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1、 创伤的急诊救治流程创伤的急诊救治流程宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科马马 林林 瑞瑞20002000年全球死于创伤的人年全球死于创伤的人数约数约500500万，占全球死亡总万，占全球死亡总数的数的9 9。我国每年发生伤害我国每年发生伤害2 2亿人次，亿人次，死亡约死亡约70757075万人，占死亡万人，占死亡总数总数9%9%。创伤是当今世界面临的一个普遍问题！创伤是当今世界面临的一个普遍问题！概念概念 创伤创伤 广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫
2、、蛇、狂犬的咬性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蛰等）致伤因素后引起组织结构的破坏。蛰等）致伤因素后引起组织结构的破坏。狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。多数为多数为多发伤多发伤或或复合伤复合伤 交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤 常有多发性骨折和内脏破裂常有多发性骨折和内脏破裂 常有窒息、挤压伤常有窒息、挤压伤 既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理多处伤多处伤：是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，：是指同一
3、解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。复合伤复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因素致伤等。素致伤等。概念概念单一机械致伤因子单一机械致伤因子两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤其中一处损伤可危及生命或肢体其中一处损伤可危及生命或肢体 多多 发发 伤伤概念概念国外学者依据国外学者
4、依据ISSISS评分将多发伤分评分将多发伤分为：为：轻伤：轻伤：ISS16 ISS16分分 重伤：重伤：ISS16 ISS16分分 严重伤：严重伤：ISS25ISS25分分多发伤多发伤ISSISS评分至少在评分至少在1010分以上！分以上！刀刺伤交通伤坠落伤创伤指南创伤指南美国东部创伤外科学会（美国东部创伤外科学会（the Eastern Association for the Surgery the Eastern Association for the Surgery of Traumaof Trauma，EASTEAST）中华医学会中华医学会 临床诊疗指南（创伤学分册）临床诊疗指南（创伤
5、学分册）20072007版版中华医学会创伤分会中华医学会创伤分会 严重创伤规范化救治（严重创伤规范化救治（20132013）胸部创伤院前急救专家共识胸部创伤院前急救专家共识 多发伤病历与诊断：专家共识意见（多发伤病历与诊断：专家共识意见（20132013版版）2016 JDA2016 JDA创伤创伤/烧伤指南：普通创伤烧伤指南：普通创伤20162016欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南20112011南非创伤中心评估指南南非创伤中心评估指南严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南(2010(2010版版)澳大利亚成人急性应激障碍和创伤后应激障碍治疗指南
6、（澳大利亚成人急性应激障碍和创伤后应激障碍治疗指南（20072007版）版）加拿大加拿大20152015孕妇创伤处理指南孕妇创伤处理指南美国创伤外科学会美国创伤外科学会 创伤性颅脑损伤救治指南创伤性颅脑损伤救治指南严重创伤规范化救治（严重创伤规范化救治（20132013版版）“一个地区、两个链接、三个团队一个地区、两个链接、三个团队”“一个地区一个地区”：实施严重创伤规范化救治应以区域为一个：实施严重创伤规范化救治应以区域为一个整体，建立区域性院前、院内救治流程，形成符合该区域整体，建立区域性院前、院内救治流程，形成符合该区域特点的严重创伤救治体系。特点的严重创伤救治体系。“两个链接两个链接”
7、：在区域内建立院前与院内救治的信息链接、：在区域内建立院前与院内救治的信息链接、医院急诊与各专业之间的信息链接。医院急诊与各专业之间的信息链接。“三个团队三个团队”：建立严重创伤的院前急救团队、医院急诊：建立严重创伤的院前急救团队、医院急诊救治团队及院内创伤专科救治团队。救治团队及院内创伤专科救治团队。创伤院前急救创伤院前急救“金原则金原则”（PHTLSPHTLS）1.1.确保急救人员和患者的安全；确保急救人员和患者的安全；2.2.评估现场情况，以确定是否需要其他部门的协作；评估现场情况，以确定是否需要其他部门的协作；3.3.弄清损伤的力学机制；弄清损伤的力学机制；4.4.运用初步评估路径确定
8、威胁生命的损伤；运用初步评估路径确定威胁生命的损伤；5.5.在维持颈椎制动的同时做好气道管理；在维持颈椎制动的同时做好气道管理；6.6.通气支持、供氧维持通气支持、供氧维持SPO295%SPO295%；7.7.控制任何明显的外出血；控制任何明显的外出血；创伤院前急救创伤院前急救“金原则金原则”（PHTLSPHTLS）8.8.基本抗休克治疗，恢复与维持体温、肌肉骨骼损伤的固定；基本抗休克治疗，恢复与维持体温、肌肉骨骼损伤的固定；9.9.失代偿性休克（失代偿性休克（SBPSBP90mmHg90mmHg）,考虑使用充气式抗休克裤；考虑使用充气式抗休克裤；10.10.对于严重创伤的患者，应在到达现场后
9、对于严重创伤的患者，应在到达现场后10min10min内开始运转，迅内开始运转，迅速将其转运致最近合适的医疗机构；速将其转运致最近合适的医疗机构；11.11.人工维持患者脊柱制动直至将患者固定在长的脊柱板上；人工维持患者脊柱制动直至将患者固定在长的脊柱板上；12.12.在转运至医院途中进行复温和静脉输液；在转运至医院途中进行复温和静脉输液；13.13.在危及生命的损伤得到控制或排除后，询问患者病史、进行在危及生命的损伤得到控制或排除后，询问患者病史、进行再次评估检查；再次评估检查；14.14.首要的是不能造成进一步损伤。首要的是不能造成进一步损伤。创伤特点创伤特点伤情重，范围广伤情重，范围广
10、伤因复杂伤因复杂 应激反应重应激反应重 致残率、死亡率高致残率、死亡率高 休克多休克多,变化快变化快 难处理，易漏诊难处理，易漏诊 特点感染率高感染率高 MODSMODS发生率高发生率高创伤急救原则创伤急救原则时效性原则时效性原则1整体性原则整体性原则2损伤控制原则损伤控制原则3 3创伤中心的建设与完善的创伤救援体系保障创伤中心的建设与完善的创伤救援体系保障4时效性原则时效性原则l“黄金黄金1 1小时小时”：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达及最终到
11、达ICUICU。l新新“黄金黄金1 1小时小时”：指在手术室里的创伤患者出现生理极：指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。速度是创伤救治的灵魂速度是创伤救治的灵魂整体性原则整体性原则l优先抢救生命的原则优先抢救生命的原则l防止漏诊和延迟诊断防止漏诊和延迟诊断 1.1.详细采集相关病史；详细采集相关病史；2.2.系统的体格检查和必要的辅助检查；系统的体格检查和必要的辅助检查；3.3.应充分认识动态观察病情变化的重要性；应充分认识动态观察病情变化的重要性；4.4.辅助检查的再次评估；辅助检查的再次评估；
12、5.5.严格遵守医疗常规和制度；严格遵守医疗常规和制度；6.6.定期进行漏诊原因研讨；定期进行漏诊原因研讨；7.7.培养专业化创伤医师培养专业化创伤医师l不同系统和器官治疗措施的协调与综合权衡不同系统和器官治疗措施的协调与综合权衡损伤控制原则损伤控制原则l是指先控制危及生命的是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。危重创伤的抢救成功率。创伤的救治及其程序创伤的救治及其程序院前院前p平时多发伤
13、常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。院前救治主平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。院前救治主要包括：要包括：现场评估（环境、患者人数、受伤机制、伤情、部位、是否需援助）；现场评估（环境、患者人数、受伤机制、伤情、部位、是否需援助）；患者的伤情评估；患者的伤情评估；确定接收医院或创伤中心；确定接收医院或创伤中心；患者转运与信息交换（按轻重缓急次序先后转运并提前告知接受医患者转运与信息交换（按轻重缓急次序先后转运并提前告知接受医院）；院）；患者的交接患者的交接 早期诊断早期诊断 1 1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：迅速判断伤员有无威胁生命的征象：ABCDEFABCDEF原则原
14、则AirwayAirway：呼吸道情况，气道是否通畅：呼吸道情况，气道是否通畅Breath:Breath:呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱，注意有无张力性气胸、开放性气胸呼吸音是否减弱，注意有无张力性气胸、开放性气胸及连枷胸。及连枷胸。Circulation:Circulation:循环情况，观察是否有休克循环情况，观察是否有休克Disabi1ityDisabi1ity：神经系统情况：神经系统情况ExposureExposure：充分暴露：充分暴露FractureFracture：骨折情况：骨折情况早期诊断早期诊断2 2、迅速进行全
15、面检查迅速进行全面检查n体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，FreelandFreeland等建议急诊医师应牢记等建议急诊医师应牢记“CRASH PLANCRASH PLAN”二字，以指导检查。二字，以指导检查。其意义是：其意义是：C Ccardiaccardiac（心脏），（心脏），R Rrespirationrespiration（呼吸），（呼吸），A Aabdomenabdomen（腹部），（腹部），S Sspinespine（脊柱），（脊柱
16、），H Hheadhead（头部），（头部），P Ppelvispelvis（骨盆），（骨盆），L Llimblimb（四肢），（四肢），A Aarteriesarteries（动脉），（动脉），N Nnervesnerves（神经）。（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。排抢救先后顺序。现场捡伤分类决策程序现场捡伤分类决策程序 危重危重伤伤 重重伤伤 伤伤员员分分拣拣 A AB B 濒濒死死伤伤 D D 轻轻伤伤 C C 伤情并不立即伤情并不立即危及生命，但危及生命，但又必须进行手又必须进行手
17、术的伤员，可术的伤员，可用黄色标记用黄色标记抢救费时而又抢救费时而又困难，救治效困难，救治效果差，生存机果差，生存机会不大的危重会不大的危重伤员，用黑色伤员，用黑色标记标记适用于有生命危适用于有生命危险需立即救险需立即救治的伤员，治的伤员，用红色标记用红色标记所有轻伤，所有轻伤，用绿色标记用绿色标记初初初初步步步步评评评评估估估估B B B BE E E EC C C CD DD DA A A A颈椎制动和气道颈椎制动和气道开放开放检检查呼吸和通气查呼吸和通气检查循环和检查循环和控制出血控制出血暴露暴露/环境控制环境控制检查神经系统状检查神经系统状况况意识水平意识水平创伤严重度评估创伤严重度评
18、估早期诊断早期诊断3 3、创伤伤情再审定。创伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意：必须进行动态观察和再审定。重点应注意：腹膜后脏器损伤；腹膜后脏器损伤；隐性大出血；隐性大出血；继发颅、胸、腹内出血。继发颅、胸、腹内出血。创伤院前伤情严重程度评估方法创伤院前伤情严重程度评估方法创伤指数创伤指数(Trauma Index,TI)(Trauma Index,TI)创伤评分创伤评分(Trauma Score
19、,TS)(Trauma Score,TS)改良创伤评分法改良创伤评分法(Revised Trauma Score,RTS)(Revised Trauma Score,RTS)院前分类指数院前分类指数(Prehospital Index,PHI)(Prehospital Index,PHI)CRAMSCRAMS记分法记分法(Circulation(Circulation，Respiration,Abdomen,Motor Respiration,Abdomen,Motor and Speech Scale,CRAMS Scale)and Speech Scale,CRAMS Scale)病伤严重
20、度指数病伤严重度指数(Illness Injury Severity Index,IIS I)(Illness Injury Severity Index,IIS I)类选对照表类选对照表(Triage CheckList(Triage CheckList，TC)TC)类选指数类选指数(triage index)(triage index)类选记分法类选记分法(Triage Score)(Triage Score)现场类选标准现场类选标准(Field Triage Criteria)(Field Triage Criteria)急救员判定法急救员判定法(Paramedic Judgement(
21、Paramedic Judgement，PJ)PJ)院前类选示意图院前类选示意图(Prehospital Triage Decision Scheme)(Prehospital Triage Decision Scheme)脉搏、呼吸、运动反应脉搏、呼吸、运动反应(PRM)(PRM)呼吸、收缩压和运动反应呼吸、收缩压和运动反应(PSM)(PSM)院前评分院前评分（一）（一）创伤指数（创伤指数（TITI）5 59 9分为轻伤；分为轻伤；10101616分为中度伤；分为中度伤；1717分为重伤。现场急救人分为重伤。现场急救人员可将员可将TITI1010分的伤员送往创伤中心或大医院分的伤员送往创伤中
22、心或大医院1 13 35 56 6部位部位四肢四肢躯干背躯干背部部胸腹胸腹部部头头、颈颈部部创伤创伤类类型型撕裂撕裂伤伤刺伤刺伤钝钝挫挫伤伤弹弹道伤道伤循环循环正正常常BP13.6kPBP100P100次次/分分BP10.6kPaBP140P140次次/分分BPBP、脉脉搏搏测测不不到到意意识识倦怠倦怠嗜睡嗜睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷呼吸呼吸胸痛胸痛呼吸呼吸困困难难发发绀绀无无呼吸呼吸PHIPHI评分评分 0 03 3分为轻伤；分为轻伤；4 42020分为重伤；若有胸腹穿透性损伤则在总分内分为重伤；若有胸腹穿透性损伤则在总分内另加另加4 4分。分。CRMASCRMAS评分法评分法指标指标分分
23、值值210210循环（循环（C C）毛毛细细血管充血管充盈正盈正常常毛毛细细血管充血管充盈盈迟迟缓缓无毛无毛细细血管充血管充盈盈SBP100mmHgSBP8599mmHgSBP100mmHgSBP8599mmHgSBP3535次次/分分无自无自主呼吸主呼吸胸腹胸腹（A A）无无压压痛痛有压有压痛痛连连枷胸枷胸、板状板状腹或腹或 有有穿穿通伤通伤运运动（动（MM）正正常常只只对对疼痛疼痛刺刺激激有有反反应应无反无反应应语语言言（S S）正正常常言言语错语错乱乱，语语无无伦伦次次说话说话听听不不懂或懂或不不能能发发音音 总分总分9 91010为轻伤，为轻伤，7 78 8为重伤，为重伤，6 6分为极
24、重度伤分为极重度伤呼吸次数呼吸次数呼吸呼吸幅度幅度收收缩缩压压毛毛细细血管充血管充盈盈GCSGCS等等级级分分值值等等级级分分值值等等级级分分值值等等级级分分值值等等级级分分值值102410244 4正正常常1 1 90904 4正正常常2 2141415155 5253525353 3浅或浅或困困难难0 0709070903 3迟迟缓缓1 1111311134 4 35352 2506950692 2无无0 08108103 3 10101 1 50500 057572 20 00 00 00 034341 1创伤计分法创伤计分法创伤评分创伤评分1 1昏迷昏迷评分评分 2 2呼吸呼吸率率 3
25、 3呼吸困呼吸困 5.5.毛毛血管充盈血管充盈 4 4收收血血压压 上述上述5 5项项相加相加为为创伤创伤评评分，低于分，低于1212分者生分者生存率很存率很低低 GCSGCS评评分分1 14 41 15 5为为5 5分分11111 13 3为为4 4分分8 81 10 0为为3 3分分5 57 7为为2 2分分3 34 4为为1 1分分2 20 02 24 4为为4 4分分2 25 53535为为3 3分分3535为为2 2分分1 10 0为为1 1分分无无为为0 0分分无无为为1 1分分有为有为0 0分分 90mmHg为4分7089mmHg为3分5069mmHg为2分049mmHg为1分无
26、脉搏为0分正正常为常为2 2分分延迟延迟2 2秒秒以以上上为为1 1分分无无为为0 0分分院前急救处理院前急救处理（1 1）治疗分类：）治疗分类：立即复苏的伤员：立即复苏的伤员：呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）立即手术的伤员：立即手术的伤员：有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性
27、颅内血肿等）需要在手术的同时血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏进行复苏院前急救处理院前急救处理（1 1）治疗分类：）治疗分类：第二批手术的伤员：第二批手术的伤员：包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员。上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员。院前急救处理院前急救处理（2 2）紧急救治措施：）紧急救治措施：呼吸困难的伤员，立
28、即清除口鼻腔分泌物和异物，气呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插管，或作气管切开术管内插管，或作气管切开术 未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血扎止血 有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况况院前急救处理院前急救处理（2 2）紧急救治措施：）紧急救治措施：开放性气胸伤员作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排开放性气胸伤员作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或闭式引流，大量血胸或心
29、包积血的伤员穿刺排血气或闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流，浮动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔气或闭式引流，浮动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔气肿时作切开排气肿时作切开排气 高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿上膀胱穿刺排尿 给以适当的止痛剂给以适当的止痛剂危重伤员的就地抢救问题危重伤员的就地抢救问题 如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情况不允许长途转如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情况不允许长途转送，果断决定，及时邀请外援（包括颅脑外科、胸心外科、骨科、送，果断决定，及时邀请外援（包括颅
30、脑外科、胸心外科、骨科、创伤科、麻醉手术）等有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就创伤科、麻醉手术）等有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就地实施不同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回高级地实施不同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回高级创伤中心进一步救治。创伤中心进一步救治。抢救抢救1诊断诊断2治疗治疗3特殊情况下的创伤现场救治特殊情况下的创伤现场救治 一、头部损伤一、头部损伤1.1.病人平卧休息。病人平卧休息。2.2.迅速包扎伤口。迅速包扎伤口。3.3.解开领扣、裤带以利呼吸。解开领扣、裤带以利呼吸。4.4.昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧或侧卧，以防窒息。昏迷伤员颈部后仰，
31、头偏向一侧或侧卧，以防窒息。5.5.呼吸、心跳停止时行人工呼吸，进行紧急抢救。呼吸、心跳停止时行人工呼吸，进行紧急抢救。6.6.耳、鼻有溢液时不要现场堵塞，以防颅内感染。耳、鼻有溢液时不要现场堵塞，以防颅内感染。7.7.迅速转运。迅速转运。8.8.即使无昏迷也应禁饮食。即使无昏迷也应禁饮食。特殊情况下的创伤现场救治特殊情况下的创伤现场救治 一、胸部损伤一、胸部损伤1.1.胸部挫伤仅表现局部血肿、青紫、皮损，现场不需处理，但要注意胸部挫伤仅表现局部血肿、青紫、皮损，现场不需处理，但要注意是否存在肋骨骨折及脏器损伤。是否存在肋骨骨折及脏器损伤。2.2.胸壁伤口要立即包扎，伤口如与胸腔相通，伤口有气
32、泡或胸壁伤口要立即包扎，伤口如与胸腔相通，伤口有气泡或“吱吱吱吱”声，为开放气胸，最好用凡士林纱条堵塞伤口，如无凡士林纱条可声，为开放气胸，最好用凡士林纱条堵塞伤口，如无凡士林纱条可用敷料封闭伤口，迅速送医院。用敷料封闭伤口，迅速送医院。3.3.胸壁反常呼吸应加压包扎，临时固定；对于张力性气胸，应穿刺减胸壁反常呼吸应加压包扎，临时固定；对于张力性气胸，应穿刺减压。压。特殊情况下的创伤现场救治特殊情况下的创伤现场救治 一、腹部损伤一、腹部损伤1.1.保持伤员安静、避免不必要搬动。保持伤员安静、避免不必要搬动。2.2.禁食、禁水。禁食、禁水。3.3.伤员平卧位。伤员平卧位。4.4.无菌纱布或三角巾
33、包扎伤口。无菌纱布或三角巾包扎伤口。5.5.有肠外露时用三角巾或纱布覆盖后加消毒换药碗扣在其上，然后包有肠外露时用三角巾或纱布覆盖后加消毒换药碗扣在其上，然后包扎固定。扎固定。6.6.迅速转送医院治疗。迅速转送医院治疗。移动监护手术在院前急救中的应用移动监护手术在院前急救中的应用 院前确定性手术的必要性院前确定性手术的必要性创伤后三个创伤后三个死亡高峰死亡高峰：1伤后伤后35m35m：多由于严重脑、多由于严重脑、脑干、脑干、高位脊髓损伤，心脏、高位脊髓损伤，心脏、主动脉或其它大血管主动脉或其它大血管破裂所致，往往来不破裂所致，往往来不及救治及救治3伤后数日或数周伤后数日或数周出现在伤后数天或出
34、现在伤后数天或数周，死亡原因为数周，死亡原因为严重感染或器官功严重感染或器官功能衰竭。无论在院能衰竭。无论在院前或院内抢救多发前或院内抢救多发伤病人时，都必须伤病人时，都必须注意预防第三个死注意预防第三个死亡高峰。亡高峰。2 伤后伤后68h68h：多由于脑、胸或腹内多由于脑、胸或腹内血管或实质性脏器破血管或实质性脏器破裂，严重多发伤，股裂，严重多发伤，股骨或骨盆骨折等大量骨或骨盆骨折等大量失血所致，这是抢救失血所致，这是抢救存活的关键时刻，称存活的关键时刻，称为为“黄金时刻（黄金时刻（gold gold hourhour）”The Golden HourThe Golden Hour （1 1
35、）一般现场急救要求在）一般现场急救要求在1010分钟内完成，必须分秒必争。分钟内完成，必须分秒必争。（2 2）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送。一指挥后送。（3 3）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备。（4 4）伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医）伤员要转运到离事故现场最近
36、而又有一定抢救条件的医院。院。迅速向有条件的医院转送迅速向有条件的医院转送每每5 5分钟自问分钟自问“为什么还在这里？为什么还在这里？”发达国家与发展中国家急救条件的差异：发达国家与发展中国家急救条件的差异：在美国、日本等发达国家主要施行院内急救在美国、日本等发达国家主要施行院内急救这些地区借鉴现代化的通讯设施、极方便的交通工具（救这些地区借鉴现代化的通讯设施、极方便的交通工具（救护车、直升飞机）、完善的医疗网点、短距离急救半径能护车、直升飞机）、完善的医疗网点、短距离急救半径能迅速将创伤病人在短时间内送往医院而进行救治。迅速将创伤病人在短时间内送往医院而进行救治。然而在发展中国家，由于交通运
37、输条件相对较落后，院前急救然而在发展中国家，由于交通运输条件相对较落后，院前急救半径大，难以在短时间内将病人送达医院获得确定性处理半径大，难以在短时间内将病人送达医院获得确定性处理 应加强（现场）院前急救措施应加强（现场）院前急救措施院内诊治院内诊治1 1、多发伤的早期诊断、多发伤的早期诊断初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤生命的创伤 (神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等)重点检查重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通判明有无致命伤，主要确定呼吸道是
38、否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况 AMPLEAMPLE病史病史和和CRASHPLANCRASHPLAN体格检查体格检查过敏史过敏史(Allergies)(Allergies)、用药史、用药史(Medications)(Medications)、既往史、既往史(Past(Past illnesses),illnesses),最后一次进食情况最后一次进食情况(Last meal)(Last meal)受伤当时情况受伤当时情况(Events)(Events)：包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的了包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救
39、及病情演变的了解解,有助于全面诊治。有助于全面诊治。按照按照CRASHPLAN CRASHPLAN 顺序检查顺序检查,几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。免在初期诊治中的漏诊。二次诊治二次诊治在此阶段可作一些基本的检查在此阶段可作一些基本的检查如如X X线、线、B B超超,尽量在抢救室床旁进行尽量在抢救室床旁进行,有的医院急诊科已配置有的医院急诊科已配置CT,CT,在在抢救室完成必需的影像学检查。抢救室完成必需的影像学检查。在此阶段也可完成一些诊断性操作在此阶段也可完成一些诊断性操作如腹腔穿刺如腹腔穿刺(或灌洗或灌洗),),通过全面检查
40、通过全面检查,使病人获得确定性治疗，待病使病人获得确定性治疗，待病情基本平稳后情基本平稳后,再进行后期的评估再进行后期的评估,以进一步减少漏诊。以进一步减少漏诊。创伤院内伤情严重程度评估方法创伤院内伤情严重程度评估方法简明损伤定级(Abbreviated Injury Scale,AIS)损伤伤严重度评分(Injury Severity Score,ISS)新损伤严重度评分(New Injury Severity Score,NISS)解剖要点法(Anatomic Profile,AP)最高AIS值评分(Maximal AIS,MaxAIS)基于国际疾病分类编码的损伤严重度评分(Interna
41、tional Classification fo Disease Based Injury Severity Score,ICISS)创伤及损伤严重程度评分法(Trauma and Injury Severity Score，TRISS）创伤严重特征评估法(A Severity Characterization of Tauma，ASCOT)急性生理学与慢性健康状况（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）院内评分院内评分 由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大
42、的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。抢救方案的一个极为重要的依据。目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AISAIS）和）和创伤严重度评分法（创伤严重度评分法（ISSISS），），AIS-ISSAIS-ISS自自19741974使用后，经多使用后，经多次修订更加完善，其最新版本为次修订更加完善，其最新版本为AIS-AIS-9090版。版。AISAIS将全身分为将全身分为9 9个
43、部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表。上肢、下肢、体表。ISSISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：轻度、中度、将每一部位的伤情依严重度分为六级：轻度、中度、较重、严重、危重、最危重。较重、严重、危重、最危重。AIS-ISSAIS-ISS评分系统评分系统一般来说一般来说,严重创伤病人在急诊室可分为三类严重创伤病人在急诊室可分为三类第一类第一类疑有潜在性损伤伤员疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤不能立即确定损伤,生命体征平稳生命体征平稳,可充分可充分检查检查,严密观察严密观察,如迟发性肝破裂如迟发性肝破裂第二类第二类生命体征尚平稳生命体征尚平稳,
44、但可能很快进入休克状态但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查应抓紧时间检查,并并作好抗休克治疗和术前准备作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室收入病房或直接手术室第三类第三类致命性创伤致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。大出血、窒息、气胸等。需立即手术需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。最紧急时可在急诊手术室进行。创伤的救治及其程序创伤的救治及其程序院院 内内p院内救治主要包括：院内救治主要包括：提前了解患者情况；提前了解患者情况；启动相应级别预警；启动相应级别预警；患者交接；患者交接；院内救治。院内救治。46VIPCO 计划ABCD阶段 V V（VentilationVentila
45、tion）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧I I（InfusionInfusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液 P P（PulsationPulsation）：监测心脏泵功能）：监测心脏泵功能 C C（Control bleedingControl bleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血）：紧急控制明显或隐蔽性出血 严重创伤的治疗原则严重创伤的治疗原则O O（operationoperation）：紧急）：紧急手术治疗手术治疗 严重创伤的治疗原则严重创伤的治疗原则1 1、急救顺序急救顺序-VIPCO-VIP
46、CO：V V（ventilationventilation）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。或气管切开。I I（infusioninfusion）
47、输液、输血扩充血容量输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在血量一般在10002000ml10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。正缺氧。严重创伤的治疗原则严重创伤的治疗原则P P（pulsationpulsation）心功能监测心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中
48、心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。多巴酚丁胺。C C（control bleedingcontrol bleeding）控制出血控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量
49、快速输血、输液条件速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B B型超声波检型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。严重创伤的治疗原则严重创伤的治疗原则O O（operationoperation）在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是）在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术，可显著提高伤员的在伤后的黄金一小时对伤
50、员实施救命手术，可显著提高伤员的生存率。生存率。v第一类紧急手术：对直接危及生命的损伤，应紧急处理。第一类紧急手术：对直接危及生命的损伤，应紧急处理。1 1、气管插管或气管切开。、气管插管或气管切开。2 2、对四肢的出血可暂时上止血带（并及早行确定性手术）。、对四肢的出血可暂时上止血带（并及早行确定性手术）。对胸腹腔内的大出血，予开胸开腹探查止血。对胸腹腔内的大出血，予开胸开腹探查止血。3 3、解除心包填塞。、解除心包填塞。4 4、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、封闭开放性气胸和引流张力性气胸 。5 5、解除过高的颅内压。、解除过高的颅内压。严重创伤的治疗原则严重创伤的治疗原则O O（oper