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1、附表1:建筑施工企业安全生产许可证申请表样式申请编号:申请时间:受理编号:受理时间:建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：填报日期：年 月 日申请类别：首次申请J 延期申请中华人民共和国建设部制企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料 的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企 业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企 业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的 处罚。企业法人代表：（签名）（企业公章）年 月 日一、企业基本情况企业名称注册地址（
2、邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质增项资质资质证书编号二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项1目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专 业安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期固定电话移动电话注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、安全生产许可证审批情况承办司局或处室意见负责人签字：（公章）年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字：（公章）月