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1、护理查房护理查房2018-09-29目录目录病例病例简介简介护理诊护理诊断及措断及措施施相关相关知识知识讨论讨论病例简介n22床，赵广礼，男，74岁 ，因“发现血糖升高三年余，头昏两月余” 于09月21日步入病房。n入院时测生命体征：T 36.7 P 80次/分 HR107次/分 R 18次/分 BP 115/72Hg，测空腹血糖7.3mmol/L。查体：双下肢中度可凹性水肿，双侧足背动脉搏动正常，大小便正常，睡眠欠佳。病例介绍入院诊断入院诊断： 1、2型糖尿病 2、高血压 3、脑梗死 4、心律失常既往史既往史：有高血压、脑梗死病史，平素口服氨氯地平降压治疗，有心律不齐病史，自述有腰椎骨刺病史
2、，时有阵发性腰背疼痛，偶口服芬必得，云南白药气雾剂外用止疼治疗。病例介绍n入院后医嘱予以级护理，糖尿病低盐低脂饮食，监测血糖、血压，硫辛酸抗氧化，丹参川芎嗪改善循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，托拉塞米利尿消肿，口服二甲双胍格列本脲降糖，氨氯地平降压，丁苯酞改善脑循环等治疗。病例介绍n09-21查心电图：房颤伴快速心室率，部分ST-T改变n09-22查血生化中电解质示血钾2.23mmol/L，医嘱予以静脉泵钾治疗。n09-22查甲状腺功能示游离三碘甲状原氨酸4.17pmol/L，游离甲状腺素1.18ng/dl，血常规中中性粒细胞百分比：75%，红细胞：3.2*1012/L，血红蛋白：99g
3、/L,BNP：796pg/ml，HbA1c：7.2%，ACR：3.6mg/mmol，尿MA：7.3mg/L病例介绍n09-22泵钾后复查电解质示血钾2.6mmol/L,医嘱继续予以静脉泵钾治疗n09-23晨查电解质示血钾2.95mmol/L,医嘱予以枸橼酸钾颗粒口服补钾及继续静脉泵钾治疗。泵钾结束后查电解质示血钾3.1mmol/L,n09-24查电解质示血钾3.18mmol/L，医嘱予以静脉泵钾治疗，泵钾结束后查电解质示血钾3.7mmol/L病例介绍n09-25患者血糖控制欠佳，医嘱停二甲双胍格列本脲改服格列喹酮降糖n09-25查颈部及双下肢血管B超提示双侧颈动脉硬化斑块形成、双下肢硬化斑块形
4、成，医嘱加用阿司匹林抗血小板聚集和瑞舒伐他汀稳定斑块n09-25查MRI提示双侧放射区少许腔隙性缺血灶n09-26查腹部B超提示胆囊炎、胆囊结石，心脏B超提示左、右心房增大，二尖瓣中度、主动脉瓣中度、三尖瓣轻-中度反流，轻度肺动脉高压护理诊断1.活动无耐力：与血钾低致肌力下降、心律失常致心悸或心排出量减少有关2.营养失调 高于机体需要量：与胰岛素作用或者分泌缺陷有关3心输出量减少：与心律不齐有关4.有感染的危险 ：与血糖升高、脂代谢紊乱等因素有关5.有受伤的危险：与四肢肌力减退、心律失常引起头晕或发生直立性低血压有关6.焦躁 ：与担心疾病有关7.知识缺乏：与缺乏低钾血症的有关知识有关护理措施n
5、1.活动无耐力：与血钾低致肌力下降、心律失常致心悸或心排出量减少有关措施措施： 休息与活动：活动时以不感到疲劳为度，增加休息时间，维持充足睡眠。嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适是采取高枕卧位、半卧位或其他舒适卧位，尽量避免左侧卧位。护理措施n环境：保持环境安静，通风良好，室温恒定、凉爽。n生活护理：加强皮肤护理，及时更换衣物、床单。n予以氧气吸入:伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予2-4L/min氧气吸入护理措施n2.营养失调 高于机体需要量：与胰岛素作用或者分泌缺陷有关n措施措施：根据患者的病情、理想体重、工作性质、生活习惯计算每天所需总热量，制定合理的饮食计划，指导患者饮食n
6、鼓励患者适度运动，运动量以不感到疲劳为度，以有氧运动为主，如散步n指导患者正确服用药物，注意观察有无不良反应n定时监测血糖，防止低血糖的发生护理措施n3心输出量减少：与心律不齐有关n措施措施： 必要时予以氧气吸入，限制活动，减少耗氧量n 适当限制液体入量n 遵医嘱给药，纠正电解质紊乱护理措施n4.有感染的危险 ：与血糖升高、脂代谢紊乱等因素有关n措施措施： 观察病人生命体征及有无感染的临床表现，如发热、脓性排泄物等n给予病人足够的营养支持，根据患者病情指导患者适当活动，增强免疫力n 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染n保持皮肤的清洁，勤洗澡、勤换衣，衣着宽松、舒适。皮肤瘙痒的患者嘱其不要搔
7、抓皮肤护理措施n5.有受伤的危险：与四肢肌力减退、心律失常引起头晕或发生直立性低血压有关n措施措施： 有头晕、眼花或视力模糊等现象出现时应嘱病人卧床休息n 保持病室安静，避免大声喧哗，动作轻柔，尽量减少不良刺激n 病人外出或上厕所时有人陪同，生活用品放置在病人易拿取的地方，防止跌倒n 避免体位的迅速改变，加强床栏防护n告知病人直立性低血压的表现及预防方法护理措施n6.焦躁 ：与担心疾病有关n措施措施： 向患者讲解疾病的发展与转归，指导安慰患者勿紧张、勿焦虑，主动关心安慰患者，向病人讲解低钾的相关知识及补钾过程中的注意事项，嘱家属陪护。护理措施n7.知识缺乏：与缺乏低钾血症的有关知识有关n措施措
8、施： 关心体贴患者，耐心与患者交谈，做好饮食宣教，指导病人选择含高钾食物，如香蕉、菠菜、海带榨菜等。n采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教n创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关知识相关知识相关知识概念n血清钾浓度低于3.5mmol/L(3.5mEq/L，正常人血清钾浓度的范围为3.55.5mmol/L)称为低钾血症。 轻度低钾血症（3.03.5mmol/L） 重度低钾血症 2.5mmol/L中度低钾血症（2.53.0mmol/L）钾的代谢钾的排泄肾脏90%肠道10%汗液钾的来源所有动、植物细胞富含钾90%由小肠吸收病因1、钾摄入减少n
9、一般饮食含钾都比较丰富。故只要能进食，机体就不致缺钾。消化道梗阻、 昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症。然而，如果摄入不足是惟一原因，则在一定时间内缺钾程度可以因为肾的保钾功能而不十分严重。病因2、钾排出过多n经胃肠道失钾：常见于严重腹泻、呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多，呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾。病因n经肾失钾：这是成人失钾最重要的原因 引起肾排钾增多的常见因素有：n利
10、尿药的长期连续使用或用量过多n某些肾脏疾病n肾上腺皮质激素过多n远曲小管中不易重吸收的阴离子增多n镁缺失n碱中毒病因n（3）经皮肤失钾：汗液含钾只有9mmol/L。在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。病因3、细胞外钾向细胞内转移n低钾性周期性麻痹：发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。n碱中毒：细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞。n过量胰岛素：用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症。n钡中毒是一些溶于酸的钡盐如醋酸钡、碳酸钡、氯化钡、氢氧化钡、硝酸钡和硫化钡等。临床表现主要是肌肉软弱无力和瘫痪，
11、严重者常因呼吸肌麻痹而死亡症状n缺钾的严重程度与细胞内外钾浓度之差密切相关，又取决于低血钾发生的速度、持续时限及病因。长期应用利尿药所致的低钾多系逐渐形成，故临床表现不严重。短时间内发生的低钾可致猝死。血pH值及其他血电解质浓度也与症状轻重有关。严重低血钾伴酸中毒时，由于细胞内的钾移至细胞外，低血钾症状可减轻，如糖尿病酸中毒。但随着酸中毒的纠正缺钾症状可迅速加重。症状n1、神经肌肉系统：当血钾低至2.5mmol/L时，神经肌肉症状即明显。肌无力常是最早最突出的症状，全身肌肉无力甚至瘫痪，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹。中枢神经系统症状有抑郁、嗜睡、定向障碍及精神紊乱等。n2、消化系统：肠蠕动减弱。
12、轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘。严重低血钾时可出现肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻症状n3、 心血管系统：轻度低血钾者多见窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。重度低血钾可致室上性或室性心动过速及室颤等乃至猝死。心电图改变为T波低平然后倒置，U波出现或与T波融合，S-T段下降，Q-T(Q-U)延长及房室传导阻滞。症状n4、肾脏：因肾小球滤过率和肾血流量降低，肾浓缩功能下降而出现持久性低比重尿，至肾性尿崩症，这可能与远曲小管上皮细胞受损和对抗利尿激素的反应降低有关。n5、代谢性碱中毒：因血钾降低，细胞内的钾离子转移至细胞外，而细胞外液的氢离子进入细胞内，使细胞外氢离子浓度下降而致碱中毒。因细胞内
13、钾降低，肾小管分泌钾离子减少, Na-K交换减少而Na-H交换增多，尿排氢离子增加而加重碱中毒。因尿中氢离子增加，尿呈酸性。血 血化验指标：血清钾浓度下降，7.45，钠离子浓度在正常低限或135mmol/L尿 尿化验指标：尿钾浓度降低，尿pH值偏酸，尿钠排出量较多心电图 心电图检查：最早表现为ST段压低，T波压低、增宽、倒置，出现波，Q-T时间延长，补钾后上述改变可改善治疗n1、一般采用口服钾，成人预防剂量为10%氯化钾3040ml/d（每g氯化钾含钾13.4mmol）。氯化钾口服易有胃肠道反应，可用枸橼酸钾为佳（1g枸橼酸钾含钾4.5mmol）。n2、静脉输注氯化钾，在不能口服或缺钾严重的病
14、人使用。常用浓度为5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化钾1020ml，每g氯化钾必须均匀滴注3040min以上，不可静脉推注。补钾量视病情而定，作为预防，通常成人补充氯化钾34g/d，作为治疗，则为46g或更多。治疗补钾注意事项：n（1）尿量必须在30ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。n（2）伴有酸中毒、血氯过高或肝功能损害者，可考虑应用谷氨酸钾，每支6.3g含钾34mmol，可加入0.5L葡萄糖液内静滴。n（3）静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。n（4）切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。治疗n（5）K+进入细胞内的速度很慢，约15
15、h才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给。n（6）缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦。n（7）短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。饮食补钾饮食补钾粮食：以荞麦、玉米、红薯、大豆等含钾元素较高。 水果：以香蕉含钾元素最高、芒果、猕猴桃、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜等 。 蔬菜：以菠菜、苋菜、香菜、油菜、甘蓝、芹菜、大葱、青蒜、莴苣、土豆、山药、鲜豌豆、毛豆等含钾元素较高。 海藻类：海带、紫菜
16、汤、紫菜蒸鱼、紫菜肉丸、凉拌海带丝、海带炖肉等都是夏季补钾菜肴的佳品。 本病主要可引起以下的一些并发症n1、低钾血症并发有低钙，低镁，低钙时常表现为手足搐搦，它们的症状也可以相互混淆，应注意在补充钾的同时补充适当的钙、镁。n2、低钾血症可以引起各种类型的心律失常。n3、高钾血症：对于低钾血症的病人，由于治疗时过度地补钾，有可能因为治疗不当，反而引起高钾血症，故为了预防高钾血症，可将氯化钾加入5%10%的葡萄糖液中。n4、低钾血症还可以引起肾功能的病变，故治疗时应严格观察尿量。讨论n护士长 ：大家看看顾静雅准备的护理查房有没有不同意见？n护师吴晓莹：我认为该患者还存在个体液过多的护理诊断，患者来
17、院时就存在双下肢的中度可凹性水肿，虽然现在水肿程度不如入院时，但仍然存在，所以该患者应该还有体液过多的护理诊断。n护师葛玲：我认为顾静雅提出的有关知识缺乏的护理措施中，指导病人补钾食物中出现了香蕉这种高糖分食物是不合适的，患者本身就患有糖尿病，再吃香蕉的话，对血糖的控制没好处。讨论n护士赵梅杰：我认为顾静雅提出的焦躁与担心疾病有关这条护理诊断不合适，我认为该患者应该是焦虑而不是焦躁，而且也不是与担心疾病有关，应该是与经济能力承受能力，担心住院费用有关。n护士长：我补充一点，在入院评估时不光要交代到患者大小便、睡眠情况，还有专科的检查也要交代，比如双侧足背动脉情况以及Barthel、Braden、跌倒评分，即使是满分也需交代，这是体现护士对病人了解的程度，希望大家以后都要注意。如果大家没有其他问题的话，今天的查房就到这里。