基本医疗保障办法.pdf

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1、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1 XX 市基本医疗保障办法 第一章 总则 第一条 为进一步健全和完善我市基本医疗保障制度，维护参保人员的基本医疗保障权益，根据中华人民共和国社会保险法XX 省社会救助办法 及国家、省有关深化医疗保障制度改革的意见和要求，结合我市实际，制定本办法。第二条 基本医疗保障制度坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、公平适度、多层次可持续，公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。第三条 建立健全以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健 XX 险等共

2、同发展的多层次医疗保障制度体系。具体包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）、大病保险和医疗救助制度等。第四条 本办法适用于XX市行政区域内的所有用人单位及其职工，城乡居民，基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2 下统称定点医药机构）及其监管机构等。第五条 XX 市区含上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、XX 高新开发区（滨江）、XX 区、XX 区、XX 区、XX 区、XX钱塘新区和 XX 西湖风景名胜区、XX 县、XX 县和 XX 市分别作为独

3、立的医疗保障管理辖区（以下简称辖区）。第六条 各级人民政府应将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，贯彻执行医疗保障法律、法规、规章 XX 策，对医疗保障事业给予组织和经费保障。第七条 市医疗保障行政部门主管全市基本医疗保障工作。区、县（市）医疗保障行政部门负责本地的基本医疗保障工作，各级医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责具体实施工作。发改、经信、人力社保、农业农村、卫生健康、民政、财政、税务、市场监管、教育、审计、公安、工会、残联、退役军人事务、数据资源管理、统计、妇联等部门和单位在各自的职责范围内负责有关医疗保障服务和监督管理工作。第八条 按照“政策、管理、服务、信息、监督”统

4、一的原则，逐步做实基本医疗保险市级统筹。全市基本医疗保险基金由各辖欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！3 区分级征收、独立核算，结合管理体制调整，逐步实现全市基本医疗保险基金统收统支。第九条 各辖区可根据本地经济发展水 XX 医疗保障实际，按照县域医共体建设和分级诊疗等要求制定本辖区就医管理规定。第十条 建立健全由政府部门、参保人员、用人单位、工会及专家等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，分析、掌握医疗保障制度运行情况，对医疗保障工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。第二章 职工医保 第十一条 本市行政区域内的下列人员应在所属辖区内参

5、加职工医保：（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业、个体工商户（以下统称用人单位）的职工（含雇主及雇工，下同）；（二）根据相关规定可以一次性协议缴纳基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）；欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！4（三）按本办法规定享受职工医保退休待遇的人员（以下简称退休人员）；（四）国家、省、市规定的其他人员。第十二条 劳动年龄段内，未在用人单位就业的以下城乡居民，可以灵活就业人员身份参加本市职工医保：（一）本市户籍的人员，可参加户籍所属辖区的职工医保。（二）非本市户籍、与用人单位终止或解除劳动关系，且

6、本市职工医保实际缴费年限已累计满 10 年的人员，可按规定参加所属辖区的职工医保。（三）国家、省、市规定的其他人员。第十三条 职工医保费由用人单位和个人按以下规定缴纳：（一）用人单位以当月职工工资总额作为缴费基数（以下简称单位缴费基数），按月缴纳职工医保（含生育保险）费，缴费比例为 9.9%（其中生育保险缴费比例为 0.4%）。计算单位缴费基数时，职工个人当月工资高于上年度 XX 省全社会单位就业人员月平均工资（以下简称省平工资）300%的，按上年度省平工资的 300%确定；低于 60%的，按上年度省平工欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文

7、档！5 资的 60%确定。（二）在职职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，按2%的比例缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。职工本人上年度月平均工资高于上年度省平工资 300%的，按上年度省平工资的 300%核定缴费基数；低于 60%的，按上年度省平工资的60%核定缴费基数。（三）在职职工中退役的六级及以上残疾军人，个人不需缴纳职工医保费，单位应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。（四）因工致残退出生产工作岗位的工伤职工，且未与用人单位终止或解除劳动关系的，用人单位应以其伤残 X 贴核发的标准为缴费基数按月缴纳职工医保费，至其按月领取基本养老金为止；工伤职工以本人伤残 X 贴为缴费基数，按 2

8、%的比例缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。（五）灵活就业人员以上年度省平工资的 60%为缴费基数，按 9.5%的比例按月缴纳职工医保费。持有效期内本市民政、残联部门核发的特困人员救助供养证 最低生活保障家庭证 最低生活保障边缘家庭证 残疾人基本生活保障证或二级及以上欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！6 中华人民共和国残疾人证的人员（以下统称持证人员），自在医保经办机构办理相关证件登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府补贴。其中，持有最低生活保障边缘家庭证的人员，个人应缴纳的职工医保费由政府补贴一半，其他持证人员由政府全

9、额补贴。（六）失业人员在领取失业保险金期间，按灵活就业人员缴费标准缴纳的职工医保费，由失业保险基金支付。（七）协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳职工医保费。政府根据未就业协缴人员的数量，按上年度省平工资 2%的人均标准对职工医保统筹基金予以补贴。第十四条 用人单位和个人应按规定及时办理参保登记、变更、注销及缴费基数申报等手续，并按时、足额缴纳职工医保费。第十五条 符合参保条件的人员，应在符合条件后的 3 个月内办理参保登记和申报缴费手续，并在办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇。其中，在职职工由用人单位及时

10、为其办理欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！7 相关手续，并按规定缴纳职工医保费。参保人员应连续缴纳职工医保费至享受职工医保退休待遇为止。参保人员当月未缴费的，次月起暂停享受职工医保待遇。除另有规定外，退休人员因个人原因被暂停医保待遇的，暂停医保待遇期间发生的医疗费，医保基金不予支付。领取失业保险金人员自办理职工医保参保手续之日起按规定享受职工医保待遇。已参保的持证人员，自在医保经办机构办理相关证件登记手续的当日起享受有关医保待遇。第十六条 符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费 3 个月及以上的，视为中断参保

11、。中断参保的按以下规定执行：（一）中断参保后办理参保手续的，应连续正常缴费满 6 个月后，方可享受职工医保待遇（以下简称等待期）。在中断参保期间和等待期内发生的医疗费，医保基金不予支付。（二）因用人单位未及时为职工办理参保登记手续，造成职工中断参保的，职工在中断参保期间及等待期内发生的医疗费，医保基金不予支付。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！8 用人单位为职工办理参保登记手续后，未按规定缴纳职工医保费导致全体职工中断缴费的，由用人单位按规定补缴；用人单位足额补缴所欠职工医保费的次月起，恢复其单位职工的医保待遇，补缴时段内发生的医疗费

12、，医保基金不予支付。第十七条 参保人员应保未保期间的职工医保费，可申请按应保未保期间不同身份对应的缴费标准补缴，具体按以下规定办理：（一）以单位职工身份补缴的，本年度补缴时段的缴费基数按办理补缴时本人当前缴费基数确定，以前年度补缴时段的缴费基数按办理补缴时上年度省平工资确定，缴费比例为单位 9.9%、个人 2%，补缴起始时间不得早于本人所在单位纳入职工医保参保范围的时间。（二）以灵活就业人员身份补缴的，按办理补缴时灵活就业人员的缴费标准执行，补缴起始时间不得早于办理补缴手续当年。（三）补缴年限记录为实际缴费年限。（四）补缴时段内发生的医疗费，医保基金不予支付。（五）医保经办机构应按规定划转补缴

13、所对应的相关基金；按规定补划个人账户资金并扣减应由个人补缴的大病保险费。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！9 第十八条 下列情形可计算为职工医保缴费年限，但不重复计算：（一）职工医保实际缴费年限。（二）职工医保视同缴费年限。除按规定应当缴纳职工医保费的年限外，职工基本养老保险视同缴费年限计算为职工医保视同缴费年限。（三）2002 年 12 月 31 日前符合国家和省有关规定的连续工龄。（四）大学生在杭就读期间参加本市城乡居民医保（大学生医保）的缴费年限。（五）其他符合国家和省有关规定的年限。第十九条 本市职工医保实际缴费年限包括以下三

14、部分，但不重复计算：（一）本市城镇企业职工大病住院基本医疗保险缴费年限；（二）在本市各辖区和 XX 省本级参加职工医保的实际缴费年限；（三）在部队参加医保的实际缴费年限。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1 0 第二十条 参保人员在本市连续参保缴费至在本市按月领取基本养老金或法定退休年龄时，本市职工医保实际缴费年限满 10年（含），且职工医保累计缴费年限满 20 年（含）的，应在本人参保所属辖区医保经办机构办理医保退休资格确认手续后，按规定享受职工医保退休人员待遇。未达到上述缴费年限要求，符合法律法规 XX 策规定的下列参保人员，可在

15、本人参保所属辖区选择按月缴纳或一次性补缴职工医保费至规定年限，并在办理医保退休资格确认手续后，享受职工医保退休人员待遇：（一）本市户籍，在本市连续参保缴费至在本市按月领取基本养老金或法定退休年龄的人员；（二）非本市户籍，但在本市用人单位就业并连续参保缴费至法定退休年龄，且在本市按月领取基本养老金的人员；（三）非本市户籍，但在本市以灵活就业人员身份连续参保缴费至法定退休年龄的人员。选择按月缴纳职工医保费的参保人员，缴费标准和医保待遇按同期灵活就业人员标准执行；选择一次性补缴职工医保费的参欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1 1 保人员，

16、缴费基数为办理补缴时的上年度省平工资，缴费费率为9.5%，一次性补缴的医保费不予划入个人账户。选择一次性补缴职工医保费后，不得再变更为按月缴纳职工医保费。持证人员应按月缴纳至规定年限，应缴纳部分由政府按规定补贴。第二十一条 非本市户籍，未在本市用人单位就业，也不符合本市灵活就业人员参保条件的，到达法定退休年龄后不享受本市职工医保退休待遇。第二十二条 参保人员的个人账户由各辖区医保经办机构根据当地实际建立，并按以下规定统一管理：（一）个人账户在结算年度末统一进行年度结转，个人账户结余资金按结转当日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息划入其个人账户历年资金。（二）年度结转时，根据人员类别

17、、年龄及缴费或划账额度等预设次年的个人账户当年资金。（三）年度内新参保或跨年度续保人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设，实际划入资金自缴费所属欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1 2 期当月起按月从职工医保费中划转。（四）个人账户当年资金结余部分，年度结转后转为历年资金。（五）参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账额度调整、补退职工医保费等原因造成个人账户当年资金预设额度与当年资金实际划入额度不符的，当年资金实际划入额度高于当年资金预设额度的差额部分在年度结转时划入其次年的个人账户历年资金；当年资金实际划入额度

18、低于当年资金预设额度的差额部分在年度结转时从其次年的个人账户当年资金中扣除。第二十三条 参保人员的个人账户资金分别按照以下规定划入：（一）在职职工个人账户当年资金由两部分组成：1.个人缴纳的职工医保费；2.分年龄段设定比例，按月从职工医保费中划入的资金。其中市区参保人员 45 周岁（含）以下的按本人缴费基数的 0.5%划入，45 周岁以上至退休前的按本人缴费基数的 0.8%划入。（二）灵活就业人员个人账户当年资金，分年龄段设定比例，欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1 3 按月从职工医保费中划入。其中市区 45 周岁（含）以下的按本人

19、缴费基数的 0.5%划入，45 周岁以上至退休前的按本人缴费基数的 0.8%划入。（三）协缴人员按其办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费的 50%，在协缴期间分月从职工医保费中划入其个人账户历年资金。如其再就业并参加职工医保的，为其划入个人账户当年资金。（四）退休人员的个人账户当年资金，分年龄段设定比例，按月从职工医保费中划入。其中市区参保人员，本人上年度基本养老金低于上年度省平工资的以上年度省平工资为基数，高于上年度省平工资的以本人上年度基本养老金为基数，70 周岁（含）以下的划账比例为 5.8%，70 周岁以上的划账比例为 6.8%。其他各辖区的个人账户划账标准，在国家和省明确职工医保个人账

20、户改革规定前，可按原规定执行。第二十四条 个人账户当年资金用于支付参保人员发生的以下费用：（一）在定点医疗机构发生的符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1 4 （二）在定点零售药店购买的符合医保开支范围的药品费；（三）应由个人缴纳的大病保险费等费用。第二十五条 个人账户历年资金可用于支付参保人员发生的以下费用：（一）因疾病诊治需要在定点医药机构发生的应由个人承担的自费、自理、自付医疗费；（二）使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费；（三）应由个人承担的社区责任医生签约服务费；（四）

21、国家和省规定的其他项目。第二十六条 参保人员个人账户的本金和利息归个人所有，可按下述规定转移、清算和依法继承：（一）参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后，在其他统筹地参保的，可按规定办理个人账户实际结余资金的转移；非本市户籍且未在其他统筹地参保的，可按规定办理个人账户清算。（二）参保人员从其他参保地转移至本市参保后，可按规定将原参保地的个人账户实际结余资金转移至本市，并全部划入其个人账户历年资金。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1 5 （三）参保人员因医保关系转出、出国（境）定居注销户籍、死亡等原因，转移或清算个人账户的，须先结清

22、相关医疗费用，再按规定划转或发还其个人账户实际结余资金。其中个人账户当年资金出现透支的，先由个人账户历年资金冲抵，个人账户历年资金不足冲抵的，由本人补足。死亡人员个人账户当年资金出现的透支部分，先由其个人账户历年资金冲抵，个人账户历年资金不足冲抵的，在职工医保统筹基金中核销。（四）个人账户结余资金未办理转移或清算手续的，再次参加本市职工医保后，可按规定继续使用。（五）参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金，由其合法继承人或受遗赠人按规定至医保经办机构办理继承或遗赠手续。（六）参保人员的个人账户历年资金，可根据国家和省规定共济给参加本省基本医疗保险的本人近亲属（限配偶、子女和父母）。本市各辖区间

23、的账户共济资金应定期予以清算。第二十七条 有下列情形之一的，停止划入个人账户资金：（一）未按规定缴纳或停止缴纳职工医保费的；欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1 6 （二）退休人员被停发基本养老金的；（三）参保人员因判刑、死亡等原因暂停或终止医保待遇的；（四）医疗保障行政部门规定的其他情形。第二十八条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规 XX 算：（一）由个人承担一个住院起付标准的医疗费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）80

24、0 元，其他医疗机构（含二级及相应医疗机构，下同）500 元，社区卫生服务机构 300 元。（二）职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，以下简称住院最高限额）为 40 万元。（三）住院起付标准以上、住院最高限额以下部分的住院医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担。职工医保统筹基金按超额累进制结算，具体比例为：1.住院起付标准以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员 82%，退休人员 86%；在其他医疗机构发生的欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1 7 医疗费，在职人员 84%，退休

25、人员 88%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，在职人员 88%，退休人员 92%。2.4 万元至 40 万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员 88%，退休人员 92%；在其他医疗机构发生的医疗费，在职人员 90%，退休人员 94%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，在职人员 92%，退休人员 96%。第二十九条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规 XX 算：（一）先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用。其中在职人员为 1000 元，退休人员为 300 元。（二）参保人员退休当年的门诊起付标准按医

26、保退休前后实际月份分别计算后合并确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准超过应支付部分的，超过部分按 80%的比例划入其个人账户历年资金。（三）门诊起付标准以上部分医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担，职工医保统筹基金承担的比例为：在三级医疗欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1 8 机构发生的医疗费，在职人员 76%，退休人员 82%；在其他医疗机构发生的医疗费，在职人员 80%，退休人员 86%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，在职人员 86%，退休人员 92%。（四）选择全科医生签约服务的参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊

27、就医的，统筹基金承担比例在本条第（三）项规定的基础上提高 3 个百分点。（五）参保人员在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免 300 元。第三章 城乡居民医保 第三十条 城乡居民医保分为少儿医保、大学生医保和其他城乡居民医保：（一）少儿医保参保范围:本市户籍，未满 18 周岁的少年儿童，或虽已满 18 周岁但仍在本市中小学校就读的学生；非本市户籍，在本市中小学校就读，且其父母一方已参加本市职工医保的学生；非本市户籍，在本市居住、其父母一方已参加本市职工欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您

28、提供优质的文档！1 9 医保且累计缴费满 3 年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）。（二）大学生医保参保范围:在 XX 市行政区域内各类全日制普通高等院校（包括民办高等院校）、科研院所接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生和符合相关规定的技工院校全日制在校学生（以下统称大学生）。（三）其他城乡居民医保参保范围:本市户籍，18 周岁以上，未参加本市或异地基本医疗保险的人员（以下统称其他城乡居民）。除大学生外，符合上述条件的人员可在所属辖区参加城乡居民医保。其中，本市户籍的应在户籍所属辖区参保，非本市户籍的应在居住地所属辖区参保。本市行政区域内的社会福利院、儿童福利院等公办福利机构集中

29、收养的人员（以下统称收养人员），应按以上规定在所属辖区参保。除国家、省、市另有规定外，外籍学生和外籍学龄前儿童不纳入参保范围。第三十一条 城乡居民医保筹资标准为：欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2 0 （一）少儿医保。每人每年 900 元，其中个人缴纳 300 元，政府补贴 600 元。（二）大学生医保。每人每年 270 元，其中个人缴纳 90 元，同级财政补贴 180 元。（三）其他城乡居民医保分以下三档筹资标准：1.其他城乡居民医保一档：每人每年 2100 元，其中个人缴纳 700 元，政府补贴 1400 元；2.其他城乡居民医

30、保二档：每人每年 1800 元，其中个人缴纳 600 元，政府补贴 1200 元；3.其他城乡居民医保三档：每人每年 1650 元，其中个人缴纳 550 元，政府补贴 1100 元。其中，市区其他城乡居民参保可选择一档或二档缴费；XX 县、XX 县、XX 市其他城乡居民参保可在当地政府批准同意的档次内选择。第三十二条 城乡居民医保费按年度筹集，由个人缴费和财政补助两部分组成，个人缴费额度 XX 府补助标准不低于国家和省规定。最低生活保障边缘家庭证持有者个人应缴纳的城乡居民欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2 1 医保费由政府补贴一半；

31、其他持证人员、收养人员和享受定期抚恤补助的优抚对象个人应缴纳的医保费由政府全额补贴。大学生中的持证人员（含外地户籍），按前款规定享受政府补贴，所需资金按照高校隶属关系由同级财政安排。第三十三条 建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的筹资机制和筹资标准的动态调整机制。城乡居民医保筹资标准原则上按不低于 10%的增幅每 3 年调整一次，并逐步提高政府补贴标准以及城乡居民个人缴费占总筹资的比例。具体由市医疗保障、财 XX 税务部门根据本市经济社会发展水 XX 基金运行情况研究并经市政府同意后确定。第三十四条 符合参保条件的人员，应在符合参保条件后的 3个月内，按规定办理参保缴费手续，并自缴纳城

32、乡居民医保费的次月起，享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。其中，新生儿自出生之日起 3 个月内参保缴费的，可自出生之日起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇，但不得早于符合参保条件的时间。第三十五条 参保人员应按规定办理下一年度的参（续）保缴欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2 2 费手续。参（续）保期的具体起止时间以各辖区医保经办机构当年公告为准。参保人员享受缴费所属结算年度的城乡居民医保待遇。未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，在缴费满 6 个月后

33、方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。第三十六条 少儿医保、其他城乡居民医保的参保人员办理参（续）保手续后，可选择税务部门委托代征的银行或其他途径缴纳医保费。第三十七条 参保人员相关信息发生变更的，应及时至辖区医保经办机构办理信息变更和确认手续。第三十八条 大学生因病或其他原因，按高校学籍管理规定办理休学手续的，在休学期间，由高校为其统一办理参（续）保缴费手续后，可按规定继续享受大学生医保待遇。大学生被高校注销学籍的，自高校为其办理学籍注销手续之日起停止享受大学生医保待遇，其个人已缴纳的城乡居民医保费欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文

34、档！2 3 不予退回。第三十九条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规 XX 算：（一）由个人承担一个住院起付标准的医疗费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算，具体为：三级医疗机构 800 元，其他医疗机构 500 元，社区卫生服务机构300 元。（二）城乡居民医保由统筹基金参与支付的住院最高限额为30 万元。（三）住院起付标准以上、住院最高限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。统筹基金承担比例为：三级医疗机构 70%，其他医疗机构 75%，社区卫生服务机构 80%。第四十条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通

35、门诊医疗费按以下规 XX 算：（一）先由个人承担 300 元的门诊起付标准。（二）门诊起付标准以上部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担，其中统筹基金承担比例为：欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2 4 1.少儿医保、大学生医保和其他城乡居民医保一档参保人员：三级医疗机构为 40%，其他医疗机构为 60%，社区卫生服务机构为 70%；2.其他城乡居民医保二档参保人员：三级医疗机构为 30%，其他医疗机构为 50%，社区卫生服务机构为 60%；3.其他城乡居民医保三档参保人员：三级医疗机构为 30%，其他医疗机构为 40%，社区卫生服务机

36、构为 60%。（三）选择全科医生签约服务的少儿医保和其他城乡居民医保参保人员，其在本人签约的社区卫生服务机构门诊就医时，统筹基金承担比例在本条第（二）项规定的基础上提高 3 个百分点。参保的少年儿童和其他城乡居民在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊医保起付标准减免 300 元。（四）自愿选择在医 XX 点的校内医疗机构门诊就医的参保大学生，其门诊报销比例和起付标准参照本条第（三）项规定执行。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2 5 第四章 大病保险 第四十一条 所有参加本市职工医

37、保和城乡居民医保的人员，应同时参加大病保险并缴纳大病保险费。大病保险费由个人缴纳、医保费划转 XX 府补贴构成，用于建立大病保险基金。职工医保参保人员大病保险年筹资标准为 100 元，其中个人缴纳 48 元，职工医保费中划转 52 元，个人应缴纳部分从其个人账户当年资金中扣缴；选择一次性补缴的参保人员应同时补缴大病保险费。城乡居民医保参保人员大病保险年筹资标准为 90 元，其中个人缴纳 40 元，政府每人每年补贴 50 元，个人应缴纳部分从其缴纳的城乡居民医保费中划转。大学生医保参保人员大病保险年筹资标准为 20 元，从其缴纳的城乡居民医保费中划转。大病保险费按年度筹集，同一结算年度内筹资标准

38、不变。医疗保障和财政等部门可根据大病保险基金运行情况，按规定程序适时调整筹资标准。第四十二条 参保人员发生的下列符合大病保险支付范围的医疗费用（以下简称大病保险合规费用），由大病保险基金和个人共同承担：欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2 6 （一）住院最高限额以上，符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费；（二）住院最高限额以下，由个人按比例承担的住院和规定病种门诊自付部分医疗费（含起付标准）；（三）XX 省大病保险特殊药品费用；（四）享受 XX 省罕见病用药保障待遇后个人承担的罕见病药品费用；（五）国家和省规定的其他医疗费。第四

39、十三条 罕见病用药保障实行省级统筹，所需资金从大病保险基金中上解至 XX 省罕见病用药保障基金。参保人员按规定享受全省统一的罕见病用药保障待遇。第四十四条 参保人员大病保险待遇享受起止时间与其基本医疗保险待遇享受起止时间一致。在一个结算年度内，参保人员发生的大病保险合规费用按以下规 XX 算：（一）由个人承担一个起付标准，具体为：持证人员 7500元，退休人员 1.3 万元，其他参保人员 2.5 万元。（二）大病保险基金最高支付限额为 60 万元。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2 7 （三）起付标准以上，最高支付限额以下部分费用按

40、超额累进制结算，大病保险基金承担的比例为：1.持证人员：起付标准以上至 10 万元（含）为 80%，10 万元至 20 万元（含）为 85%，20 万元至 40 万元（含）为 90%，40 万元以上为 95%。2.非持证人员：职工医保参保人员：起付标准以上至 10 万元（含）为 75%，10 万元至 20 万元（含）为 80%，20 万元至 40 万元（含）为85%，40 万元以上为 90%；城乡居民医保参保人员：起付标准以上至 10 万元（含）为70%，10 万元至 20 万元（含）为 75%，20 万元以上为 80%。第四十五条 根据本市医疗保障工作实际，大病保险可由医保经办机构负责经办管

41、理，也可委托有资质的第三方专业机构承办。第五章 医疗救助 第四十六条 医疗救助资金由辖区政府按规 XX 排。其中，市级财政安排的医疗救助资金，市区限上城区、下城区、江干区、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2 8 拱墅区、西湖区、XX 高新开发区（滨江）、XX 区、XX 钱塘新区、XX 西湖风景名胜区应由财政承担的部分，由市财 XX 区财政按照医疗救助资金实际支出数各承担 50%，各区当年承担的部分通过市区财政体制结算上解市财政；XX 区、XX 区、XX 区按现行财政体制自行承担。第四十七条 医疗救助对象为参加本市职工医保或城乡居民医

42、保的持证人员以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。第四十八条 医疗救助的资金来源包括：（一）政府每年安排一定的资金；（二）通过社会捐赠等形式筹集的资金；（三）利息收入。第四十九条 一个结算年度内，医疗救助对象在定点医药机构发生的符合医保开支范围的医疗费，扣除基本医疗保险、大病保险以及其他医疗补助后的个人承担部分，纳入医疗救助范围，并按以下标准救助：（一）特困人员救助供养证持有者，其个人承担的普通门欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2 9 诊、住院和规定病种门诊医疗费予以全额救助。（二）最低生活保障家庭证 残疾人基本生活保障证和二

43、级及以上中华人民共和国残疾人证持有者，其个人承担的住院和规定病种门诊医疗费救助 70%；普通门诊医疗费救助50%，最高不超过 3000 元。（三）最低生活保障边缘家庭证持有者，其个人承担的住院和规定病种门诊医疗费救助 60%。第五十条 医疗救助方式：（一）即时救助。救助对象在直接联网结算的定点医药机构就医、购药时发生的医疗费，符合本办法救助规定的，可在医疗费结算时直接享受医疗救助。（二）事后救助。救助对象发生的符合救助标准的医疗费，未能享受即时救助的，在申请报销时，由医保经办机构一并给予医疗救助。第五十一条 医疗救助资金列入财政专户管理，单独核算，专款专用。各级医保经办机构具体负责医疗救助资金

44、的审核、支付工作。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！3 0 第五十二条 持证人员信息由民 XX 残联部门负责提供，并确保数据及时、准确通过信息平台共享给医保经办机构，持证人员在医保经办机构办理相关证件登记手续之日起享受医疗救助待遇。第五十三条 建立由市医疗保障行政部门牵头，民政、财政、卫生健康、工会等部门参与的市医疗救助联席会议制度，研究解决全市医疗救助工作中出现的特殊情况和重大事项，办公室设在市医疗保障行政部门。各区、县（市）可建立相应的医疗救助工作机制。对已给予医疗救助或其他各类救助后，仍存在严重就医困难，或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难，以及遭遇其他突发性就医困难等特殊情况的人员，可由个人提出申请，医保经办机构审核上报，经医疗救助联席会议研究同意后再予以一定的救助。第六章 生育保险 第五十四条 按照国家和省有关规定，生育保险与职工医保合