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1、上海市建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式申请编号： 受理编号：申请时间: 受理时间：上海市建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称:填报日期： 年月日 上海市建设和交通委员会制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证.二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印,字迹要工整，不得涂改.三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第四部分由企业填写.表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字.五、本表在填写时如需加页，
2、一律使用A4型纸.六、企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在上海建筑建材业网站（www。ciac。)下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 本人 （法定代表人) (身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证延期申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表: (签名） （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时
3、间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数原持有安全生产许可证副本 本新申请副本 本资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质增项资质资质证书编号二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经 理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、安全生产许可证延期审批情况上海市建设工程安全质量监督总站意见 负责人签字： （公章) 年 月 日上海市建筑业管理办公室 负责人签字： （公章) 年 月 日上海市建设和交通委员会审批意见负责人签字： （公章) 年 月 日7