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1、20002000年全球死于创伤的人年全球死于创伤的人数约数约500500万，占全球死亡总万，占全球死亡总数的数的9 9。我国每年发生伤害我国每年发生伤害2 2亿人次，亿人次，死亡约死亡约70757075万人，占死亡万人，占死亡总数总数9%9%。创伤是当今世界面临的一个普遍问题！创伤是当今世界面临的一个普遍问题！概念概念 创伤创伤 广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫、蛇、狂犬的咬性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蛰等）致伤因素后引起组织结构
2、的破坏。蛰等）致伤因素后引起组织结构的破坏。狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。多数为多数为多发伤多发伤或或复合伤复合伤 交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤 常有多发性骨折和内脏破裂常有多发性骨折和内脏破裂 常有窒息、挤压伤常有窒息、挤压伤 既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理多处伤多处伤：是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，：是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。小肠多处破裂，肢
3、体多处枪弹伤等，均为多处伤。复合伤复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因素致伤等。素致伤等。概念概念单一机械致伤因子单一机械致伤因子两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤其中一处损伤可危及生命或肢体其中一处损伤可危及生命或肢体 多多 发发 伤伤概念概念国外学者依据国外学者依据ISSISS评分将多发伤分评分将多发伤分为：为：轻伤：轻伤：ISS16 ISS3131min/mm
4、in/m2 2血清乳酸：血清乳酸：4mmol/L4mmol/L剩余碱：剩余碱：-3+3mmol/L限制性液体复苏限制性液体复苏延迟复苏延迟复苏传统观念认为，传统观念认为，低血量容量性低血量容量性休克应立即进休克应立即进行液体复苏，行液体复苏，并应用血管活并应用血管活性药物，以尽性药物，以尽快提升血压。快提升血压。目前有学者主张延迟复目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张血的休克患者，不主张给予大量的液体进行即给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平止血前，仅予少量的平衡盐维
5、持，在手术彻底衡盐维持，在手术彻底处理后再进行大量的液处理后再进行大量的液体复苏。体复苏。一级程序的操作一级程序的操作l气管插管、深静脉置管（周围静脉不可利用时）气管插管、深静脉置管（周围静脉不可利用时）l伤口止血、包扎，颈椎固定，骨折固定，胸带、伤口止血、包扎，颈椎固定，骨折固定，胸带、骨盆带固定骨盆带固定l胸腔闭式引流（张力性气胸）胸腔闭式引流（张力性气胸）l降颅内压（脑疝）降颅内压（脑疝）l液体复苏抗休克液体复苏抗休克l执行口头医嘱，报告科室及院负责人，紧急召集执行口头医嘱，报告科室及院负责人，紧急召集相关科室参加抢救相关科室参加抢救二级程序二级程序l一级救护程序完成后进行。一级救护程序
6、完成后进行。l包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终诊断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检诊断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检查，如查，如B B超、腹腔灌洗、超、腹腔灌洗、CTCT、血管造影、摄片、抽、血管造影、摄片、抽血化验、备皮备血、完成术前准备，初步和家属血化验、备皮备血、完成术前准备，初步和家属沟通等。沟通等。ISSISS评分大部分在此期间完成。评分大部分在此期间完成。二级程序二级程序-多发伤的损伤控制多发伤的损伤控制l损伤控制损伤控制(damage control)(damage control)一词最早源于美国海一词最早源于美
7、国海军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力。力。l损伤控制外科损伤控制外科(damage control surgery(damage control surgery，DCS)DCS)这一概念是这一概念是19831983年首先由年首先由StoneStone等提出，是指先控等提出，是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。
8、成功率。l19931993年美国腹部外科医生年美国腹部外科医生RotondoRotondo建立了建立了DCSDCS三阶三阶段原则：段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术初始简化手术、复苏和确定性手术。低体温低体温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障碍恶性循环恶性循环当有一项明显异常即应高度警惕，在当有一项明显异常即应高度警惕，在手术前就要未雨绸缪，设好预案，而不手术前就要未雨绸缪，设好预案，而不是先开腹再是先开腹再“见机行事见机行事”。DCSDCS的理论依据的理论依据分三个阶段分三个阶段第一阶段，初始简化手术第一阶段，初始简化手术第一阶段，初始简化手术第一阶段，初始简化手术 进行止血和控制污
9、染的手术进行止血和控制污染的手术进行止血和控制污染的手术进行止血和控制污染的手术 止血：止血：止血：止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。栓塞。栓塞。栓塞。控制污染控制污染控制污染控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。防止肠内容物、胆汁或尿液污染。防止肠内容物、胆汁或尿液污染。防止肠内容物、胆汁或尿液污染。暂时关闭胸、腹腔暂时关闭胸、腹腔暂时关闭胸、腹腔暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；可用巾钳钳夹、皮肤
10、单层连续缝合；可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。修复材料填补缺损。修复材料填补缺损。修复材料填补缺损。二级程序二级程序-损伤控制性手术的具体步骤损伤控制性手术的具体步骤第二阶段：继续复苏第二阶段：继续复苏第二阶段：继续复苏第二阶段：继续复苏 入入ICUICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。中毒，给予通气支持。1 1、复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。、复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。2 2、纠正凝血障碍、纠正凝血障碍(血小板、凝血因子、纤维蛋白原血小板、凝血因子、纤维蛋白原),),输入冷沉淀及血小板输入冷
11、沉淀及血小板 3 3、进行伤情再检查。、进行伤情再检查。4 4、如有未能控制的出血，应再手术止血。、如有未能控制的出血，应再手术止血。5 5、重要指标监测，如中心静脉压、肺动脉楔压、重要指标监测，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜腹内压、血气分析、胃黏膜pHpH、PTPT、PTTPTT等。等。二级程序二级程序-损伤控制性手术的具体步骤损伤控制性手术的具体步骤第三阶段：确定性手术第三阶段：确定性手术第三阶段：确定性手术第三阶段：确定性手术 再入手术室进行确定性手术，修复、重建和再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口闭合伤口 时机时机时机时机：何时进行手术仍有争议，一般主张
12、经何时进行手术仍有争议，一般主张经ICUICU复苏复苏24-48h24-48h内进行。内进行。必备条件：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。必备条件：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最佳条件：氧运输正常；血液动力学稳定；酸中最佳条件：氧运输正常；血液动力学稳定；酸中毒纠正；出血已控制；无威胁生命的其他因素存在。毒纠正；出血已控制；无威胁生命的其他因素存在。内容内容内容内容：去除填塞，彻底止血；探查与重建。去除填塞，彻底止血；探查与重建。二级程序二级程序-损伤控制性手术的具体步骤损伤控制性手术的具体步骤再多看一眼再多看一眼初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤，二次检查有助于明确身体各部位明
13、显的损伤。第三次检查head-to toe。在急诊室、ICU和病房可以进行。忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,look againand look once more.三级程序三级程序l三级程序包括再次全身体格检查、重新评估实验三级程序包括再次全身体格检查、重新评估实验室数据和放射性资料。室数据和放射性资料。l任何新发现的体征都要进一步检查。任何新发现的体征都要进一步检查。l早期常漏诊的损伤包括：微小骨折、小的皮肤裂早期常漏诊的损伤包括：微小骨折、小的皮肤裂口、创伤性脑损伤等。口、创伤性脑损伤等。l完善沟通完善沟通小结小结-创伤的处理策略创伤的处理策略坚持坚持一个中心一个中心（关键）、确保（关键）、确保二个重点二个重点（基础）、落（基础）、落实实三个环节三个环节（条件）（条件）”l坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心；坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心；l确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；应；l各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。预防。创伤的救治流程创伤的救治流程