《建筑施工企业安全生产许可证申请表(1)17349.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《建筑施工企业安全生产许可证申请表(1)17349.docx（12页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、建筑施工工企业安安全生产产许可证证申请表表企业名称称：代县第第一建筑筑工程公公司填报日期期：20112年2月1日申请类别别：首次次申请 延延期申请请 中华人民民共和国国建设部部制填 表表 说说 明明一、本表表用于建建筑施工工企业首首次申请请或者申申请延期期安全生生产许可可证。二、本表表应使用用黑色钢钢笔或签签字笔填填写，或或使用计计算机打打印，字字迹要工工整，不不得涂改改。三、申请请编号、申申请时间间、受理理编号、受受理时间间由发证证机关填填写，本本表第一一至第五五部分由由企业填填写。表表中“证书有有效期”一栏，请请填写证证书有效效期的截截止时间间。企业业应如实实逐项填填写，不不得有空空项。如
2、如遇没有有的项目目请填写写“无”。 四、本表表一律用用中文填填写，数数字均使使用阿拉拉伯数字字。五、本表表在填写写时如需需加页，一一律使用用A4型型纸。六、本表表所需附附件材料料请按第第七项所所列目录录顺序用用A4型型纸单独独装订成成册；企企业在申申请时，需需要交验验附件材材料中涉涉及的所所有证件件、凭证证原件。七、本表表可在建建设部网网站（wwww.cinn.goov.ccn）或或建筑安安全生产产监督管管理信息息系统(t)下载载后用AA4型纸纸打印。企业法定定代表人人声明本人谢相相成（法法定代表表人）114222251195770211840013（身身份证号号码）郑郑重声明明，本企企业填报
3、报的建建筑施工工企业安安全生产产许可证证申请表表及附附件材料料的全部部内容是是真实的的，无任任何隐瞒瞒和欺骗骗行为。本本企业此此次申请请建筑施施工企业业安全生生产许可可证，如如有隐瞒瞒情况和和提供虚虚假材料料以及其其他违法法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人人代表：(签名) （企企业公章章）年 月 日一、企业业基本情情况企业名称称代县第一一建筑工工程公司司注册地址址代县平城城邮编0342200营业执照照注册号号1409923110000030079经济类型型集体所有有制设立时间间19844.3.5联系电话话03500-522213303传真
4、电话话03500-522213303电子邮箱箱Wanggjiaan4222m职工年平平均人数数530人人资质类别别及等级级（已办理理资质的的填写）主项资质质房屋建筑筑工程施施工总承承包三级级增项资质质堤防工程程专业承承包三级级、钢结结构工程程专业承承包三级级、市政政公用工工程专业业三级、公公路工程程施工总总承包三三级、园园林古建建工程施施工专业业承包三三级资质证书书编号A30114011422225001-22/2二、企业业主要负负责人简简况法定代表表人姓名谢相成性别男最高学历历大专职务经理职称工程师专 业工业与民民用建筑筑固定电话话03500-522213303移动电话话1383350885
5、0997安全生产产考核合格发证证单位山西省建建设厅发证时间间20066.4.3证书编号号晋建安AA（20006）0000006400证书有效效期20144.111.1经理姓名谢相成性别男最高学历历大专职务经理职称工程师专 业工业与民民用建筑筑固定电话话03500-522213303移动电话话13833508850997安全生产产考核合格发证证单位山西省建建设厅发证时间间20066.4.3证书编号号晋建安AA（20006）0000006400证书有效效期20144.111.1分管安全全生产副副经理姓名韩贵本性别男最高学历历大专职务安全负责责人职称工程师专 业工业与民民用建筑筑固定电话话03500
6、-522213303移动电话话13599322263222安全生产产考核合格发证证单位山西省建建设厅发证时间间20055.7.20证书编号号晋建安AA（20005）0000229200证书有效效期20144.111.1三、项目目负责人人简况序号姓名级别专业安全生产产考核合合格情况况发证单位位发证时间间证书编号号证书有效效期1陈红伟建筑山西省建建设厅20088.9.5晋建安BB(20008)00111255720144.111.13侯有龙建筑山西省建建设厅20055.7.20晋建安BB(20005)00111244020144.111.14范喜生建筑山西省建建设厅20055.7.20晋建安BB(
7、20005)00111244320144.111.15李计锁建筑山西省建建设厅20055.7.20晋建安BB(20005)00111233920144.111.16郝利晋建筑山西省建建设厅20055.7.20晋建安BB(20005)00111233620144.111.17郑燕良建筑山西省建建设厅20055.7.20晋建安BB(20005)00111233720144.111.18赵萍建筑山西省建建设厅20055.7.20晋建安BB(20005)00111233820144.111.19庞月文建筑山西省建建设厅20055.7.20晋建安BB(20005)00111244120144.111.1
8、10陈煜建筑山西省建建设厅20055.7.20晋建安BB(20005)00111244220144.111.111董玉明建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.122.200晋建安BB（20010）000033615520133.122.20012郭海龙建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.122.200晋建安BB（20010）000033615520133.122.20013马驰宇建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.122.200晋建安BB（20010）000033619920133.122.20014郭 帅建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.122.200晋建安B
9、B（20010）000033616620133.122.20015张瑞鹏建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.122.200晋建安BB（20010）000033620020133.122.20016史存义建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.122.200晋建安BB（20010）000022457720133.122.20017马 卓建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20111.8.119晋建安BB（20010）000022456620133.122.20018王雪峰建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.8.19晋建安BB（20010）000022458820133.122.2
10、0019王战力建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.8.19晋建安BB（20010）000022459920133.122.20020尹亚伟建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.8.19晋建安BB（20010）000022460020133.122.20021董 强建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.8.19晋建安BB（20010）000022455520133.122.20022席志华建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.122.200晋建安BB（20010）000033613320133.122.20023荆淑敏建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.122.
11、200晋建安BB（20010）000033617720133.122.20024刘永梅建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.122.200晋建安BB（20010）000033616620133.122.20025张慧兰建筑山西省住住房和城城乡建设设厅20100.122.200晋建安BB（20010）000033622220133.122.200四、专职职安全生生产管理理人员简简况安全管理理机构负负责人姓名张润锁性别男最高学历历大专职务安全负责责人职称助理工程程师专 业工业与民民用建筑筑固定电话话03500-522213303移动电话话13755305544669安全生产产考核合格发证证单
12、位山西省建建设厅发证时间间20055.7.20证书编号号晋建C(20005)0000991244证书有效效期20144.111.1专职安全全生产管管理人员员序号姓名专业安全生产产考核合合格情况况发证单位位发证时间间证书编号号证书有效效期1张润锁建筑山西省建建设厅20055.7.20晋建安CC（20005）000099124420144.111.12高长换建筑山西省建建设厅20055.2.23晋建安CC（20005）000044767720144.111.13刘利利建筑山西省建建设厅20055.2.23晋建安CC（20005）000044772220144.111.14于拴才建筑山西省建建设厅2
13、0055.2.23晋建安CC（20005）000044771120144.111.15张建国建筑山西省建建设厅20055.7.20晋建安CC（20005）000099096620144.111.16张立功建筑山西省建建设厅20055.7.20晋建安CC（20005）000099095520144.111.17韩拉栓建筑山西省建建设厅20055.2.23晋建安CC（20005）000044769920144.111.18李卫平建筑山西省建建设厅20055.2.23晋建安CC（20005）000044768820144.111.19王永静建筑山西省建建设厅20055.7.20晋建安CC（20005
14、）000099094420144.111.110李建新建筑山西省建建设厅20055.2.23晋建安CC（20005）000044770020144.111.111陈红兵建筑山西省建建设厅20055.2.23晋建安CC（20005）000044773320144.111.112王 键建筑晋建安CC（20011）000000000013王 磊建筑晋建安CC（20011）000000000014曹春光建筑晋建安CC（20011）0000000000注：本表表应包含含企业安安全生产产管理机机构人员员和施工工现场专专职安全全管理人人员。五、特种种作业人人员简况况序号姓名工种特种作业业操作资资格证书书发证
15、单位位发证时间间证书编号号证书有效效期1王建伟建筑起重重机机械械司机山西省住住房和城城乡建设设厅20111.9.20晋H066201110000000820133.9.202韩四本建筑电工工山西省住住房和城城乡建设设厅20111.9.20晋H011201110000055920133.9.203王润成起重工山西省建建设厅20077.122.12237199204437004王磊建筑电工工山西省住住房和城城乡建设设厅20111.9.20晋H011201110000033620133.9.205张润锁建筑电工工山西省住住房和城城乡建设设厅20111.9.20晋H011201110000055820
16、133.9.206陈高平建筑架子子工山西省住住房和城城乡建设设厅20111.9.20晋H022201110000033220133.9.207陈红兵建筑架子子工山西省住住房和城城乡建设设厅20111.9.20晋H022201110000033520133.9.208张建国建筑电工工山西省住住房和城城乡建设设厅20111.9.20晋H011201110000066120133.9.209张宝成建筑电工工山西省住住房和城城乡建设设厅20111.9.20晋H011201110000066020133.9.2010杨发明起重工山西省建建设厅20066.5.23371992022331111王眉和起重工
17、、山西省建建设厅20088.1.13719920446555六、安全全生产许许可证审审批情况况地级市建建设行政政主管部部门、有有关专业业部门、省省建总公公司或中中央驻晋晋企业审审查意见见 负责人人签字： （公公章） 年 月 日日省建设行行政主管管部门审审批意见见负责人签签字： （公公章）年 月 日安全生产产许可证证正本、副副本载明明的内容容单位名称称代县第一一建筑工工程公司司单位地址址代县平城城经济类型型集体主要负责责人谢相成发证日期期证书编号号证书有效效期年 月 日至 年 月月 日许可范围围建筑施工工七、附件件材料目目录（一）各各级安全全生产责责任制和和安全生生产规章章制度目目录及文文件，操
18、操作规程程目录；（二）保保证安全全生产投投入的证证明文件件；（三）设设置安全全生产管管理机构构和配备备专职安安全生产产管理人人员的文文件；（四）主主要负责责人、项项目负责责人、专专职安全全生产管管理人员员安全生生产考核核合格名名单及证证书（复复印件）；（五）本本企业特特种作业业人员名名单及操操作资格格证书（复印件）；（六）本本企业管管理人员员和作业业人员年年度安全全培训教教育材料料；（七）从从业人员员参加工工伤保险险以及施施工现场场从事危危险作业业人员参参加意外外伤害保保险有关关证明；（八）施施工起重重机械设设备检测测合格证证明；（九）职职业危害害防治措措施；（十）危危险性较较大分部部分项工工程及施施工现场场易发生生重大事事故的部部位、环环节的预预防监控控措施和和应急预预案；（十一）生生产安全全事故应应急救援援预案。