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1、2011年电白县那霍卫生院抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步加强医院抗菌药物临床应用治理，促进抗菌药物合理使用，有效操纵细菌耐药，保证医疗质量和医疗平安。依照卫生厅关于印发2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动施行方案的通知(粤卫办201129号)和茂名市卫生局关于印发2011年茂名市抗菌药物临床应用专项整治活动施行方案及电白县卫生局2011年电白县卫生系统抗菌药物临床应用专项整治活动施行方案文件精神。特制定本方案。 一、指导思想 深化贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学开展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改良”的工作思路，
2、提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药平安，实现为人民群众提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳。 二、活动目的 通过开展全院抗菌药物临床应用专项整治活动，采取标本兼治的措施认真处理抗菌药物临床应用中存在的突出咨询题，不断完善抗菌药物临床应用治理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用才能和治理水平持续改良，不断优化医院抗菌药物临床应用构造，提高抗菌药物临床合理应用水平，标准抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。 三、活动范围 全院各涉药科室。 四、组织治理 依照医院制定抗菌药物临床应用专项整治活开工作方案，各科室结合实际，制定本科室专项整治活动详细施行细则，负责本科室专项
3、整治活动的组织施行，催促本科室实现抗菌药物临床合理应用各项指标。 五、重点内容 (一)明确抗菌药物临床应用治理责任制。科室负责人是抗菌药物临床应用治理第一责任人，将抗菌药物临床应用治理作为医疗质量和科室治理的重要内包容入工作安排，明确科室抗菌药物临床应用治理工作小组，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用治理工作制度和监视治理机制。 院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用操纵指标。医院将抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目的考核以及晋升、评先评优的重要指标。 (二)开展抗菌药物临床应用根本情况调查。医院对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，包括以下内
4、容： 1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额； 2、使用量排名前10位的抗菌药物品种； 3、住院患者抗菌药物使用率、使用强度； 4、I类切口手术抗菌药物预防使用率和介入治疗抗菌药物预防使用率； 5、门诊抗菌药物处方比例。 (三)严格落实抗菌药物分级治理制度。医师通过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同治理级别的抗菌药物处方权进展严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限;按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特别使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。医师通过抗菌药物临床培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方
5、权。 (四)加强抗菌药物购用治理。药剂科对抗菌药物目录进展全面梳理，清退存在平安隐患、疗效不确定、耐药严峻、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。 1、 严格操纵抗菌药物购用品规数量 ，因特别感染患者治疗需求，科室需使用本院采购目录以外抗菌药物的，能够启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事治理与药物治疗学委员会讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。向上级卫生行政部门提出申请，并说明理由。省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格、数量和品种。由同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。假如超过5次，
6、要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。 (五)定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医院定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化技术加强抗菌药物临床应用监测；分析医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进展分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超习惯证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严峻不良反响等情况，及时采取有效干涉措施。 (六)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。依照临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作
7、，由检验科定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。 (七)严格医师和药师资质治理。医院对执业医师和药师进展抗菌药物相关专业知识和标准化治理培训；通过培训并考核后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资历。 (八)落实抗菌药物处方点评制度。 1、医院组织医疗、感染、临床药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱施行专项点评。定期组织对25%具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进展点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室。 2、医院依照点评结果，对合理使用抗菌药物前5名的医师，向全院公示;对不合理使用抗菌药物
8、前5名的医师，在全院范围内进展通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依照。 3、对出现抗菌药物超凡处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特别使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超凡处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 (九)建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院整治领导小组依照监测情况对各科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进展排序，关于未到达相关目的要求并存在严峻咨询题的，召集科室第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。 (十)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院治理领导小组将按照执业医师法、药品治理法、医疗机构治理条例等法律法规
9、，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。关于存在抗菌药物临床不合理应用咨询题的医师，医院应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、申请上级卫生行政部门撤消医师执业证书等处理。构成犯罪的，依法追查刑事责任。关于存在抗菌药物临床不合理应用咨询题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；咨询题严峻的，撤销科室主任行政职务。 六、活动安排 (一)宣传发动阶段（2011年7月完成）。各科室结合本身实际制定施行方案，细化工作措施，明确责任要求，统一思想、提高认识，引导科室医务人员积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动。 (二)自查自纠阶段（2011年7下旬起）。各科室依照本方案和
10、本科室详细施行细则要求，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的咨询题，发觉咨询题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿一直。 (三)督导检查阶段（2011年7-11月）。一是开展专项检查。医院按照省卫生厅的统一部署和统一要求，组织开展本院抗菌药物临床应用专项检查。接受上级卫生行政部门结合2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”等活动组织开展的专项督导检查。二是接受省卫生厅组织的重点抽查。三是进展严肃处理。医院按照相关规定，将分别对抗菌药物临床应用中发觉的严峻咨询题予以处理。 (四)总结交流阶段（2011年11-12月）。2011年11月底前，各科室将本科室抗菌药物临床应用专项整治活动总结报医院专项整治
11、办公室。医院将组织召开工作会议，通报督导检查情况，部署2012年抗菌药物临床应用专项整治活动。 七、工作要求 (一)提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用治理，促进临床合理使用抗菌药物，操纵细菌耐药，是实现为人民群众提供平安、有效、方便、价廉医疗卫生效劳的重要措施。提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，缜密安排，落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。 (二)集中治理，务务实效。各科室明确分工、活动安排及工作重点。要结合本科室抗菌药物临床应用治理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出咨询题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力
12、度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层打破，确保活动获得实效。 (三)加强督导，严格奖惩。本次专项整治工作主要通过“突出重点、集中治理”到达“健全机制、持续改良”的目的。医院将对各科室进展全面检查，检查结果与医疗质量示范科室创立、医师定期考核、绩效考核、职称晋升等工作严密挂钩，实行严格的奖惩制度，确保专项整治工作获得实效。 (四)认真总结，持续改良。加强抗菌药物临床应用治理，提高合理用药水平，保障医疗平安是一项长期的工作任务，需要不断完善治理制度和工作机制，改良工作方法。各科室要在推进活动不断深化开展的同时，认真总结工作中的经历和缺乏，逐步建立、完善抗菌药物临床应用治理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用治理工作从阶段性活动逐步转入制度化、标准化的治理轨道，逐步构成长效工作机制，促进我院抗菌药物临床应用才能和治理水平的持续改良。二0一一年七月十六日