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1、新生儿黄疸的护理新生儿黄疸的护理张晓毛毛，女，张晓毛毛，女，7天，天，母乳喂养母乳喂养，体重增长，体重增长良良好。家属好。家属发现宝宝的皮发现宝宝的皮肤轻度黄染，来门诊咨肤轻度黄染，来门诊咨询处理办法以及注意事询处理办法以及注意事项。你该如何回答？项。你该如何回答？概念概念新生儿黄疸新生儿黄疸是新生儿期由是新生儿期由于血中胆红素浓度升高，主于血中胆红素浓度升高，主要是未结合胆红素升高引起要是未结合胆红素升高引起皮肤、巩膜黄染的现象皮肤、巩膜黄染的现象l几乎所有的新生儿胆红素水平在生后最几乎所有的新生儿胆红素水平在生后最初几天都会有所升高，大约初几天都会有所升高，大约60%的足月的足月儿会出现肉
2、眼可见黄疸儿会出现肉眼可见黄疸。l黄疸严重时，未结合胆红素通过血黄疸严重时，未结合胆红素通过血-脑脊脑脊液屏障，引起脑细胞变性坏死，导致胆液屏障，引起脑细胞变性坏死，导致胆红素脑病，出现严重的神经系统症状。红素脑病，出现严重的神经系统症状。胆红素代谢相关知识胆红素代谢相关知识转运运生成生成结合合排泄排泄新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点l胆红素产生增加胆红素产生增加：新生儿：新生儿RBC寿命寿命短、短、RBC数量过多、数量过多、旁路胆红素来旁路胆红素来源较多源较多l肝脏摄取胆红素减少肝脏摄取胆红素减少（载体蛋白（载体蛋白）l胆红素结合减少胆红素结合减少（UDPGT ）l胆红素排泄障碍胆红
3、素排泄障碍：肠道细菌少、：肠道细菌少、-葡葡萄糖醛酸苷酶萄糖醛酸苷酶l问题：以下哪些是健康新生儿出生问题：以下哪些是健康新生儿出生后血清胆红素水平上升的机制？后血清胆红素水平上升的机制？A、循环内红细胞量多且寿命较短、循环内红细胞量多且寿命较短B、肝脏结合的胆红素减少、肝脏结合的胆红素减少C、不能形成光异构体、不能形成光异构体D、肠肝循环增加、肠肝循环增加E、B-葡萄糖醛酸在小肠上皮细胞刷状葡萄糖醛酸在小肠上皮细胞刷状缘出现缘出现病理性黄疸病理性黄疸黄疸黄疸分类分类生理性黄疸生理性黄疸护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施健康教育健康教育护理评估护理评估l健康史健康史评估患儿母亲的健
4、康情况，是否有肝评估患儿母亲的健康情况，是否有肝炎病史炎病史；询问询问患儿是否有引起黄疸的病因，患儿是否有引起黄疸的病因，如如早产、血型不合、感染、早产、血型不合、感染、先天性胆管先天性胆管阻塞、缺氧、酸中毒及低血糖等阻塞、缺氧、酸中毒及低血糖等；了解了解黄疸出现时间、大便颜色、病情黄疸出现时间、大便颜色、病情进展情况等进展情况等l身体状况身体状况生理性黄疸生理性黄疸病理病理性黄疸性黄疸胆红素脑病胆红素脑病生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸发生时发生时间间多数在出生后多数在出生后23天天出现过早（出生后出现过早（出生后24小时内）小时内）一般状一般状况况通常良好通常良好常有其它伴随症状常
5、有其它伴随症状消退情消退情况况足月儿足月儿10-14天内消天内消退退持续过久或久而复现持续过久或久而复现胆红素胆红素水平水平足月儿足月儿221mol/L（12.9mg/dl）早产儿早产儿221mol/L（12.9mg/dl）早产儿早产儿257mol/L（15mg/dl）鉴别常见的病理性黄疸常见的病理性黄疸：-新生儿溶血症新生儿溶血症-新生儿感染（败血症、其它宫新生儿感染（败血症、其它宫内感染等）内感染等）-先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁-母乳性黄疸母乳性黄疸-其它（遗传、药物等）其它（遗传、药物等）胆红素脑病胆红素脑病：-胆红素超过胆红素超过341mol/L-游离胆红素通过血脑屏障进入游离胆红素
6、通过血脑屏障进入中枢神经系统，中枢神经系统，导致神经细胞导致神经细胞中毒变性，出现神经系统异常中毒变性，出现神经系统异常表现表现胆红素脑病分为四期胆红素脑病分为四期警告期警告期痉挛期痉挛期恢复期恢复期后遗症期后遗症期核黄疸四核黄疸四联症症：手：手足徐足徐动、眼球运、眼球运动障碍、听障碍、听觉障碍、障碍、牙釉牙釉质发育不良育不良l辅助检查辅助检查血血清清胆胆红红素素足足月月儿儿超超过过12.9mg/dl，早早产产儿儿超超过过15mg/dl。结结合合胆胆红红素素超超过过2mg/dl不不同同病病因因则则出出现现相相应应的的辅辅助助检检查查（血血培培养养、血血型型、G-6-PD酶、肝功能）酶、肝功能）
7、l心理和社会支持情况心理和社会支持情况因因患患儿儿家家长长对对新新生生儿儿黄黄疸疸的的有有关关知知识识缺缺乏乏，会会产产生生恐惧或忽视病情恐惧或忽视病情。l治疗原则治疗原则对因治疗对因治疗早期喂养早期喂养光照疗法光照疗法换血疗法换血疗法药物治疗药物治疗光照疗法光照疗法-目的：目的：使未结合胆红素转变为水使未结合胆红素转变为水溶性胆红素异构体，易从胆汁尿溶性胆红素异构体，易从胆汁尿液液排出。排出。适应症：适应症：总总胆红素在胆红素在12-15mg/dl以上以上早期出现并进展较快，低出早期出现并进展较快，低出生体重儿生体重儿产前诊断产前诊断RH溶血。溶血。换血前后换血前后-注意事项注意事项：保持保
8、持灯管照射有效灯管照射有效 1000h 33-50cm保持合适温度湿度保持合适温度湿度皮肤清洁皮肤清洁保护重要器官，充分暴露皮肤。保护重要器官，充分暴露皮肤。监测监测T、R等等保证营养、水供给保证营养、水供给必要时镇静，保护皮肤完整。必要时镇静，保护皮肤完整。观察光疗效果以及副作用：发热、观察光疗效果以及副作用：发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症、贫血等。症、贫血等。换血疗法换血疗法-目的：目的：减轻溶血减轻溶血防止核黄疸防止核黄疸纠正贫血纠正贫血适应症：适应症：产前确诊为新生儿溶血病，出生产前确诊为新生儿溶血病，出生时有贫血，脐血红蛋白时有贫血，脐血红蛋白120
9、g/L，水肿，肝大，心衰，水肿，肝大，心衰者血清者血清总胆总胆红素达红素达342umoI/L者。者。出现早期脸红素脑病症状者。出现早期脸红素脑病症状者。早产儿及前一胎有死胎，全身水早产儿及前一胎有死胎，全身水肿，严重贫血者可放宽换血指征。肿，严重贫血者可放宽换血指征。注意事项：注意事项：严格掌握换血指征严格掌握换血指征严密监测心率、呼吸、血氧饱和严密监测心率、呼吸、血氧饱和度、血压度、血压换血过程中详细记录每次入量、换血过程中详细记录每次入量、出量、以及用药情况。出量、以及用药情况。术后继续蓝光照射治疗术后继续蓝光照射治疗每每4小时测胆红素小时测胆红素1次，必要时再次，必要时再次换血。次换血。
10、护理诊断护理诊断l潜在并发症：胆红素脑病潜在并发症：胆红素脑病l潜在潜在并发症：体温过高、体液并发症：体温过高、体液不足、皮疹等，与光疗有关不足、皮疹等，与光疗有关l知识缺乏知识缺乏护理措施护理措施l密切密切观察病情观察病情 l保暖、合理喂养保暖、合理喂养l降低血清胆红素浓度降低血清胆红素浓度 l光疗护理光疗护理 l换血治疗护理换血治疗护理l关于缺氧、感染、脱水、低血关于缺氧、感染、脱水、低血糖、酸中毒护理糖、酸中毒护理健康教育健康教育l使使家长了解病情，介绍相关知识，家长了解病情，介绍相关知识，以便及时诊治以便及时诊治l对于溶血症，产前咨询以及治疗对于溶血症，产前咨询以及治疗l发生核黄疸着，
11、注意后遗症的出发生核黄疸着，注意后遗症的出现，早期干预康复治疗现，早期干预康复治疗l知道正确喂养，以利于肠道建立知道正确喂养，以利于肠道建立正常菌群正常菌群AAP预防和处理高胆红素血症的预防和处理高胆红素血症的10条推荐条推荐促进促进和支持成功的母乳喂养和支持成功的母乳喂养对黄疸新生儿建立诊疗计划，允许护士在没有医嘱的情对黄疸新生儿建立诊疗计划，允许护士在没有医嘱的情况下测定况下测定TSB水平水平对对生后生后24小时内出现黄疸的新生儿测定小时内出现黄疸的新生儿测定TSB水平水平要意识到黄疸仅靠视觉评估是不可靠的，特别是肤色较要意识到黄疸仅靠视觉评估是不可靠的，特别是肤色较黑的婴儿黑的婴儿要要用
12、小时龄而不是日龄来评估用小时龄而不是日龄来评估TSB水平水平近足月儿（近足月儿（35-38周）和足月儿区别对待，周）和足月儿区别对待，近近足月儿发足月儿发生高胆红素血症的危险更高生高胆红素血症的危险更高对所有具有严重高胆红素血症危险因素的婴儿出院前都对所有具有严重高胆红素血症危险因素的婴儿出院前都应进行系统评估应进行系统评估对新生儿父母宣教关于黄疸知识对新生儿父母宣教关于黄疸知识基于出院年龄和风险评估制定随访计划基于出院年龄和风险评估制定随访计划必要时给予光疗或换血疗法必要时给予光疗或换血疗法案例分析案例分析患儿男，胎龄患儿男，胎龄36周，顺产，母乳喂养，生后周，顺产，母乳喂养，生后30小时出
13、院。出院小时出院。出院时护士建议时护士建议家长家长2周至周至儿儿科门诊随访科门诊随访。患儿第。患儿第6天时出现拒奶、嗜睡。天时出现拒奶、嗜睡。母亲带他去儿科就诊，并告知医师母亲带他去儿科就诊，并告知医师2天前开始天前开始发现黄疸加深，不吃奶。发现黄疸加深，不吃奶。查体查体:T38 皮肤重皮肤重度黄染，反应差，背向度黄染，反应差，背向后后仰。四肢肌张力高。仰。四肢肌张力高。脐部红肿，有黄色分泌物。脐部红肿，有黄色分泌物。TBIL658umol/L,入院时入院时Hb为为17.5g/L，RET1%，外周血涂片正常，母子血型均为，外周血涂片正常，母子血型均为A型，型，RH阳性。立即予以换血治疗。阳性。立即予以换血治疗。问题问题医疗诊断是什么？医疗诊断是什么？写出至少写出至少3个护理诊断个护理诊断护理措施有哪些？护理措施有哪些？如何对患儿家属进行宣教如何对患儿家属进行宣教？