创伤的早期救治 PPT课件.ppt

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1、 创伤急诊的处理通则创伤急诊的处理通则创伤的早期救治原则创伤的早期救治原则 v抓住创伤救治抓住创伤救治“黃金黃金1 1小时小时”v先救治后诊断或边救治边诊断先救治后诊断或边救治边诊断vVIPCVIPC计划计划 保证呼吸道通畅及给氧保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)(V,ventilation)补液及输血扩充血容量补液及输血扩充血容量(I,infusion)(I,infusion)监测心泵功能监测心泵功能(P,pulsation)(P,pulsation)紧急控制出血紧急控制出血(C,control bleeding)(C,control bleeding)早期生命支持是早期生命

2、支持是创伤救治的关键创伤救治的关键创伤的早期救治原则创伤的早期救治原则 v抓住创伤救治抓住创伤救治“黃金黃金1 1小时小时”v先救治后诊断或边救治边诊断先救治后诊断或边救治边诊断vVIPCVIPC计划计划 保证呼吸道通畅及给氧保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)(V,ventilation)补液及输血扩充血容量补液及输血扩充血容量(I,infusion)(I,infusion)监测心泵功能监测心泵功能(P,pulsation)(P,pulsation)紧急控制出血紧急控制出血(C,control bleeding)(C,control bleeding)早期生命支持是早期生命支持

3、是创伤救治的关键创伤救治的关键（一）早期评估流程（一）早期评估流程保证气道通畅和颈椎稳定保证气道通畅和颈椎稳定呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流保持循环稳定、控制出血保持循环稳定、控制出血:体位、静脉通路体位、静脉通路活动丧失者，应进行主要的神经系统检查与评估活动丧失者，应进行主要的神经系统检查与评估充分检视伤者伤情充分检视伤者伤情 注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前提下前提下进一步检查与处理进一步检查与处理一、病

4、情的初步评估步骤一、病情的初步评估步骤 头部及颅骨（包括耳部）损伤头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤颌面部损伤 颈部损伤颈部损伤 胸部损伤胸部损伤 腹部及骨盆损伤腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤四肢损伤 完善神经系统检查完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管）检视所有的管路（各种插管、引流管）（二）进一步评估内容（二）进一步评估内容一、病情的初步评估步骤一、病情的初步评估步骤（一）通畅气道、保障呼吸（一）通畅气道、保障呼吸（二）维持有效循环血量（二）维持有效循环血量（三）损伤

5、控制手术（三）损伤控制手术（四）体温控制与脑保护（四）体温控制与脑保护（五）脏器功能监测与支持（五）脏器功能监测与支持（六）建立（六）建立ICUICU主导下的多学科救治小组主导下的多学科救治小组二、创伤的早期处理二、创伤的早期处理（一）通畅气道、保障呼吸（一）通畅气道、保障呼吸v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v保证患者有较好的通气保证患者有较好的通气v吸氧吸氧v明显的气胸及血气胸应尽快引流明显的气胸及血气胸应尽快引流v高度重视颈椎骨折的可能性高度重视颈椎骨折的可能性（二）维持有效循环血量（二）维持有效循环血量1.1.尽快恢复（有效）循环容量尽快恢复（有效）循环容量晶体液晶体液 0.9%0.9%生

6、理盐水生理盐水 优点优点 等渗等渗 含氯高，大量输注可含氯高，大量输注可引起高氯性代酸。引起高氯性代酸。乳酸林格氏液乳酸林格氏液 电解质组成电解质组成接近生理，接近生理，为轻度低渗为轻度低渗 含有少量的乳酸，含有少量的乳酸，在肝脏迅速代谢，在肝脏迅速代谢，大量输注对血乳酸水平有影响大量输注对血乳酸水平有影响缺点缺点低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南 2007200720072007 研究乳酸水平与研究乳酸水平与MODSMODS及死亡率的相关性发现，及死亡率的相关性发现，乳酸水平乳酸水平24-4824-48小时恢复正常其死亡率为小时恢复正常其死亡率为

7、25%25%，4848小小时未恢复正常的死亡率可达时未恢复正常的死亡率可达86%86%，早期持续高乳酸水，早期持续高乳酸水平与创伤后发生平与创伤后发生MODSMODS明显相关明显相关低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南 2007200720072007（二）维持有效循环血量（二）维持有效循环血量1.1.尽快恢复（有效）循环容量尽快恢复（有效）循环容量 血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一，血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一，临床上危重病患者乳酸中毒是指临床上危重病患者乳酸中毒是指 A A动脉血乳酸浓度动脉血乳酸浓度1.5mmol1.5mmolL

8、 LB B动脉血乳酸浓度动脉血乳酸浓度2mmol2mmolL LC C动脉血乳酸浓度动脉血乳酸浓度3mmot3mmotL LD D动脉血乳酸浓度动脉血乳酸浓度4mmol4mmolL LE E动脉血乳酸浓度动脉血乳酸浓度5mmol5mmolL L（二）维持有效循环血量（二）维持有效循环血量1.1.尽快恢复（有效）循环容量尽快恢复（有效）循环容量低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南 2007200720072007 由于由于5%5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于因此不推荐用于复苏治疗。复苏治疗。低血容量休克时

9、若以大量晶体液进行复苏，可以引起低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南 2007200720072007 血浆血浆 白蛋白白蛋白 明胶明胶 右旋糖苷右旋糖苷 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 输注输注1L1L羟乙基淀粉使循环容量增加羟乙基淀粉使循环容量增加7007001000ml1000ml，扩容效应，扩容效应能维持能维持4 48胶体液胶体液（二）维持有效循环血量（二）维持有效循环血量1.1.尽快恢复（有效）循环

10、容量尽快恢复（有效）循环容量白蛋白：白蛋白：价格昂贵价格昂贵 传播血源性疾病传播血源性疾病羟乙基淀粉：羟乙基淀粉：对肾功能、凝血、过对肾功能、凝血、过敏反应具有一定的剂量相敏反应具有一定的剂量相关性关性推荐意见推荐意见1313：应用人工胶体进行复苏时：应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。应注意不同人工胶体的安全性问题。推荐意见推荐意见1414：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。（二）维持有效循环血量（二）维持有效循环血量2.2.有效控制出血有效控制出血常见的大量血液丢失部位：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、常见的

11、大量血液丢失部位：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）对躯体穿通伤患者而言，早期有指征的探查手术可能比液体对躯体穿通伤患者而言，早期有指征的探查手术可能比液体复苏更重要复苏更重要对可能的心包填塞应予快速诊断或排除对可能的心包填塞应予快速诊断或排除术前及术中仍应积极扩容以维持循环容量术前及术中仍应积极扩容以维持循环容量适当应用止血药物适当应用止血药物（二）维持有效循环血量（二）维持有效循环血量3.3.限制性液体复苏限制性液体复苏背景背景v对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体

12、复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升可能会导致出血量增加和病死率上升原因原因v血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓血栓 v充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血加重出血 v大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱功能，加重了内环境紊乱 策略策略v容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行

13、充分注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏液体复苏v收缩压收缩压80-90mmHg80-90mmHg、平均动脉压平均动脉压50-60mmHg50-60mmHgv同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况情况 v对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤脑组织灌注，加重损伤v要权衡利弊选择治疗方案要权衡利弊选择治疗方案（二）维持有效循环血量（二）维持有效循环血量3.3.限制性液体复苏限制性液体复苏 对对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟未控制出血的

14、贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏复苏，收缩压维持在，收缩压维持在808090mmHg90mmHg，保证重要脏器的灌注，并，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。对对合并颅脑损伤的多发伤患者合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者老年患者及及高血压患者高血压患者应避免延迟复苏。应避免延迟复苏。低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南 2007200720072007（二）维持有效循环血量（二）维持有效循环血量3.3.限制性液体复苏限制性液体复苏（三）（三）损伤控制手术损伤控制手术背景背景v早期

15、控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差 目的目的v尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击尽可能降低手术对机体的二次打击指征指征v严重休克、低体温（严重休克、低体温（3535）、非外科性出血而存在凝血功能）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（障碍、严重酸中毒（pH7.18pH7.18）及耗时过长的手术等）及耗时过长的手术等

16、（三）损伤控制手术（三）损伤控制手术 三阶段原则三阶段原则v第一阶段第一阶段早期简化手术早期简化手术 着着重重止止血血、防防止止污污染染（如如阻阻止止空空腔腔脏脏器器泄泄漏漏）、解解除除颅颅内内高高压压等等危危及及生生命命的的紧紧急急情情况况、避避免免进进一一步步损损伤伤。尽尽量量减减少少生理扰乱，缩短麻醉时间生理扰乱，缩短麻醉时间 v第二阶段第二阶段在在ICUICU中后续复苏治疗中后续复苏治疗 纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍v第三阶段第三阶段经复苏治疗好转后再次进行确定性经复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术修复重建手术（四）体温控制与脑保护（四）体

17、温控制与脑保护 低体温低体温(35)(35)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。加的独立危险因素。但是，在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显但是，在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果。示出一定的积极效果。u降低代谢率，减少脑氧耗量，改善细胞能量代谢，减少乳酸降低代谢率，减少脑氧耗量，改善细胞能量代谢，减少乳酸 堆积堆积u减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高

18、脑灌注减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注u减轻再灌注损伤减轻再灌注损伤（四）体温控制与脑保护（四）体温控制与脑保护 推荐意见推荐意见2525：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温推荐意见推荐意见2626：入院：入院GCSGCS评分在评分在4 47 7分的低血容量休克患者分的低血容量休克患者3 3小时内小时内 开始控制性降温开始控制性降温低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南 2007200720072007循环系统循环系统v监测手段：监测手段：HR HR、BPBP、CVPCVP、PAWPPA

19、WP、PICCOPICCO等等v液体治疗液体治疗:v药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素消化系统消化系统v制酸治疗制酸治疗v粘膜保护粘膜保护v肠内营养支持肠内营养支持（五）脏器功能监测与支持（五）脏器功能监测与支持泌尿系统泌尿系统v监测每小时尿量、尿常规、肾功监测每小时尿量、尿常规、肾功v保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率v清除血中毒物、炎症介质、调整内环境清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRTCRRTv减少肾毒性药物使用减少肾毒性药物使用免疫系统免疫系统v激素激素v控制血糖水平控制血糖水平（五）脏器功能监测与

20、支持（五）脏器功能监测与支持v以ICU为中心。组织、协调各专科开展重症创伤救治骨科、烧伤整形科普外、胸外科感染科血液科（六）建立（六）建立ICUICU主导下的多学科救治小组主导下的多学科救治小组病例病例v男性，30岁，因“地震压砸伤后14天，右股骨髁上截肢术后10天”入院v当地医院诊断：v行“右股骨髁上截肢术”，予抗感染，床旁血透，后转入华西医院骨科v予抗感染，CRRT，补充白蛋白、营养支持等治疗，病情进展，出现呼吸困难，氧饱和度下降至68%，行气管插管后转入ICU挤压综合征挤压综合征右小腿挤压伤坏死右小腿挤压伤坏死双臀部皮肤坏死双臀部皮肤坏死左足、大腿皮肤坏死左足、大腿皮肤坏死急性急性肾功能

21、衰竭肾功能衰竭肝功损害肝功损害vT T：3939，P P：136 136 次次/分，分，R R：3030次次/分，分，BP 164/88mmHgBP 164/88mmHgv神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显v右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（-）v专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多脓性分泌物脓性分泌物血气血气PH7.41PO2 52FiO2

22、60%PCO232生化生化白蛋白白蛋白17.317.3g/Lg/L总胆红素总胆红素6666umol/L umol/L 血尿素氮血尿素氮24.9124.91mmol/Lmmol/L血肌酐血肌酐464.6464.6umol/Lumol/L血糖血糖1414mmol/Lmmol/L肌酸激酶肌酸激酶51005100IU/LIU/L甘油三脂甘油三脂2.52.5mmol/Lmmol/L胆固醇胆固醇5.45.4mmol/Lmmol/L血钠血钠130130mmol/Lmmol/L血钾血钾5.15.1mmol/Lmmol/L血常规血常规白细胞白细胞13.4413.4410109 9/L/L中性粒中性粒93.593

23、.5%血小板血小板707010109 9/L/L血红蛋白血红蛋白8989g/Lg/Lv在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至血，血压降至78/40mmHg78/40mmHg床旁压迫止血床旁压迫止血液体复苏液体复苏-限制性液体复苏限制性液体复苏介入血管栓塞介入血管栓塞经治疗后患者情况经治疗后患者情况v神志清醒神志清醒v经口饮食经口饮食+肠内补充营肠内补充营养，全身营养状况良好，养，全身营养状况良好，各器官功能稳定各器官功能稳定v双侧臀外侧部、双侧腰双侧臀外侧部、双侧腰部创面逐步愈合部创面逐步愈合v创面仍有脓性分泌物，创面仍有脓

24、性分泌物，但肉芽屏障建立良好，但肉芽屏障建立良好，体温低于体温低于38.538.5度，无寒度，无寒战，血象正常战，血象正常 脑脑 损损 伤伤第五节第五节第五节第五节主要内容主要内容主要内容主要内容一、原发性脑损伤和继发性脑损伤一、原发性脑损伤和继发性脑损伤二、脑损伤的处理二、脑损伤的处理一、原发性脑损伤和继发性脑损伤一、原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤：原发性脑损伤：暴力作用于头部时立即发生的损伤暴力作用于头部时立即发生的损伤 u 脑震荡脑震荡 u 脑挫裂伤脑挫裂伤 u 原发性脑干损伤原发性脑干损伤继发性脑损伤：继发性脑损伤：受伤一定时间后出现的脑受损病变受伤一定时间后出现的脑受损病变

25、u 脑水肿脑水肿 u 颅内血肿颅内血肿二者区别二者区别 u前者：受伤当时立即出现，病情不加重前者：受伤当时立即出现，病情不加重u后者：病情进行性加重后者：病情进行性加重 u前者：无需开颅手术前者：无需开颅手术u后者：及时开颅手术后者：及时开颅手术u前者：预后取决于伤势轻重前者：预后取决于伤势轻重u后者：预后取决于处理是否及时、正确后者：预后取决于处理是否及时、正确各种类型脑损伤各种类型脑损伤（一）脑震荡（一）脑震荡（二）脑挫裂伤（二）脑挫裂伤（三）原发性脑干损伤（三）原发性脑干损伤（四）颅内血肿（四）颅内血肿v受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏受伤当时立即出现短暂的意识障碍，

26、可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。有逆行性遗忘。迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。有逆行性遗忘。v较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、呼较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、呼吸浅慢、心动徐缓、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等吸浅慢、心动徐缓、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内自行好转。头昏、恶心、呕吐等症状，短期内自行好转。v神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，神经系统检查无阳性体征，脑脊

27、液检查无红细胞，CT检查颅检查颅内无异常发现。内无异常发现。（一）脑震荡（一）脑震荡v脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。v脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴有脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血。v脑挫裂伤：脑挫伤合并脑裂伤。脑挫裂伤：脑挫伤合并脑裂伤。（二）脑挫裂伤（二）脑挫裂伤临床表现临床表现1.1.意识障碍：受伤当时立即出现。程度和持续时间与脑挫裂意识障碍：受伤当时立即出现。程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关。伤的程度、范围直接相关。2.2.局灶症状和体征：受伤当时立即出

28、现与伤灶相应的神经功局灶症状和体征：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。能障碍或体征。3.3.头痛、恶心、呕吐：与头痛、恶心、呕吐：与ICPICP增高、植物神经功能紊乱、外增高、植物神经功能紊乱、外伤性伤性SAHSAH有关。有关。4.ICP4.ICP增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致。增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致。（二）脑挫裂伤（二）脑挫裂伤CTCT检查：检查：1.1.了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围脑水肿的程度了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围脑水肿的程度2.2.了解脑室受压及中线结构移位等情况了解脑室受压及中线结构移位等情况 （二）脑挫裂伤（二）脑挫裂伤 1.1

29、.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。2.2.眼：瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反射不稳定。眼：瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反射不稳定。眼球位置不正或同向凝视。眼球位置不正或同向凝视。3.3.神经系统：出现病理反射、肌张力增高、锥体束征以及去神经系统：出现病理反射、肌张力增高、锥体束征以及去大脑强直等。大脑强直等。4.4.累及延髓时，呼吸循环功能紊乱累及延髓时，呼吸循环功能紊乱 5.MRI5.MRI：了解伤灶具体部位和范围：了解伤灶具体部位和范围 6.6.原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别：继发性脑干损原发性脑干损伤与继发性脑

30、干损伤的区别：继发性脑干损伤由脑疝或血肿挤压所致伤由脑疝或血肿挤压所致（三）原发性脑干损伤（三）原发性脑干损伤u按血肿来源和部位：按血肿来源和部位：1.1.硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 2.2.硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 3.3.脑内血肿脑内血肿u按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间：按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间：1.1.急性型（急性型（72h,72h,3w3w）（四）颅内血肿（四）颅内血肿1.1.硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿形成机制形成机制 硬脑膜动脉或静脉窦破裂硬脑膜动脉或静脉窦破裂v颅骨骨折颅骨骨折/颅骨短暂变形颅骨短暂变形 骨折的板障出血骨折的板障出血 v部位：部位：一般多见

31、于颅盖部（颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，一般多见于颅盖部（颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离）易于分离）v 引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异临床特点临床特点外伤史：直接暴力伤外伤史：直接暴力伤意识障碍：意识障碍：u 原发性脑损伤较轻，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又原发性脑损伤较轻，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过

32、楚时间，大多为数小时或稍长，超过 2424小时者甚少，称为小时者甚少，称为“中间中间清醒期清醒期”。1.1.硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿临床特点：临床特点：意识障碍：意识障碍：u 如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有中间清醒期，可有“意识好转期意识好转期”，未及清醒却又加重，也，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。可表现为持续进行性加重的意识障碍。u 少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意况下发生

33、，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。识障碍。1.1.硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿临床特点：临床特点：瞳孔改变：瞳孔改变：小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝瞳孔可先缩小，对光反应迟钝;随着动眼神经和中脑受压，该随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。侧瞳孔亦随之扩大。1.1.硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿临床特点：临床特点：锥体束征：锥体束征：早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，早期出

34、现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征可能是脑挫裂伤的局灶体征 如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致 去大脑强直为脑疝晚期表现去大脑强直为脑疝晚期表现1.1.硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿临床特点：临床特点：生命体征：生命体征：常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于由于颞颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝疝，然后合并枕骨，然后合并枕骨大孔大孔疝疝，故严重的呼吸循环障碍常在

35、经过一段时间的意识障碍，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生和瞳孔改变后才发生 额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝疝而直接发生枕而直接发生枕骨大孔骨大孔疝疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生几乎是同时发生1.1.硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿临床特点：临床特点：CTCT检查：检查：发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有助于确诊。影，可有助于确诊。还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移还

36、可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位，以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。位，以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。1.1.硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 血肿来源：血肿来源：单纯性血肿：桥单纯性血肿：桥V V损伤，血肿广泛覆盖于大脑半球表面。损伤，血肿广泛覆盖于大脑半球表面。复合性血肿：脑挫裂伤造成皮层复合性血肿：脑挫裂伤造成皮层A A或或V V破裂、脑内血肿穿破裂、脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。破皮层流到硬脑膜下腔。2.2.急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿临床特点：临床特点：如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则脑挫裂伤的昏如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则

37、脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。深，无中间清醒期或意识好转期表现。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿，其意识障少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿，其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似，有中间清醒期，唯因其为桥碍过程可与硬脑膜外血肿相似，有中间清醒期，唯因其为桥V V出血，中间清醒期可较长。出血，中间清醒期可较长。CTCT检查检查:颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形合密度的新月形或半月形 2.2.急性硬

38、脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿临床特点：临床特点：v 外伤性脑室内出血的血肿来源：外伤性脑室内出血的血肿来源：脑内血肿破入脑室脑内血肿破入脑室 室管膜下静脉破裂室管膜下静脉破裂3.3.脑内血肿脑内血肿脑室内出血与血肿脑室内出血与血肿临床特点：临床特点：v 表现：表现：原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿 梗阻性脑积水、意识障碍加重梗阻性脑积水、意识障碍加重 高热高热3.3.脑内血肿脑内血肿脑室内出血与血肿脑室内出血与血肿临床特点：临床特点：v CTCT检查：检查：脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中

39、等密度影的中等密度影 3.3.脑内血肿脑内血肿脑室内出血与血肿脑室内出血与血肿（一）病情观察（一）病情观察（二）特殊监测（二）特殊监测（三）昏迷病人治疗和护理（三）昏迷病人治疗和护理（四）脑水肿治疗（四）脑水肿治疗（五）手术治疗（五）手术治疗（六）对症治疗与并发症处理（六）对症治疗与并发症处理 二、脑损伤的处理二、脑损伤的处理 1.1.意识意识2.2.瞳孔瞳孔3.3.神经系体征神经系体征4.4.生命体征生命体征5.5.其它其它（一）病情观察（一）病情观察 1.1.意识意识 意识障碍程度可视为脑损伤的轻重意识障碍程度可视为脑损伤的轻重 意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和意识障碍

40、出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤重要依据继发性脑损伤重要依据（一）病情观察（一）病情观察嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷病理性睡眠过多过深病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问接近人事不省接近人事不省轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动意识大部分丧失

41、，无自主运动对声、光刺激无反应对声、光刺激无反应对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应退缩等防御反应角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在吞咽反射等存在对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝眼球无运动眼球无运动 全身肌肉松弛全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失深、浅反射均消失（一）病情观察（一）病情观察睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反

42、应正常睁眼正常睁眼4回答正确回答正确5遵嘱运动遵嘱运动6呼唤睁眼呼唤睁眼3回答错误回答错误4刺痛定位刺痛定位5刺痛睁眼刺痛睁眼2言语不清言语不清3刺痛回缩刺痛回缩4无反应无反应1只能发音只能发音2刺痛屈曲刺痛屈曲3无反应无反应1刺痛过伸刺痛过伸2无反应无反应1Glasgow Glasgow 昏迷评分昏迷评分伤情分型：伤情分型：轻型：轻型：13131515分，意识障碍在分，意识障碍在20min20min以内以内中型：中型：9 9 1212分，意识障碍在分，意识障碍在20min20min至至6h6h重型：重型：3 3 8 8分，伤后昏迷至少分，伤后昏迷至少6h6h以上或伤后以上或伤后24h24h内

43、意识情况恶化再次昏迷者内意识情况恶化再次昏迷者 2.2.瞳孔瞳孔 小脑幕切迹疝：瞳孔进行性扩大变化小脑幕切迹疝：瞳孔进行性扩大变化有无间接对光反应可将视神经损伤区别于动眼神经损伤有无间接对光反应可将视神经损伤区别于动眼神经损伤（一）病情观察（一）病情观察 患者男性，患者男性，3232岁，既往体健，因车祸伤后昏迷岁，既往体健，因车祸伤后昏迷2 2小时入院。体检发现患者一侧瞳孔直接对光反射消小时入院。体检发现患者一侧瞳孔直接对光反射消失，而间接瞳孔对光反射存在，病变在失，而间接瞳孔对光反射存在，病变在 A A 同侧视神经同侧视神经 B B 对侧视神经对侧视神经 C C 对侧动眼神经对侧动眼神经 D

44、 D 同侧动眼神经同侧动眼神经（一）病情观察（一）病情观察 3.3.神经系体征神经系体征 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征,在受伤当时已经在受伤当时已经 出现出现,且不再继续加重且不再继续加重;继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者,则在伤后则在伤后 逐渐出现逐渐出现,若同时还有意识障碍进行性加重表现若同时还有意识障碍进行性加重表现,则应考虑则应考虑 为小脑幕切迹疝。为小脑幕切迹疝。（一）病情观察（一）病情观察 4.4.生命体征生命体征u生命体征紊乱为脑干受损征象。生命体征紊乱为脑干受损征象。u受伤早期出现的呼吸、循环改变，常为

45、原发性脑干损伤所致受伤早期出现的呼吸、循环改变，常为原发性脑干损伤所致 伤后，与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和伤后，与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和 血压升高，为小脑幕切迹疝所致血压升高，为小脑幕切迹疝所致;u枕骨大孔疝可未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发枕骨大孔疝可未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发 生呼吸停止。生呼吸停止。u开放性脑损伤的早期可因出血性休克而有血压、脉搏改变。开放性脑损伤的早期可因出血性休克而有血压、脉搏改变。u脑损伤时可因颅内压增高等原因而引起某些心电图异常改变。脑损伤时可因颅内压增高等原因而引起某些心电图异常改变。（一）病情观察（

46、一）病情观察枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝的主要区别点是枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝的主要区别点是选项选项:A.A.头痛头痛B.B.频繁呕吐频繁呕吐C.C.血压升高，脉搏缓慢血压升高，脉搏缓慢D.D.早期发生呼吸骤停早期发生呼吸骤停E.E.昏迷昏迷答案：答案：（一）病情观察（一）病情观察枕大孔疝疝出的组织是枕大孔疝疝出的组织是选项：选项：A A小脑蚓部小脑蚓部B B小脑扁桃体小脑扁桃体C C颞叶钩回颞叶钩回D D额极额极E E大脑扣带回大脑扣带回（一）病情观察（一）病情观察 高颅内压患者做腰椎穿刺放脑脊液后，突然呼高颅内压患者做腰椎穿刺放脑脊液后，突然呼吸停止，这是因为诱发了吸停止，这是因为诱发了 选项

47、选项:A A小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝 B B颞叶钩回疝颞叶钩回疝 C C脑室出血脑室出血 D D脑肿瘤出血脑肿瘤出血 E E蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（一）病情观察（一）病情观察 5.5.其他其他u观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝预兆脑疝预兆;u原为意识清楚的病人发生睡眠中遗尿，应视为已有意识障碍原为意识清楚的病人发生睡眠中遗尿，应视为已有意识障碍;u病人躁动时，脉率未见相应增快，可能已有脑疝存在病人躁动时，脉率未见相应增快，可能已有脑疝存在;u意识障碍的病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变意识障碍的病人

48、由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变 头位到不能变动，为病情加重表现。头位到不能变动，为病情加重表现。（一）病情观察（一）病情观察颅内压监测颅内压监测1.1.了解颅内压变化了解颅内压变化 5.3-15mmHg 5.3-15mmHg 正常值正常值 15-20mmHg 15-20mmHg 轻度增高轻度增高 20-40mmHg 20-40mmHg 中度增高中度增高 40mmHg40mmHg以上以上 重度增高重度增高 MAP-ICP=CPPMAP-ICP=CPP。CPPCPP须在须在50mmHg50mmHg以上。以上。（二）特殊监测（二）特殊监测颅内压监测颅内压监测2.2.作为手术指征的参考作为手

49、术指征的参考 颅内压呈进行性升高表现颅内压呈进行性升高表现,有颅内血肿可能有颅内血肿可能,提示需手术治疗提示需手术治疗;颅内压稳定在颅内压稳定在20mmHg20mmHg以下时以下时,提示无需手术治疗。提示无需手术治疗。3.3.判断预后，经各种积极治疗颅内压仍持续在判断预后，经各种积极治疗颅内压仍持续在40mmHg40mmHg或更高，提或更高，提示预后极差。示预后极差。（二）特殊监测（二）特殊监测（三）昏迷病人治疗和护理（三）昏迷病人治疗和护理1.1.呼吸道保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。呼吸道保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。u 注意清除呼吸道分泌物注意清除呼吸道分泌物u 防

50、止误吸防止误吸u 深昏迷者防止舌根后坠阻碍呼吸深昏迷者防止舌根后坠阻碍呼吸u 尽早行气管插管或气管切开尽早行气管插管或气管切开u 呼吸减弱潮气量不足者应及早用呼吸机辅助呼吸呼吸减弱潮气量不足者应及早用呼吸机辅助呼吸u 消毒隔离与无菌操作消毒隔离与无菌操作u 细菌培养与常规药敏试验细菌培养与常规药敏试验（三）昏迷病人治疗和护理（三）昏迷病人治疗和护理2.2.头位与体位头位与体位3.3.营养营养4.4.尿潴留尿潴留5.5.促苏醒促苏醒（四）脑水肿治疗（四）脑水肿治疗1.1.脱水疗法脱水疗法2.2.激素激素1.1.开颅血肿清除术开颅血肿清除术2.2.去骨瓣减压术去骨瓣减压术3.3.脑室引流术脑室引流