见于亚急性者多见于亚急性者多见于亚急性者多见
10、于亚急性者n n受累动脉：依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢受累动脉：依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢受累动脉：依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢受累动脉：依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢n n一般见于病程晚期，多无症状一般见于病程晚期，多无症状一般见于病程晚期，多无症状一般见于病程晚期，多无症状(自体瓣膜心内膜炎【并发症】)三、迁移性脓肿三、迁移性脓肿 多见于急性患者，亚急性者少见，多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。(自体瓣膜心内膜炎【并发症】)四、神经系统四、神经系统 （一）脑栓塞一）脑栓塞一）脑栓塞一）脑栓塞（占其中（占其中（占其中
11、（占其中1 1 1 12 2 2 2，大脑中动脉及其分支常受累），大脑中动脉及其分支常受累），大脑中动脉及其分支常受累），大脑中动脉及其分支常受累）（二）脑细菌性动脉瘤（二）脑细菌性动脉瘤（二）脑细菌性动脉瘤（二）脑细菌性动脉瘤（除非破裂出血，多无症状）（除非破裂出血，多无症状）（除非破裂出血，多无症状）（除非破裂出血，多无症状）（三）脑出血（三）脑出血（三）脑出血（三）脑出血（由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致）（由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致）（由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致）（由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致）（四）中毒性脑病（四）中毒性脑病（四）中毒性脑病（四）中毒性脑病（可有脑膜刺激征）（
12、可有脑膜刺激征）（可有脑膜刺激征）（可有脑膜刺激征）（五）脑脓肿（五）脑脓肿（五）脑脓肿（五）脑脓肿 （六）化脓性脑膜炎（六）化脓性脑膜炎（六）化脓性脑膜炎（六）化脓性脑膜炎（不常见）（不常见）（不常见）（不常见）后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。性心内膜炎。性心内膜炎。性心内膜炎。(自体瓣膜心内膜炎【并发症】)五、肾脏五、肾脏 大多数患者有肾损害大多数患者有肾损害 （一）肾动脉栓塞和肾梗死（一）肾动脉栓塞和肾梗死（多见于急性
13、患者）（多见于急性患者）（二）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（二）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者后者可致肾衰竭可致肾衰竭)，常见于亚急性患者；，常见于亚急性患者；（三）肾脓肿（三）肾脓肿（不多见）（不多见）(自体瓣膜心内膜炎【并发症】)【实验室检查实验室检查】一、常规检查一、常规检查 (一一一一)尿液尿液尿液尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾尿提示肾梗死。红细胞管
14、型和大量蛋白尿提示弥漫性肾尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。小球性肾炎。小球性肾炎。小球性肾炎。(二二)血液血液 亚急性者：亚急性者：亚急性者：亚急性者：正常色素型正常细胞性贫血常见，白细正常色素型正常细胞性贫血常见，白细正常色素型正常细胞性贫血常见，白细正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。揉耳垂后穿胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。揉耳垂后穿胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。揉耳垂后穿胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。揉耳垂后穿刺的第一滴血涂片时可见大单核细胞刺的第一滴血涂片时可见大单核细胞刺的第一滴血涂片时可
15、见大单核细胞刺的第一滴血涂片时可见大单核细胞(“耳垂组织细胞耳垂组织细胞耳垂组织细胞耳垂组织细胞”，为单核，为单核，为单核，为单核吞噬细胞系统过度受刺激的表现吞噬细胞系统过度受刺激的表现吞噬细胞系统过度受刺激的表现吞噬细胞系统过度受刺激的表现)。急性者：急性者：急性者：急性者：常有白细胞计数增高和明显核左移。红细常有白细胞计数增高和明显核左移。红细常有白细胞计数增高和明显核左移。红细常有白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。胞沉降率几乎均升高。胞沉降率几乎均升高。胞沉降率几乎均升高。(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)二、免疫学检查二、免疫学检查 n n25252525的患者有高丙
16、种球蛋白血症。的患者有高丙种球蛋白血症。的患者有高丙种球蛋白血症。的患者有高丙种球蛋白血症。n n80808080的患者出现循环中免疫复合物。的患者出现循环中免疫复合物。的患者出现循环中免疫复合物。的患者出现循环中免疫复合物。n n病程病程病程病程6 6 6 6周以上的亚急性患者中周以上的亚急性患者中周以上的亚急性患者中周以上的亚急性患者中50505050类风湿因子试验阳性。类风湿因子试验阳性。类风湿因子试验阳性。类风湿因子试验阳性。n n血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。n n上述异常在感染
17、治愈后消失。上述异常在感染治愈后消失。上述异常在感染治愈后消失。上述异常在感染治愈后消失。(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)三、血培养三、血培养n n是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。n n在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率高达在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率高达在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率高达在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率高达95959595以上，其中以上，其中以上，其中以上，其中90909090以上患者的阳性结果获
18、自入院后以上患者的阳性结果获自入院后以上患者的阳性结果获自入院后以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。第一日采取的标本。第一日采取的标本。第一日采取的标本。n n对于未经治疗的亚急性患者应在第对于未经治疗的亚急性患者应在第对于未经治疗的亚急性患者应在第对于未经治疗的亚急性患者应在第1 1 1 1日间隔日间隔日间隔日间隔1 1 1 1小时采小时采小时采小时采血血血血1 1 1 1次，共次，共次，共次，共3 3 3 3次，如次日未见细菌生长，重复采血次，如次日未见细菌生长，重复采血次，如次日未见细菌生长，重复采血次，如次日未见细菌生长，重复采血3 3 3 3次后，次后，次后，次后，开始抗生
19、素治疗。开始抗生素治疗。开始抗生素治疗。开始抗生素治疗。(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)n n已用过抗生素者，停约已用过抗生素者，停约已用过抗生素者，停约已用过抗生素者，停约2 2 2 27 7 7 7天后采血。天后采血。天后采血。天后采血。n n急性患者应在入院急性患者应在入院急性患者应在入院急性患者应在入院3 3 3 3小时内，每隔小时内，每隔小时内，每隔小时内，每隔1 1 1 1小时小时小时小时1 1 1 1次，共取次，共取次，共取次，共取3 3 3 3个个个个血标本后开始治疗。血标本后开始治疗。血标本后开始治疗。血标本后开始治疗。n n本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每本
20、病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血次取静脉血次取静脉血次取静脉血1010101020ml20ml20ml20ml作需氧和厌氧菌培养，至少作需氧和厌氧菌培养，至少作需氧和厌氧菌培养，至少作需氧和厌氧菌培养，至少3 3 3 3周。周。周。周。(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)四、四、x x线线n n 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎
21、。n n左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。n n主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。n n细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断n nCTCTCTCT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查
22、】)THANK YOUSUCCESS2023/1/425可编辑五、心电图五、心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)六、超声心动图n n赘生物、瓣周并发症赘生物、瓣周并发症赘生物、瓣周并发症赘生物、瓣周并发症n n赘生物大于等于赘生物大于等于赘生物大于等于赘生物大于等于10mm10mm10mm10mm时，易发
23、生动脉栓塞，感染治愈时，易发生动脉栓塞，感染治愈时，易发生动脉栓塞，感染治愈时，易发生动脉栓塞，感染治愈后，赘生物可持续存在。后，赘生物可持续存在。后，赘生物可持续存在。后，赘生物可持续存在。n n赘生物增大或新赘生物出现，提示复发或再感染赘生物增大或新赘生物出现，提示复发或再感染赘生物增大或新赘生物出现，提示复发或再感染赘生物增大或新赘生物出现，提示复发或再感染(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)【诊断诊断】n n临床表现，血培养阳性，可诊断本病。临床表现，血培养阳性，可诊断本病。临床表现，血培养阳性，可诊断本病。临床表现，血培养阳性，可诊断本病。n n亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病
24、变或其亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如发现周围体征，提示本病存他心脏病的基础之上，如发现周围体征，提示本病存他心脏病的基础之上，如发现周围体征，提示本病存他心脏病的基础之上，如发现周围体征，提示本病存在。在。在。在。n n超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。【鉴别诊断鉴别诊断】多样化，又缺乏特异性多样化，又缺乏特异性n n亚急性者亚急性者
25、应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。n n急性者急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。氏阴性杆菌败血症鉴别。【诊断标准诊断标准】根据临床表现、实验室及超声心动图检查根据临床表现、实验室及超声心动图检查根据临床表现、实验室及超声心动图检查根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜炎的制定了感染性心内膜炎的制定了感染性心内膜炎的制定了感染性心内膜炎的DukeDukeDukeDuke诊断标准诊断标准诊
26、断标准诊断标准，两项主要两项主要两项主要两项主要诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 一项主要一项主要一项主要一项主要诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准和和和和三项次要三项次要三项次要三项次要诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 五项次要五项次要五项次要五项次要诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准一、主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一两次血培养阳性，而且病原菌完全一两次血培养阳性，而且病原菌完全一两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌致，为典型的感染性心内膜炎致病菌致，为典型的感染性心内膜炎致病菌致，为典型的感染性心内膜炎致病菌超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭超声心
27、动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全不全不全不全n n基础心脏病或静脉滥用药物史基础心脏病或静脉滥用药物史基础心脏病或静脉滥用药物史基础心脏病或静脉滥用药物史n n发热，体温发热，体温发热，体温发热，体温38C38C38C38Cn n血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及点以及点以及点以及JanewayJanewayJanewayJaneway损害损害损害损害n n免疫反应：
28、肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、OslerOslerOslerOsler结节、结节、结节、结节、RothRothRothRoth斑及类风湿斑及类风湿斑及类风湿斑及类风湿因子阳性因子阳性因子阳性因子阳性n n血培养阳性，但不符合主要诊断标准血培养阳性，但不符合主要诊断标准血培养阳性，但不符合主要诊断标准血培养阳性，但不符合主要诊断标准n n超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准诊断标准诊断标准诊断标
29、准二、次要标准二、次要标准【治疗治疗】一、抗微生物药物治疗一、抗微生物药物治疗一、抗微生物药物治疗一、抗微生物药物治疗 n n早期应用：早期应用：早期应用：早期应用：在连续送在连续送在连续送在连续送3 3 3 35 5 5 5次血培养后即可开始治疗次血培养后即可开始治疗次血培养后即可开始治疗次血培养后即可开始治疗n n充分用药：充分用药：充分用药：充分用药：选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌旨在完全消灭藏于
30、赘生物内的致病菌旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌n n静脉用药为主静脉用药为主静脉用药为主静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度，保持高而稳定的血药浓度，保持高而稳定的血药浓度，保持高而稳定的血药浓度n n病原微生物不明病原微生物不明病原微生物不明病原微生物不明时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数
31、链球菌用针对大多数链球菌用针对大多数链球菌用针对大多数链球菌(包括肠球菌包括肠球菌包括肠球菌包括肠球菌)的抗生素的抗生素的抗生素的抗生素n n已已已已分离出病原微生物时分离出病原微生物时分离出病原微生物时分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏，应根据致病微生物对药物的敏，应根据致病微生物对药物的敏，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物感程度选择抗微生物药物感程度选择抗微生物药物感程度选择抗微生物药物(一一)经验治疗经验治疗 在病原菌尚未培养出时，在病原菌尚未培养出时，n急性者：急性者：萘呋西林萘呋西林2g2g，每，每4 4小时小时1 1次，静脉注射或滴注，次，静脉注射或滴注
32、，加氨苄西林加氨苄西林2g2g，每，每4 4小时小时1 1次，静脉注射，或加庆次，静脉注射，或加庆大霉素，每日大霉素，每日160 160 240mg240mg，静脉注射，静脉注射n亚急性者：亚急性者：按常见的致病菌链球菌的用药方案按常见的致病菌链球菌的用药方案：青霉素：青霉素为主为主320320万万400400万万U U静滴，每静滴，每4 46 6小时小时1 1次或加庆大霉素，次或加庆大霉素，庆大霉素每日庆大霉素每日160160一一240mg240mg静注静注（二）已知致病微生物时的治疗（二）已知致病微生物时的治疗1.1.1.1.对青霉素敏感的细菌对青霉素敏感的细菌对青霉素敏感的细菌对青霉素敏
33、感的细菌 草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌，牛链球菌牛链球菌牛链球菌牛链球菌、肺肺肺肺炎球菌炎球菌炎球菌炎球菌等多属此类。等多属此类。等多属此类。等多属此类。首选青霉素首选青霉素首选青霉素首选青霉素1 2001 2001 2001 200万万万万1 8001 8001 8001 800万万万万U U U Ud d d d，分次静脉点滴，分次静脉点滴，分次静脉点滴，分次静脉点滴，每每每每4 4 4 4小时小时小时小时1 1 1 1次；次；次；次；青霉素联合庆大霉素青霉素联合庆大霉素青霉素联合庆大霉素青霉素联合庆大霉素lmglmglmglmgkgkgkgkg静注或肌注，每静注或肌注
34、，每静注或肌注，每静注或肌注，每8 8 8 8小时小时小时小时1 1 1 1次；次；次；次；青霉素过敏时青霉素过敏时青霉素过敏时青霉素过敏时可选择可选择可选择可选择头孢三嗪头孢三嗪头孢三嗪头孢三嗪2mg2mg2mg2mgd d d d静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射，或或或或万古霉索万古霉索万古霉索万古霉索30mg30mg30mg30mg(kg(kg(kg(kgd)d)d)d)，分，分，分，分2 2 2 2次静滴次静滴次静滴次静滴(24(24(24(24小时最大量不小时最大量不小时最大量不小时最大量不超过超过超过超过2g2g2g2g）;所有病例均至少用药所有病例均至少用药所有病例均至少用
35、药所有病例均至少用药4 4 4 4周。周。周。周。2.2.2.2.对青霉素耐药的链球菌对青霉素耐药的链球菌对青霉素耐药的链球菌对青霉素耐药的链球菌(MIC(MIC(MIC(MIC0.1g0.1g0.1g0.1gmlmlmlml，c 5c 5c 5c 5g g g gm1)m1)m1)m1)青霉素加庆大霉素：青霉素加庆大霉素：青霉素加庆大霉素：青霉素加庆大霉素：青霉素青霉素青霉素青霉素1 8001 8001 8001 800万万万万U U U Ud d d d，分次静，分次静，分次静，分次静滴，每滴，每滴，每滴，每4 4 4 4小时小时小时小时1 1 1 1次，用药次，用药次，用药次，用药4 4
36、 4 4周，庆大霉素剂量同前，用药周，庆大霉素剂量同前，用药周，庆大霉素剂量同前，用药周，庆大霉素剂量同前，用药2 2 2 2周；周；周；周；万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素剂量同前，疗程剂量同前，疗程剂量同前，疗程剂量同前，疗程4 4 4 4周周周周l(已知致病微生物时的治疗）已知致病微生物时的治疗）3 3 3 3肠球菌心内膜炎肠球菌心内膜炎肠球菌心内膜炎肠球菌心内膜炎 青霉素加庆大霉素青霉素加庆大霉素青霉素加庆大霉素青霉素加庆大霉素，青霉素，青霉素，青霉素，青霉素l 800l 800l 800l 800万万万万3000300030003000万万万万U U U Ud d d d，分次静滴，
37、每，分次静滴，每，分次静滴，每，分次静滴，每4 4 4 4小时小时小时小时1 1 1 1次。庆大霉素用量同前，疗程次。庆大霉素用量同前，疗程次。庆大霉素用量同前，疗程次。庆大霉素用量同前，疗程4 4 4 46 6 6 6周周周周 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林12g12g12g12gd d d d，分次静注，每，分次静注，每，分次静注，每，分次静注，每4 4 4 4小时小时小时小时1 1 1 1次，次，次，次，庆大霉庆大霉庆大霉庆大霉素剂量素剂量素剂量素剂量同前，用药同前，用药同前，用药同前，用药4 4 4 46 6 6 6周，治疗过程中酌减或撤除庆周，治疗过程中酌减或撤除庆周，治疗过程中酌
38、减或撤除庆周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用大霉素，预防其毒副作用大霉素，预防其毒副作用大霉素，预防其毒副作用 上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉万古霉万古霉万古霉素素素素30mg30mg30mg30mg(kg(kg(kg(kgd)d)d)d)，分，分，分，分2 2 2 2次静脉滴注，疗程次静脉滴注，疗程次静脉滴注，疗程次静脉滴注，疗程4 4 4 46 6 6 6周周周周l(已知致病微生物时的治疗）已知致病微生物时的治疗）4 4 4 4金黄色葡萄球菌和表皮葡
39、萄球菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏甲氧西林敏甲氧西林敏甲氧西林敏感感感感)萘夫西林或苯唑西林萘夫西林或苯唑西林萘夫西林或苯唑西林萘夫西林或苯唑西林均为均为均为均为2g2g2g2g，每，每，每，每4 4 4 4小时小时小时小时1 1 1 1次，静脉注次，静脉注次，静脉注次，静脉注射或点滴，用药射或点滴，用药射或点滴，用药射或点滴，用药4 4 4 46 6 6 6周；治疗初始周；治疗初始周；治疗初始周；治疗初始3 3 3 35 5 5 5天加用庆大霉天加用庆大霉天加用庆大霉天加用庆大霉素，剂量同前。素，剂量同前。素，剂量同前。素，
40、剂量同前。青霉素过敏或无效者用青霉素过敏或无效者用青霉素过敏或无效者用青霉素过敏或无效者用头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉2g2g2g2g静注，每静注，每静注，每静注，每8 8 8 8小时小时小时小时1 1 1 1次，用药次，用药次，用药次，用药4 4 4 46 6 6 6周；治疗初始周；治疗初始周；治疗初始周；治疗初始3 3 3 35 5 5 5天加用庆大霉素。天加用庆大霉素。天加用庆大霉素。天加用庆大霉素。如青霉素和头孢菌素无效，可用如青霉素和头孢菌素无效，可用如青霉素和头孢菌素无效，可用如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉索万古霉索万古霉索万古霉索4 4 4 46 6 6 6周。周。周。周
41、。l(已知致病微生物时的治疗）已知致病微生物时的治疗）5 5 5 5其他细菌其他细菌其他细菌其他细菌 用青霉索、头孢菌素或万古霉索，加或不加氨基糖昔类，用青霉索、头孢菌素或万古霉索，加或不加氨基糖昔类，用青霉索、头孢菌素或万古霉索，加或不加氨基糖昔类，用青霉索、头孢菌素或万古霉索，加或不加氨基糖昔类，疗程疗程疗程疗程4 4 4 46 6 6 6周。周。周。周。革兰阴性杆菌感染用氨苄西林革兰阴性杆菌感染用氨苄西林革兰阴性杆菌感染用氨苄西林革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g2g2g2g，每，每，每，每4 4 4 4小时小时小时小时1 1 1 1次，或哌拉次，或哌拉次，或哌拉次，或哌拉西林西林西林西林2
42、g2g2g2g，每，每，每，每4 4 4 4小时小时小时小时1 1 1 1次。或头孢噻肟次。或头孢噻肟次。或头孢噻肟次。或头孢噻肟2g2g2g2g，每，每，每，每4 4 4 46 6 6 6小时小时小时小时1 1 1 1次，次，次，次，或头孢他定或头孢他定或头孢他定或头孢他定2g2g2g2g，每，每，每，每8 8 8 8小时小时小时小时1 1 1 1次，静脉注射或滴注，加庆大次，静脉注射或滴注，加庆大次，静脉注射或滴注，加庆大次，静脉注射或滴注，加庆大霉素霉素霉素霉素160160160160240mg240mg240mg240mgd d d d静脉滴注；环丙沙星静脉滴注；环丙沙星静脉滴注；环丙
43、沙星静脉滴注；环丙沙星200mg200mg200mg200mg，每，每，每，每12121212小时小时小时小时1 1 1 1次，静脉点滴也可有效。次，静脉点滴也可有效。次，静脉点滴也可有效。次，静脉点滴也可有效。l(已知致病微生物时的治疗）已知致病微生物时的治疗）6 6 6 6真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染用静脉滴注两性霉素用静脉滴注两性霉素用静脉滴注两性霉素用静脉滴注两性霉素B B B B，首日，首日，首日，首日lmglmglmglmg，之后每日递增，之后每日递增，之后每日递增，之后每日递增3 3 3 35mg5mg5mg5mg，直至，直至，直至，直至2525252530mg30mg30m
44、g30mgd d d d，总量，总量，总量，总量3 3 3 35g,5g,5g,5g,应注意两性霉素的应注意两性霉素的应注意两性霉素的应注意两性霉素的毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶100100100100150mg150mg150mg150mg(kg(kg(kg(kgd)d)d)d)，每，每，每，每6 6 6 6小时小时小时小时1 1 1 1次，用药数月。次，用药数月。次，用药数月。次，用药数月。l(已知致病微生物时的治疗）已知致病微生物时的治疗）在我国庆大霉素发生
45、在我国庆大霉素发生在我国庆大霉素发生在我国庆大霉素发生耐药率耐药率耐药率耐药率高，而且高，而且高，而且高，而且庆大霉素肾庆大霉素肾庆大霉素肾庆大霉素肾毒性大毒性大毒性大毒性大，故多选用阿米片星，故多选用阿米片星，故多选用阿米片星，故多选用阿米片星(丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素)替代庆大霉素，替代庆大霉素，替代庆大霉素，替代庆大霉素，剂量为剂量为剂量为剂量为o o o o4 4 4 4o o o o6g6g6g6gd d d d，分次静脉注射或肌注。丁胺卡那，分次静脉注射或肌注。丁胺卡那，分次静脉注射或肌注。丁胺卡那，分次静脉注射或肌注。丁胺卡那霉素的肾毒性较小。霉素的肾毒性
46、较小。霉素的肾毒性较小。霉素的肾毒性较小。l(已知致病微生物时的治疗）已知致病微生物时的治疗）二二 外科治疗外科治疗n n其死亡率部分与患者年龄的增长及基础心脏病有关，其死亡率部分与患者年龄的增长及基础心脏病有关，其死亡率部分与患者年龄的增长及基础心脏病有关，其死亡率部分与患者年龄的增长及基础心脏病有关，IEIEIEIE的的的的心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。n n有些威胁生命的心内并发症对抗生素无反应，而手术治疗有些威胁生命的心内并发症对抗生素无反应，而手术治疗有些
47、威胁生命的心内并发症对抗生素无反应，而手术治疗有些威胁生命的心内并发症对抗生素无反应，而手术治疗可改善患者预后。可改善患者预后。可改善患者预后。可改善患者预后。n n有些严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考虑手术治疗。有些严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考虑手术治疗。有些严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考虑手术治疗。有些严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考虑手术治疗。人工瓣膜置换术的适应证为：人工瓣膜置换术的适应证为：严重瓣膜反流致心力衰竭。严重瓣膜反流致心力衰竭。严重瓣膜反流致心力衰竭。严重瓣膜反流致心力衰竭。真菌性心内膜炎。真菌性心内膜炎。真菌性心内膜炎。真菌性心内膜炎。虽充分使用抗微
48、生物药物，血培养持续阳性或反虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发。复复发。复复发。复复发。虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物塞，超声检查证实的赘生物塞，超声检查证实的赘生物塞，超声检查证实的赘生物10mm10mm10mm10mm。主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌
49、或瓣环脓肿主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿需手术引流需手术引流需手术引流需手术引流【预后预后】n n未治疗未治疗未治疗未治疗的的的的急性患者急性患者急性患者急性患者几乎均在几乎均在几乎均在几乎均在4 4 4 4周内周内周内周内死亡。死亡。死亡。死亡。亚急性者亚急性者亚急性者亚急性者的自然的自然的自然的自然史一般史一般史一般史一般6 6 6 6个月个月个月个月。n n预后不良因素预后不良因素预后不良因素预后不良因素中以中以中以中以心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭最为严重，最为严重，最为严重，最为严重，n n死亡原因死亡原因死亡原因死亡原因为为为为心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭、肾功能
50、衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭、栓塞栓塞栓塞栓塞、细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤破裂破裂破裂破裂和和和和严重感染严重感染严重感染严重感染。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。n n近期和远期病死率仍较高。近期和远期病死率仍较高。近期和远期病死率仍较高。近期和远期病死率仍较高。【预防预防】有易患因素有易患因素有易患因素有