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1、11233指指 标标 分分 类类指指 标标 计算计算 指标来源指标来源主主要要内内容容2护理质量？护理质量？护理工作理工作为病人提供病人提供护理技理技术和和专业服服务的效的效果和程度。即果和程度。即护理效果的高低理效果的高低护理的工作表理的工作表现及服及服务效果效果优劣程度，是劣程度，是护理理过程中形成的客程中形成的客观表表现每个护士质量每个护士质量每项工作质量每项工作质量每个环节质量每个环节质量护理理质量量一个移一个移动的目的目标患者与家属的感受患者与家属的感受3护理质量管理护理质量管理 是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护是指按照护理质量形成过程
2、和规律，对构成护是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行理质量的各个要素进行理质量的各个要素进行理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制计划、组织、协调和控制计划、组织、协调和控制计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准、满足和超越服务以保证护理服务达到规定的标准、满足和超越服务以保证护理服务达到规定的标准、满足和超越服务以保证护理服务达到规定的标准、满足和超越服务对象需要的活动过程。对象需要的活动过程。对象需要的活动过程。对象需要的活动过程。原则：原则：原则：原则：以护理服务对象为中心、预防为主、标准化、数据以护理服务对象为中心、预防为主、标准化、数据以护理
3、服务对象为中心、预防为主、标准化、数据以护理服务对象为中心、预防为主、标准化、数据化管理、持续改进。化管理、持续改进。化管理、持续改进。化管理、持续改进。4等级医院评审等级医院评审对护理质量与安全管理的要求对护理质量与安全管理的要求质量建量建设为本，持本，持续改改进为动力力护理理质量以病人安全量以病人安全为先，先，护士士实践践为重；重；让护士士正确的做事正确的做事，做，做正确的事正确的事；建立安全的工作；建立安全的工作环境；境；得到足得到足够的培的培训能能够引引导和帮助和帮助护士士关注关注病人，病人，满足足病人需要，病人需要，解解决决病人病人实际问题，获得得有成效的有成效的护理理结果（果（护理
4、理结局）局）5等级医院评审等级医院评审对护理质量与安全管理的要求对护理质量与安全管理的要求有助于有助于护士建立士建立临床思床思维。在指南的框架下，运用。在指南的框架下，运用现有技有技术/文文书规范，以及可靠的循范，以及可靠的循证依据，依据，评估估发现病人病人问题，给予患者有效的予患者有效的护理措施，理措施，获得得护理理成效。成效。通通过查房指房指导责任任护士改士改进护理措施，控制理措施，控制风险/并并发症。症。管理者更加关注管理者更加关注结构构标准准/过程程标准和准和成效成效标准。准。61133指指 标标 分分 类类7指标分类指标分类结构性指标结构性指标过程性指标过程性指标结果性指标结果性指标
5、8结构性指标结构性指标p护患比患比p护士离士离职率率p3年及以上年及以上护士离士离职率率9过程性指标过程性指标p入院高危患者入院高危患者压疮风险评估符合率估符合率p入院高危患者跌倒入院高危患者跌倒/坠床床风险评估符合率估符合率p医医疗器械消毒器械消毒灭菌合格率菌合格率p住院患者疼痛住院患者疼痛评估正确率估正确率p重点重点环节交接正确率交接正确率p患者身份患者身份识别正确率正确率p急救物品完好率急救物品完好率10结果性指标结果性指标患者满意度患者满意度给药错误例数给药错误例数输血错误例数输血错误例数住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率住院患者跌倒住院患者跌倒/坠床发生率坠床发生率11结果性指标结
6、果性指标中心静脉导管相关血流感染发生率中心静脉导管相关血流感染发生率ICU呼吸机相关肺炎发生率呼吸机相关肺炎发生率 ICU留置尿管相关感染发生率留置尿管相关感染发生率ICU非计划性拔管发生率非计划性拔管发生率ICU人工气道非计划性拔管发生率人工气道非计划性拔管发生率121233指指 标标 的计算的计算13护患比护患比-分母：分母：住院患者数住院患者数-分子：分子：直接参与住院患者直接参与住院患者护理服务的注册护士护理服务的注册护士 14护士离士离职率率分母：分母：某年平均在册某年平均在册护士数士数=（某年初在册（某年初在册护士数士数+同年末在册同年末在册护士数）士数）/2/2分子：分子：某年离
7、某年离职护士数士数153年及以上护士离职率年及以上护士离职率-分母：分母：某年平均在册某年平均在册3年及以上护士数年及以上护士数=（某年初（某年初在册在册3年及以上护士数年及以上护士数+同年末在册同年末在册3年及以上护士年及以上护士数）数）/2-分子分子：某年：某年3年及以上离职护士数年及以上离职护士数163年及以上护士离职率年及以上护士离职率“三甲三甲”条款护士离职率指标条款护士离职率指标A A级标准级标准：每年离职率：每年离职率5%5%C C级标准：级标准：每年离职率每年离职率10%10%17 入院高危患者入院高危患者压疮风险评估符合率估符合率-分母：分母：单位位时间内内抽抽样调查入院入院
8、压疮高危患者高危患者总数数-分子：分子：单位位时间内内抽抽样调查入院高危患者入院高危患者压疮风险评估符合例数估符合例数压疮管理制度管理制度.doc.doc注：注：护士按照士按照本院相关制度本院相关制度规定定的的评估要求估要求正确正确评估估即即视为“评估符合估符合”。压疮评估估.doc.doc BradenBraden评分依据分依据.doc.doc18入院高危患者跌倒入院高危患者跌倒/坠床床风险评估符合率估符合率-分母：分母：单位位时间内内抽抽样调查入院跌倒入院跌倒/坠床高危患者床高危患者总数数-分子：分子：单位位时间内内抽抽样调查入院高危患者跌倒入院高危患者跌倒/坠床床风险评估符合例数估符合例
9、数跌倒跌倒坠床床风险评估估标准准单.doc.doc注：注：护士按照士按照本院相关制度本院相关制度规定的定的评估要求估要求正确正确评估估即即视为“评估符合估符合”。患者跌倒患者跌倒坠床管理制度床管理制度.doc.doc19 医疗器械消毒灭菌合格率医疗器械消毒灭菌合格率-分母：分母：单位时间内单位时间内抽样调查抽样调查医疗器械消毒灭菌医疗器械消毒灭菌 总件数总件数 -分子：分子：单位时间内单位时间内抽样调查抽样调查医疗器械消毒灭菌合医疗器械消毒灭菌合格件数格件数20 住院患者疼痛评估正确率住院患者疼痛评估正确率-分母：分母：抽样调查患者总数抽样调查患者总数-分子分子：疼痛评估正确例数：疼痛评估正确
10、例数护理人员病情评估制度护理人员病情评估制度.doc注：注：疼痛评估正确包括评分疼痛评估正确包括评分工具正确工具正确、评估、评估分值正确分值正确、评、评估估频次正确频次正确、部位性质、部位性质描述正确描述正确、给药后、给药后再评估再评估记录记录正确正确等，一项不正确即视为等，一项不正确即视为“疼痛评估不正确疼痛评估不正确”。住院病人护理住院病人护理评估评估.jpg 21 疼痛疼痛疼痛疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生第五大生命体征。命体征。全世界的共识全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病慢性疼痛是一类疾病”。疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分，要疼痛治疗作为理想
11、医疗服务的一部分，要倾听、倾听、尊重、理解、关心尊重、理解、关心疼痛病人。疼痛病人。22 疼痛疼痛疼痛已经成为世界关注的话题疼痛已经成为世界关注的话题2004年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题：“免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利”2005年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题：“疼痛无忧，幸福相伴疼痛无忧，幸福相伴”2006年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题：“关注老年疼痛关注老年疼痛”2007年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题：“关注女性疼痛关注女性疼痛”2008年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题：“消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权”23 重点环节交接正确率重点环节交接正确率-分母：分
12、母：单位时间内单位时间内抽样调查抽样调查重点环节交接总数重点环节交接总数-分子：分子：单位时间内单位时间内抽样调查抽样调查重点环节正确交接数重点环节正确交接数注：注：重点环节交接重点环节交接包括包括手术患者交接、病房与病房手术患者交接、病房与病房/ICU/ICU间间交接、急诊与病房交接、产房或手术室与病房的新生儿交接、交接、急诊与病房交接、产房或手术室与病房的新生儿交接、病房与血透室交接病房与血透室交接等。每一交接的全部过程视为一个交接环等。每一交接的全部过程视为一个交接环节，一项不符合要求即视为一个重点环节交接不正确。节，一项不符合要求即视为一个重点环节交接不正确。患患者转者转科交接制度科交
13、接制度.doc.doc24患者身份识别正确率患者身份识别正确率-分母：分母：单位时间内单位时间内抽样调查抽样调查身份识别患者总数身份识别患者总数-分子：分子：单位时间内单位时间内抽样调查抽样调查身份识别正确患者数身份识别正确患者数注：注：患者身份识别正确指护士按照患者身份识别正确指护士按照本院相关制度规定本院相关制度规定的的身份识别身份识别方法及查对规范方法及查对规范正确落实，一项不符合要求视正确落实，一项不符合要求视为为“患者身份识别不正确患者身份识别不正确”。25急救物品完好率急救物品完好率-分母：分母：单位时间单位时间抽样调查抽样调查急救物品总件数急救物品总件数-分子：分子：单位时间内单
14、位时间内抽样调查抽样调查急救物品完好件数急救物品完好件数注：注：急救物品包括急救物品包括急救设备和抢救车急救设备和抢救车/箱内箱内一般抢救物品。一般抢救物品。急救设备指急救设备指:心脏起搏心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、洗胃机、血液净化设备、心电图机、心电监护仪、呼吸机、洗胃机、血液净化设备、心电图机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、微量注射泵、升降温设备、各种负压吸引器、给氧设备、微量注射泵、升降温设备、各种基本手术器械及一般急救搬动、转运器械基本手术器械及一般急救搬动、转运器械等。等。26患者满意度患者满意度 依据本院现行的依据本院现
15、行的方式进行调查方式进行调查27给药错误例数给药错误例数 单位时间内护士单位时间内护士给药错误发生例数给药错误发生例数28 输血血错误例数例数单位位时间内内护士士输血血错误发生例数生例数29 住院患者住院患者压疮发生率生率-分母：分母：住院住院时间超超过24小小时的患者的患者总床日数床日数-分子：分子：住院后新出住院后新出现的的压疮患者人数，不包括院患者人数，不包括院外外带入入压疮30 住院患者跌倒住院患者跌倒/坠床床发生率生率-分母：分母：住院住院时间超超过24小小时的患者的患者总床日数床日数-分子：分子：单位位时间内住院患者跌倒内住院患者跌倒/坠床床发生人次生人次 包括离院回家包括离院回家
16、发生的生的31 中心静脉中心静脉导管相关血流感染管相关血流感染发生率生率-分母：分母：单位位时间内住院患者使用中心静脉内住院患者使用中心静脉导管管总日数日数-分子：分子：单位位时间内中心静脉内中心静脉导管相关血流感染管相关血流感染发生例数生例数32 导管相关血流感染管相关血流感染 是指是指带有有血管内血管内导管或者拔除血管内管或者拔除血管内导管管4848小小时内内的患者出的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有菌血症或真菌血症，并伴有发热（3838）、寒）、寒颤或低血或低血压等感染表等感染表现，除血管，除血管导管外没有其他明确的感染源。管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学室微生物学检查显示：外周
17、静脉血培养示：外周静脉血培养细菌或菌或真菌阳性；或者从真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种管段和外周血培养出相同种类、相同相同药敏敏结果的致病菌。果的致病菌。33ICU呼吸机相关肺炎发生率呼吸机相关肺炎发生率-分母：分母：ICU单位时间内患者使用呼吸机总日数单位时间内患者使用呼吸机总日数-分子：分子：ICU单位时间内发生呼吸机相关肺炎例数单位时间内发生呼吸机相关肺炎例数34ICU呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍内出现的肺炎，仍属属VAP
18、35ICU留置尿管相关感染留置尿管相关感染发生率生率-分子：分子：单位位时间内内ICU留置尿管相关感染留置尿管相关感染发生例数生例数-分母：分母：单位位时间内内ICU患者使用留置尿管患者使用留置尿管总日数日数36ICU留置尿管相关感染留置尿管相关感染患者留置患者留置导尿管后，或者拔出尿管后，或者拔出导尿管尿管48h48h内内发生的生的泌尿系泌尿系统感染。感染。临床床诊断：患者出断：患者出现尿尿频、尿急、尿痛等尿路刺、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者下腹触痛、激症状，或者下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴区叩痛，伴有或不伴有有发热，并且尿，并且尿检白白细胞男性胞男性5 5个个/高倍高倍视野，女野，女性
19、性1010个个/高倍高倍视野野 37 ICU非非计划性拔管划性拔管发生率生率-分母：分母：单位位时间内内ICU留置留置动脉脉导管、中心静脉管、中心静脉导管、管、PICC管、气管插管、引流管等主要管道管、气管插管、引流管等主要管道总日数日数-分子：分子：单位位时间内内ICU非医非医疗行行为的意外脱管或的意外脱管或拔管数（同一患者同一拔管数（同一患者同一时间发生多根管路滑脱，生多根管路滑脱，计数数为1）38 ICU人工气道非计划性拔管发生率人工气道非计划性拔管发生率-分母：分母：单位时间内单位时间内ICU人工气道住院患者总日数人工气道住院患者总日数-分子：分子：单位时间内单位时间内ICU人工气道非
20、计划性拔管发生人工气道非计划性拔管发生次数次数39133指指 标标 来来 源源40结构性指标结构性指标p护患比患比p护士离士离职率率p3年及以上年及以上护士离士离职率率 -来源于来源于“护理部或医院人事系理部或医院人事系统的的统计”41过程性指标过程性指标p入院高危患者入院高危患者压疮风险评估符合率估符合率p入院高危患者跌倒入院高危患者跌倒/坠床床风险评估符合率估符合率p医医疗器械消毒器械消毒灭菌合格率菌合格率p住院患者疼痛住院患者疼痛评估正确率估正确率p重点重点环节交接正确率交接正确率p患者身份患者身份识别正确率正确率p急救物品完好率急救物品完好率 -来源于来源于“三三级质控控”42结果性指
21、标结果性指标患者满意度患者满意度 -来源于来源于“满意度调查满意度调查”43 结果性指标结果性指标给药错误例数给药错误例数输血错误例数输血错误例数住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率住院患者跌倒住院患者跌倒/坠床发生率坠床发生率 -来源于来源于“不良事件上报及三级质控不良事件上报及三级质控”44 结果性指标结果性指标中心静脉导管相关血流感染发生率中心静脉导管相关血流感染发生率ICU呼吸机相关肺炎发生率呼吸机相关肺炎发生率 ICU留置尿管相关感染发生率留置尿管相关感染发生率 -来源于来源于“医院感染管理科统计医院感染管理科统计”45 结果性指标结果性指标 ICU非计划性拔管发生率非计划性拔管发生
22、率 ICU人工气道非计划性拔管发生率人工气道非计划性拔管发生率 -来源于来源于“不良事件上报、三级质控及不良事件上报、三级质控及ICU的统计的统计”2014管理指标管理指标.doc46小小结：护理理质量是量是做出来做出来的，不是的，不是检查出来的出来的护理理质量是量是护士做出来士做出来的的没有没有“有有质量的量的护士士”就没有就没有“护理工作的理工作的质量量”护理理质量管理的重点量管理的重点要从要从质控控护士士到持到持续性性教育教育护士士/帮助帮助护士士/指指导护士士 护理理质量文化建量文化建设，任重道，任重道远，要全要全员参与共同努力！参与共同努力！47 明晰标准明晰标准掌握方法掌握方法真实
23、记录真实记录 -重在落实重在落实48133护士规范化培训护士规范化培训49N0级护士规范化培训之级护士规范化培训之-岗前培训岗前培训指新上岗指新上岗1 1个月的护士个月的护士包括：包括：医院培训；护理部培训医院培训；护理部培训50N0级护士规范化培训级护士规范化培训岗前培训之岗前培训之医院培训：包括医院培训：包括医疗卫生事业的方针医疗卫生事业的方针政策、医院的各项规章制度、医院感染、医院管政策、医院的各项规章制度、医院感染、医院管理和发展等内容。理和发展等内容。51N0级护士规范化培训级护士规范化培训岗前培训之岗前培训之护理部培训：护理部培训：护理制度：护理制度：分级护理制度、查对制度、护士交
24、接分级护理制度、查对制度、护士交接班制度、安全输血制度、护理安全管理制度、危重班制度、安全输血制度、护理安全管理制度、危重病人管理制度等。病人管理制度等。法律法规、法律法规、护理管理、护士职业礼仪、护理沟通护理管理、护士职业礼仪、护理沟通艺术、护士职业生涯规划等。艺术、护士职业生涯规划等。52N0级护士规范化培训级护士规范化培训岗前培训之岗前培训之护理部培训：护理部培训：护理技术操作：护理技术操作：生命体征监测、皮肤护理、口腔护理、会生命体征监测、皮肤护理、口腔护理、会阴消毒、物理降温法、更换引流装置、鼻饲喂食、床上洗头、阴消毒、物理降温法、更换引流装置、鼻饲喂食、床上洗头、患者约束法、轴线翻
25、身、叩背、排痰、接待新入院病人、运患者约束法、轴线翻身、叩背、排痰、接待新入院病人、运送患者时轮椅、平车、病床的正确使用、六步洗手法、无菌送患者时轮椅、平车、病床的正确使用、六步洗手法、无菌技术、心肺复苏等。技术、心肺复苏等。应急预案：应急预案：停电、停水、地震、火灾、遭遇暴徒、病历丢停电、停水、地震、火灾、遭遇暴徒、病历丢失等公共部分应急预案。失等公共部分应急预案。53 规范化培训第一阶段规范化培训第一阶段N0级护士培训：级护士培训：指毕业指毕业1年内或新调入年内或新调入3月内或未取月内或未取得护士资格者。得护士资格者。培养宗旨：培养宗旨：以临床基础护理工作为主，巩固掌握护以临床基础护理工作
26、为主，巩固掌握护理基础理论、基本技术操作和相关护理规章制度。理基础理论、基本技术操作和相关护理规章制度。熟悉相关护理法律法规、护士行为规范、护患沟通熟悉相关护理法律法规、护士行为规范、护患沟通与健康教育等。与健康教育等。54 规范化培训第一阶段规范化培训第一阶段N0级护士培训：级护士培训：培训内容：培训内容：护理制度：分级护理制度、查对制度、护士值班护理制度：分级护理制度、查对制度、护士值班交接班制度、患者身份识别制度、护理不良事件报交接班制度、患者身份识别制度、护理不良事件报告及管理制度、标本采集送检制度、探视陪伴制度、告及管理制度、标本采集送检制度、探视陪伴制度、基础护理制度、消毒隔离制度
27、、压疮、跌倒、坠床基础护理制度、消毒隔离制度、压疮、跌倒、坠床管理制度等。管理制度等。护理理论知识：护理理论知识：护理学基础及专科护理知识护理学基础及专科护理知识55 规范化培训第一阶段规范化培训第一阶段N0级护士培训：级护士培训：培训内容：培训内容：护理技术操作：静脉输液、静脉注射、静脉血标本护理技术操作：静脉输液、静脉注射、静脉血标本采集技术、皮下、皮内、肌肉注射技术、口服给药法、采集技术、皮下、皮内、肌肉注射技术、口服给药法、氧气吸入、雾化吸入疗法、更换引流装置、灌肠术、氧气吸入、雾化吸入疗法、更换引流装置、灌肠术、各种标本采集、各种特殊检查告知、心肺复苏等。各种标本采集、各种特殊检查告
28、知、心肺复苏等。应急预案：公共及护理应急程序应急预案：公共及护理应急程序临床护理工作流程临床护理工作流程56 规范化培训第二阶段规范化培训第二阶段N1级护士培训：级护士培训：指获得护士资格，通过护理部指获得护士资格，通过护理部N1级别级别考核，从事临床护理工作考核，从事临床护理工作3年内的护士。年内的护士。培养宗旨培养宗旨:以提高专业护理理论和技能为主，掌握常用以提高专业护理理论和技能为主，掌握常用护理技术操作、专科仪器设备的使用、临床护理相关护理技术操作、专科仪器设备的使用、临床护理相关规章制度。规章制度。57 规范化培训第二阶段规范化培训第二阶段N1级护士培训：级护士培训：培训内容：培训内
29、容：护理制度：抢救车管理制度、危重患者风险评估及护理制度：抢救车管理制度、危重患者风险评估及安全管理制度、重点环节护理管理制度、护理抢救工安全管理制度、重点环节护理管理制度、护理抢救工作制度、医嘱执行制度、麻醉药品及精神药品管理制作制度、医嘱执行制度、麻醉药品及精神药品管理制度、围手术期护理管理制度、导管滑脱预防及报告制度、围手术期护理管理制度、导管滑脱预防及报告制度、血糖仪临床使用管理制度、高危药品临床应用管度、血糖仪临床使用管理制度、高危药品临床应用管理规定等。理规定等。58 规范化培训第二阶段规范化培训第二阶段N1级护士培训：级护士培训：培训内容：培训内容：护理理论知识：护理理论知识：临
30、床护理基础理论及专科护理知识临床护理基础理论及专科护理知识护理技术操作：护理技术操作：静脉留置针技术、微量注射泵的使用、输静脉留置针技术、微量注射泵的使用、输液泵的使用、动脉采集血标本术、密闭式静脉输血技术、导尿液泵的使用、动脉采集血标本术、密闭式静脉输血技术、导尿术、胃肠减压技术、鼻饲插管术、穿脱隔离衣技术、膀胱冲洗术、胃肠减压技术、鼻饲插管术、穿脱隔离衣技术、膀胱冲洗技术、血糖监测技术、多功能监护技术、吸痰技术、技术、血糖监测技术、多功能监护技术、吸痰技术、PICC换药换药及气管切开换药技术、尸体料理技术、心肺复苏等。及气管切开换药技术、尸体料理技术、心肺复苏等。59 规范化培训第二阶段规
31、范化培训第二阶段N1级护士培训：级护士培训：培训内容：培训内容：应急预案：公共及护理应急程序应急预案：公共及护理应急程序临床护理工作流程临床护理工作流程各医院参照以上内容对护士进行规范化培训各医院参照以上内容对护士进行规范化培训60 用心的做好每一个用心的做好每一个工作细节工作细节，只有把每，只有把每一个细节工作一个细节工作做足做足了，才能全方位的关注了，才能全方位的关注到患者的到患者的身心健康身心健康，才会拉近我们与病友，才会拉近我们与病友之间的之间的距离距离，提高患者，提高患者满意率满意率，提升医院，提升医院的护理服务的护理服务品牌品牌61结束语结束语真爱患者生命，真爱患者生命，保护自身安全！保护自身安全！6263