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1、产科护理质量评价指标产科护理质量评价指标广东省妇幼保健院护理部广东省妇幼保健院护理部 姚瑛姚瑛n为什么要建立新的护理质量指标为什么要建立新的护理质量指标n临床护理质量指标临床护理质量指标临床意义临床意义n临床护理质量指标临床护理质量指标的主要内容的主要内容n临床护理质量指标临床护理质量指标在持续质量改进中的运在持续质量改进中的运用用为什么要建立新的护理质量指标为什么要建立新的护理质量指标 2009-2010年患者安全目标年患者安全目标n目标一、目标一、严格执行查对制度，提高医务人员严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性对患者身份识别的准确性n目标二、目标二、提高用药安全提高用药安
2、全n目标三、目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱n目标四、目标四、严格防止手术患者、手术部位及术严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误式发生错误n目标五、目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求制的基本要求n目标六、建立临床实验室目标六、建立临床实验室“危急值危急值”报告制报告制度度n目标七、目标七、防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者跌倒事件发生n目标八、目标八、防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生n目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标
3、九、主动报告医疗安全（不良）事件n目标十、鼓励患者参与医疗安全目标十、鼓励患者参与医疗安全n2009年度助产专科安全质量目标年度助产专科安全质量目标n目标一、建立与完善查房接诊制度，提高目标一、建立与完善查房接诊制度，提高分诊准确性，确保就诊孕妇安全分诊准确性，确保就诊孕妇安全n目标二、严格执行交接班制度及上报制度，目标二、严格执行交接班制度及上报制度，提高待产孕妇安全感和安全性提高待产孕妇安全感和安全性n目标三、严格执行目标三、严格执行“催产素使用常规催产素使用常规”，确保用药安全确保用药安全n目标四、落实减痛分娩措施，减轻待产孕目标四、落实减痛分娩措施，减轻待产孕妇疼痛感妇疼痛感n目标五、
4、加强产程观察，及时发现并处理目标五、加强产程观察，及时发现并处理异常产程异常产程n目标六、鼓励待产孕妇及家属参与分娩计目标六、鼓励待产孕妇及家属参与分娩计划，降低剖宫产划，降低剖宫产n目标七、规范实施助产技术，确保母婴安目标七、规范实施助产技术，确保母婴安全全n目标八、建立和规范新生儿处置流程，避目标八、建立和规范新生儿处置流程，避免因处置不当而导致的新生儿损伤免因处置不当而导致的新生儿损伤n目标九、正确标识新生儿身份，协助建立目标九、正确标识新生儿身份，协助建立亲子关系亲子关系n目标十、加强产后观察，预防产后出血目标十、加强产后观察，预防产后出血为什么要建立新的护理质量指标为什么要建立新的护
5、理质量指标n护理工作作为医疗卫生工作的重要组成部分，护理工作作为医疗卫生工作的重要组成部分，在保障患者安全、促进康复和减轻痛苦方面担在保障患者安全、促进康复和减轻痛苦方面担负着重要责任负着重要责任n护士直接为患者提供护理服务，与患者的接触护士直接为患者提供护理服务，与患者的接触密切、连续、广泛，护理工作不仅技术性强，密切、连续、广泛，护理工作不仅技术性强，而且具有连续性、动态性、直接性及具体等特而且具有连续性、动态性、直接性及具体等特点，因此，护士和护理工作与患者安全、医疗点，因此，护士和护理工作与患者安全、医疗质量密切相关质量密切相关项目项目例数例数患者住院期间自杀患者住院期间自杀464手术
6、部位错误手术部位错误455给药错误给药错误358患者住院发生跌倒致伤患者住院发生跌倒致伤189患者在约束中发生死亡患者在约束中发生死亡138美国医院联合评审委员会对美国医院联合评审委员会对1995-2005年发生严重年发生严重医疗不良事件调查分析医疗不良事件调查分析2010年年1-6月我院不良事件中护理所占比例月我院不良事件中护理所占比例2010年年1-6月月以往的护理质量指标n基础护理格合格率基础护理格合格率95%95%n特级、一级护理特级、一级护理合格率合格率95%95%n急救物品完好率急救物品完好率100%100%n消毒灭菌合格率消毒灭菌合格率100%100%n住院患者褥疮发生率住院患者
7、褥疮发生率0 0n护理书写表格合格率护理书写表格合格率95%95%n护理技术操作合格率护理技术操作合格率90%90%n护理人员理论考核合格护理人员理论考核合格95%95%助产专科质助产专科质量在那里？量在那里？专业体现？专业体现？n能否反应护士的能力能否反应护士的能力n以往检查标准能真实地反映专科护理质量吗以往检查标准能真实地反映专科护理质量吗n关注住院患者安全及需要吗关注住院患者安全及需要吗n护理质量管理体制和机制应该改变吗护理质量管理体制和机制应该改变吗？满满足足患患者者需需求求？能能力力与与患患者者需需求求距距离离惨了，我违规了！该处罚了！惨了，我违规了！该处罚了！为什么要建立新的护理质
8、量指标为什么要建立新的护理质量指标n认为护士的操作就是护理质量，以技术论质量认为护士的操作就是护理质量，以技术论质量 n标准和方式绝对统一和简单化，非专科化非专业标准和方式绝对统一和简单化，非专科化非专业化引导化引导 n行为是由上而下，重视技术、考核，轻成效、质行为是由上而下，重视技术、考核，轻成效、质量，技术过程与成效分离量，技术过程与成效分离 n质控体系质控体系护士长、护士是看着护理部主任有护士长、护士是看着护理部主任有什么标准，不是看着患者护理成效，不是解决患什么标准，不是看着患者护理成效，不是解决患者问题为主。者问题为主。n无法体现持续质量改进，标准中没有病人，只有无法体现持续质量改进
9、，标准中没有病人，只有护士操作过程。有检查就好，无检查就不好。护士操作过程。有检查就好，无检查就不好。n护士很听话，但不能或不愿主动思维和个性解决护士很听话，但不能或不愿主动思维和个性解决问题问题n护理质量是检查的还是做出的护理质量是检查的还是做出的n护士需要什么护士需要什么？质量三环质量三环质量管理质量保证质量控制质量控制和质量保证结合在一起中心作用的管理过程组成质量管理n 管理：是依靠别人把事情办妥的过程，是利管理：是依靠别人把事情办妥的过程，是利用现有的资源，包括人力、物力和时间，有效用现有的资源，包括人力、物力和时间，有效地达到既定的目标地达到既定的目标 管理者：管理者：n 管理程序、
10、时间，调配、调整、物力，协调管理程序、时间，调配、调整、物力，协调人力激发各级人员的能力，发挥最大功效，而人力激发各级人员的能力，发挥最大功效，而不是通过管住、压制人员来保证程序执行，用不是通过管住、压制人员来保证程序执行，用标准约束人的能力纠正偏差。标准约束人的能力纠正偏差。临床护理质量指标临床护理质量指标临床意义临床意义n质量是做出来的，不是检查出来的质量是做出来的，不是检查出来的n没有有质量的护士就没有护理工作质量没有有质量的护士就没有护理工作质量n护士是质量管理的主体，护士质量自下而护士是质量管理的主体，护士质量自下而上上n护士要对质量负责对护理行为负责护士要对质量负责对护理行为负责临
11、床护理质量指标临床护理质量指标临床意义临床意义n质量管理必须贴近病人、贴近临床质量管理必须贴近病人、贴近临床n指标是科学动态地反映基础护理、专科护理过指标是科学动态地反映基础护理、专科护理过 程与结果。程与结果。明确专科护理质量管理的重点明确专科护理质量管理的重点n护理质量监测，实现对护理质量持续改进的目护理质量监测，实现对护理质量持续改进的目标、测量、考核的科学数据标、测量、考核的科学数据临床护理质量指标临床护理质量指标临床意义临床意义n质量指标不只针对单一操作，应是综合护理质质量指标不只针对单一操作，应是综合护理质量的反映量的反映n质量应是客观准确地反映临床护理水平，让患质量应是客观准确地
12、反映临床护理水平，让患者、同行和社会认可者、同行和社会认可n质量指标应能清晰准确在表达管理预期目质量指标应能清晰准确在表达管理预期目 标，应体现可执行性标，应体现可执行性临床护理质量指标临床护理质量指标临床意义临床意义n不断完善和提高护理质量管理的体制与机制，不断完善和提高护理质量管理的体制与机制，追求卓越。追求卓越。n与医疗团队共同追求患者医疗最佳效果与医疗团队共同追求患者医疗最佳效果（与医（与医疗及其他团队更加紧密的合作）疗及其他团队更加紧密的合作）临床护理质量指标临床护理质量指标的主要内容的主要内容基基础础护护理理质质量量指指标标1、使用药物错误的发生例次（例）、使用药物错误的发生例次（
13、例）2、高危药物外渗的发生率（、高危药物外渗的发生率（%）3、输血反应发生率（、输血反应发生率（%）4、护士发生锐器伤的例数（例）、护士发生锐器伤的例数（例）5、PICC置管病人非计划拔管发生率（置管病人非计划拔管发生率（）6、住院患者压疮发生率（、住院患者压疮发生率（%）7、医源性皮肤损伤发生率（、医源性皮肤损伤发生率（%）8、失禁病人皮肤损伤发生率（、失禁病人皮肤损伤发生率（%）9、患跌倒发生率（、患跌倒发生率（%）10、患者走失发生率（、患者走失发生率（%）11、患者误吸、患者误吸/误食误食/窒息例数（例）窒息例数（例）12、运送患者意外事件发生率（、运送患者意外事件发生率（%）13、患
14、者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生率、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生率(%)14、深静脉血栓的发生率（、深静脉血栓的发生率（%）临床护理质量指标临床护理质量指标的主要内容的主要内容专专科科护护理理质质量量指指标标1、新生儿、新生儿/NICU护理质量指标（护理质量指标（7项）项）2、血液净化护理质量指标（、血液净化护理质量指标（6项）项）3、糖尿病护理质量指标（、糖尿病护理质量指标（4项）项）4、骨科护理质量指标（、骨科护理质量指标（4项）项）5、助产专科质量指标（、助产专科质量指标（9项）项）6、急诊护理质量指标（、急诊护理质量指标（4项）项）7、成人、成人/综合综合
15、ICU护理质量指标（护理质量指标（6项）项）8、手术护理质量指标（、手术护理质量指标（7项）项）临床护理质量指标临床护理质量指标的主要内容的主要内容助助产产专专科科质质量量指指标标1、送产妇至产房时机不准确发生率（、送产妇至产房时机不准确发生率（%）2、产房阴道分娩产后出血率发生率（、产房阴道分娩产后出血率发生率（%）3、产科病房产后出血发生率（、产科病房产后出血发生率（%）4、阴道分娩新生儿骨折发生率（、阴道分娩新生儿骨折发生率（%）5、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息率发生率、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息率发生率（%）6、新生儿臂丛神经损伤发生率（、新生儿臂丛神经损伤发生率（%）7、使用催
16、产素并发症发生率（、使用催产素并发症发生率（%）8、产后乳房胀痛发生率（、产后乳房胀痛发生率（%）9、阴道分娩尿潴留发生率（、阴道分娩尿潴留发生率（%）临床护理质量指标临床护理质量指标的主要内容的主要内容2009年度助产专科安全质量目标年度助产专科安全质量目标目标一、建立与完善查房接诊制度，目标一、建立与完善查房接诊制度，提高分诊准确性，确保就诊孕妇安提高分诊准确性，确保就诊孕妇安全全目标三、严格执行目标三、严格执行“催产素使用常催产素使用常规规”，确保用药安全，确保用药安全目标五、加强产程观察，及时发现目标五、加强产程观察，及时发现并处理异常产程并处理异常产程目标七、规范实施助产技术，确保目
17、标七、规范实施助产技术，确保母婴安全母婴安全目标八、建立和规范新生儿处置流目标八、建立和规范新生儿处置流程，避免因处置不当而导致的新生程，避免因处置不当而导致的新生儿损伤儿损伤目标十、加强产后观察，预防产后目标十、加强产后观察，预防产后出血出血送产妇至产房时机不准确发生率送产妇至产房时机不准确发生率（%）使用催产素并发症发生率（使用催产素并发症发生率（%）阴道分娩产后出血率（阴道分娩产后出血率（%）足月新生儿（阴道分娩）重度窒息足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（发生率（%）阴道分娩新生儿骨折发生率（阴道分娩新生儿骨折发生率（%）新生儿臂丛神经损伤发生率（新生儿臂丛神经损伤发生率（%）病房产
18、后出血发生率（病房产后出血发生率（%）产后尿潴留发生率（产后尿潴留发生率（%）产后乳房胀痛发生率（产后乳房胀痛发生率（%）2010年助产专科质量指标年助产专科质量指标临床护理质量指标临床护理质量指标的主要内容的主要内容产妇产妇良好良好结局结局医疗医疗方案方案效果效果护理护理措施措施效果效果护理质量指标护理质量指标医疗指标医疗指标产妇、家属满意产妇、家属满意三分治疗、七分护理三分治疗、七分护理n病人无医，将陷于无望病人无医，将陷于无望n病人无护，将陷于无助病人无护，将陷于无助 王秀瑛王秀瑛2009年广州市母婴保健技术（助产）年广州市母婴保健技术（助产）服务质量督导指南服务质量督导指南要求：要求：
19、分娩量：分娩量：活产儿数：剖宫产数：高活产儿数：剖宫产数：高危孕产妇数：危孕产妇数：会阴会阴度裂伤数：度裂伤数：子宫破裂数：子宫破裂数：产后出血数：产后出血数：危重孕产妇抢救数：危重孕产妇抢救数：新生儿窒息新生儿窒息数：数：重度窒息数：新生儿产伤数：重度窒息数：新生儿产伤数：围产儿死围产儿死亡数：其中：死胎数：死产数：早期新生儿死亡数：其中：死胎数：死产数：早期新生儿死亡数：亡数：尸解数：本院发生孕产妇死亡数：与尸解数：本院发生孕产妇死亡数：与本院相关孕产妇死亡数：本院相关孕产妇死亡数：2009年广州市母婴保健技术（助产）服务年广州市母婴保健技术（助产）服务质量督导指南质量督导指南n技术评估：
20、技术评估：n催产素使用技术催产素使用技术n阴检技术阴检技术n胎儿监护及分析技术胎儿监护及分析技术n新生儿窒息复苏技术新生儿窒息复苏技术n产儿科危重症抢救组织管理及技术评估产儿科危重症抢救组织管理及技术评估广东省医院护理质量评价指南（广东省医院护理质量评价指南（2010年）年）n一、加强管理，促进临床护理质量持续改进一、加强管理，促进临床护理质量持续改进n二、强化责任，提高临床护理服务质量二、强化责任，提高临床护理服务质量n做好重点专科护理，促进质量持续改进做好重点专科护理，促进质量持续改进广东省医院护理质量评价指南（广东省医院护理质量评价指南（2010年）年）n助产专科衡量要素：助产专科衡量要
21、素：n1.1.助产士密切观察孕妇住院期间的情况和产程进展，及时助产士密切观察孕妇住院期间的情况和产程进展，及时发现异常情况，采取相应的治疗和护理措施；发现异常情况，采取相应的治疗和护理措施；n2.2.助产护士做好产前护理；助产护士做好产前护理；n3.3.助产护士评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道助产护士评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿情况及时发现异常情况、采取相应的措施。情况及婴儿情况及时发现异常情况、采取相应的措施。n4.4.助产士做好经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察；助产士做好经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察；提高新生儿的存活率提高新生儿的存活率n5.5.安
22、全使用催产素、宫缩抑制剂等，避免并发症。安全使用催产素、宫缩抑制剂等，避免并发症。专科专科质量指标质量指标在持续质量改进中的运用在持续质量改进中的运用n建立持续质量改进文化建立持续质量改进文化（没有最好，只有更好）（没有最好，只有更好）n掌握临床质量的现状掌握临床质量的现状n确立护理质量指标的重点监测项目确立护理质量指标的重点监测项目n对护理质量数据进行分析对护理质量数据进行分析n建立的质量控制及改进的机制建立的质量控制及改进的机制n改进培训方式，提高专科人员的能力改进培训方式，提高专科人员的能力（教育训练是教育训练是使好的思维方式、管理模式、工作方法、积极态度形成习惯的唯一途使好的思维方式、
23、管理模式、工作方法、积极态度形成习惯的唯一途径）径）专科专科质量指标质量指标在持续质量改进中的运用在持续质量改进中的运用nA PnC DnA PnC D阶梯上升阶梯上升选定课题现状调查设定目标分析原因确定主要原因制定对策检查效果目标达到总结下一步打算制定巩固措施目标未达到按对策实施PDCAPDCAPDCA循环循环护理质量目标（指标）自身本底与其他医院差距RCA、鱼骨图FMEA分析影响质量的高危因素工作指引/标准护士每项工作持续质量改进年份年份200720082009医院指医院指标标例数例数发发 生生 率率(%)例数例数发发 生生 率率(%)例数例数发发 生生 率率(%)产产后出血后出血新生儿重
24、度新生儿重度窒息窒息新生儿新生儿锁锁骨骨骨折骨折 助产专科护理质量指标助产专科护理质量指标专科专科质量指标质量指标在在持续质量改进中的运用持续质量改进中的运用专科专科质量指标质量指标在持续质量改进中的运用在持续质量改进中的运用发现问题发现问题 解决问题解决问题预防再发生预防再发生 降低风险降低风险追究问题责任人/科室 共同想办法、帮助解决问题改变护理管理理念改变护理管理理念专科专科质量指标质量指标在持续质量改进中的运用在持续质量改进中的运用护理质量护理质量产妇需求产妇需求流程、指引流程、指引病历讨论病历讨论持续质量改进持续质量改进发生率下降发生率下降质量控制质量控制质质量量改改进进是是需需要要
25、专专业业知知识识为为基基础础要因分析图要因分析图（鱼骨图）（鱼骨图）未遵守操作常规未遵守操作常规未执行双人查对未执行双人查对选择血管、采血针不选择血管、采血针不合适合适设备因素设备因素培训机制培训机制病人因素病人因素护士因素护士因素工作工作状况状况因素因素血血液液不不合合格格标标本本抽血病人多抽血病人多护士工作超负护士工作超负离心机离心机 机芯平稳机芯平稳 度，操作度，操作过程耗损过程耗损护士知识缺乏护士知识缺乏缺乏指导正规操作缺乏指导正规操作缺乏标本正确储存、运缺乏标本正确储存、运输培训输培训血粘度高血粘度高高凝态病人高凝态病人未定期检查维修未定期检查维修抗凝管本身抗凝管本身循环差、血管细循
26、环差、血管细护患比高负荷护患比高负荷案例案例改进措施改进措施n1、科室对护士进行标本采集注意事项相关知识培训。科室对护士进行标本采集注意事项相关知识培训。n2 2、教育护士自己的工作自己负责，认真做好自控，、教育护士自己的工作自己负责，认真做好自控，标本不足不送检，并执行双人查对制度，避免贴错标标本不足不送检，并执行双人查对制度，避免贴错标本条码、空标本送检。本条码、空标本送检。n3 3、指导护士正确操作，选择适宜的血管、采血针，、指导护士正确操作，选择适宜的血管、采血针，按要求采足血量、尿标本量。血沉采血按要求采足血量、尿标本量。血沉采血1.8ML,1.8ML,尿常规尿常规3ML.3ML.n
27、4 4、采血后及时摇匀，颠倒、采血后及时摇匀，颠倒180180度露底轻轻摇匀度露底轻轻摇匀5-85-8次。次。（主要血气、血常规）（主要血气、血常规）案例案例改进措施改进措施n5 5、遵守操作规程，用注射器抽血时取下针头，、遵守操作规程，用注射器抽血时取下针头，开塞沿管壁缓慢注入，切忌快速注入或注入气开塞沿管壁缓慢注入，切忌快速注入或注入气泡、血凝块。（主要生化标本）泡、血凝块。（主要生化标本）n6 6、护士长针对发生问题，修订工作流程、护士长针对发生问题，修订工作流程n7 7、对运输员进行标本正确运输、储存相关知、对运输员进行标本正确运输、储存相关知识培训，避免标本在转移、运输过程中造成血识
28、培训，避免标本在转移、运输过程中造成血样冲击。样冲击。n8 8、检验室工作人员按离心机操作手册说明正、检验室工作人员按离心机操作手册说明正确操作，使用仪器时先进行查对。确操作，使用仪器时先进行查对。专科专科质量指标质量指标在持续质量改进中的运用在持续质量改进中的运用 对照预期目标评估效果对照预期目标评估效果n 质量指标的结果是否达到质量预期目标？质量指标的结果是否达到质量预期目标？n 流程与标准是否得到落实？流程与标准是否得到落实？n 下一步的质量管理计划与重点？下一步的质量管理计划与重点？专科专科质量指标质量指标在持续质量改进中的运用在持续质量改进中的运用通过对基础质量指标监测，能早期发现和
29、通过对基础质量指标监测，能早期发现和预防不良事件发生，保证患者安全，明确预防不良事件发生，保证患者安全，明确质量改进目标和评价效果，促进护理管理质量改进目标和评价效果，促进护理管理科学化。科学化。顶顶要紧的是，顶顶要紧的是，要记住：要记住：病人是一个值病人是一个值得你倾以合力得你倾以合力护理和关心的护理和关心的人。人。专科专科质量指标质量指标在持续质量改进中的运用在持续质量改进中的运用产科危重病例的回顾（病例分析、讨论）产科危重病例的回顾（病例分析、讨论）n回顾的过程：鉴别危重病例、比较目前的回顾的过程：鉴别危重病例、比较目前的 服务操作与服务规范的差距、服务操作改服务操作与服务规范的差距、服
30、务操作改 进、改进效果评估、再鉴别的循环过程；进、改进效果评估、再鉴别的循环过程；n回顾的目的：改进产科服务质量回顾的目的：改进产科服务质量专科专科质量指标质量指标在持续质量改进中的运用在持续质量改进中的运用回顾的目的回顾的目的n原因原因/因素分析：因素分析：分析不恰当的医疗护理服务分析不恰当的医疗护理服务行为产生的原因，是知识技能还是管理水平问题。行为产生的原因，是知识技能还是管理水平问题。n提出需改进的具体措施：提出需改进的具体措施：确定在医疗服务过程中应该改进的方面。确定在医疗服务过程中应该改进的方面。比如应该进行哪些相关知识技能的培训，在医疗文件比如应该进行哪些相关知识技能的培训，在医
31、疗文件信息设计内容上的完善，以及医疗管理规范的制定和信息设计内容上的完善，以及医疗管理规范的制定和完善等。完善等。n总结成功经验，表扬与鼓励：总结成功经验，表扬与鼓励：专科专科质量指标质量指标在持续质量改进中的运用在持续质量改进中的运用n产科危重病例的回顾意义产科危重病例的回顾意义 有助于产科质量的改进，提高产科服务能力，有助于产科质量的改进，提高产科服务能力，从而有利于减少院内孕产妇、新生儿的死亡从而有利于减少院内孕产妇、新生儿的死亡n产科危重症病例审评活动的开展实际上是把产科危重症病例审评活动的开展实际上是把 对危重症的干预活动提前了一个阶段进行早期对危重症的干预活动提前了一个阶段进行早期干预干预