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1、 肺癌护理查房综合科 肺解剖生理概要?左肺?上叶?下叶?右肺?上叶?中叶?下叶概 述 原发性支气管肺癌primary bronchogenic carcinoma, 简称肺癌lung cancer,肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体,常有区域性淋巴结和血行转移。近年来,世界各国肺癌发病率和死亡率急剧上升。病因病因与发病机制肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与以下因素有关(1)吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素 (2)职业致癌因子 (3)空气污染(4)电离辐射(5)饮食与营养维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤 (6)其他肺结核 、病毒感染、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗
2、传等因素病理和分类1. 解剖学部位分类: 中央型 周围型鳞状上皮细胞癌 多见,易发生癌性空洞,手术时机多2 组织病理学分裂:非小细胞癌腺癌 (NSCLC)大细胞癌等 小细胞癌 是肺癌中恶性程度最高的一种(SCLC) 临床表现一由原发肿瘤引起的病症1.咳嗽早期:刺激性干咳或少量粘痰,继发感染时痰量增多呈粘液脓性,肿瘤增大引起支气管狭窄时,咳嗽加重,为持续性高调金属音2.咯血 间断或持续痰中带血3.喘鸣 肿瘤引起支气管局部阻塞,局部病人吸气时 可闻及局限性喘鸣音 4.胸闷、气短5.体重减轻晚期恶液质 6.发热 (二)肿瘤局部扩展引起的病症 胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑 、上腔静脉阻综合征 、
3、Horner综合征 (三)由癌肿远处转移引起的病症脑转移 肝转移 骨转移 皮下转移(四)肺外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变,又称副癌综合征。实验室及其他检查实验室及其他检查注意:影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法,而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段。治疗要点没有手术禁忌症的首选?手术期-肺叶切除(标准治疗),期?手术或三明治方案(化疗-放疗-化疗)期能手术者?新辅助治疗期?化疗或支持治疗,姑息治疗生物反响调节剂作为辅助治疗,如干扰素、转移因子左旋咪唑等其他治疗 如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗等化疗方案?TP:紫杉醇+ 铂类药物?NP:长
4、春瑞滨 + 铂类药物?GP:吉西他滨 + 铂类药物病例分析根本资料姓名:田某,年龄:54岁,性别:男,床号:49, 入院日期:2021年9月3日主诉:确诊左肺小细胞肺癌3月余。现病史:患者于今年四月无明显诱因出现胸闷,伴痰中带血丝无无明显咳嗽、无纳差、低热、盗汗、胸痛、头晕、头痛等不适。于当地口服中药治疗两月,效果欠佳,后胸闷明显,痰中带血增多,9月于河曲医院行CT示:左肺门占位。山大医院行气管镜,病理:小细胞癌。诊断左肺小细胞肺癌广泛期,行左肺及纵膈淋巴结伽马刀治疗同步EL方案化疗一周期,期间复查胸部CT,左肺主支气管开口处站位大小约3.1X2.6cm,范围较前缩小,靶病灶明显缩小,评效PR
5、,伽马刀治疗行8次,白细胞二度降低,血小板一度降低,消化道反响0度,后于10月16日,11月5日,11月26日,12月16日,四次化疗四周期,无不良反响,患者自患病以来,精神、睡眠、饮食尚可,大小便正常,体重无明显减轻。病例分析既往史:既往身体健康个人史:吸烟史二十余年,每日1-2包,无饮酒无药物等不良嗜好。婚育史:已婚,爱人体健,三女均体健家族史:父亲去世(原因不详),一妹一兄均体健,否认肿瘤病史,否认各种家族遗传倾向的疾病。生命体征:T:36.7 ,P:74次/分 ,R:19次/分 , Bp:125/75mmHg ,Wt:51kg ,H:169cm ,NRS评分0分,SPO2 98。实验室
6、检查:护理诊断1.营养失调-低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗,化疗反响致食欲下降摄入缺乏有关 2.知识缺乏与患者的文化程度、不了解肺癌相关知识有关3.预感性悲哀 与疾病预后不良,可威胁生命有关4.有感染的危险 与白细胞过低有关5.便秘6.潜在并发症-化疗的不良反响与使用化疗药物有关护理目标1.患者营养状态维持良好。2.患者对肺癌相关知识了解及可以配合医护人员治疗。3.患者能描述自己对疾病的想法,主动积极的配合治疗。4.做好治疗防护措施,将感染风险降到最低5.多食高纤维素蔬菜水果,防止便秘6.病人的并发症得到及时发现、控制或未发生并发症营养失调1.评估: 评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄
7、入的情况,疾病的饮食饮食要求,以制定合理的饮食方案2.饮食护理:指导进食高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食 多吃新鲜蔬菜,优质蛋白食物(鸡、鱼和豆类) 少量多餐 创造清洁、舒适的进餐环境。知识缺乏 1.主动向患者及家属讲解治疗期间可能出现的情况,使病人及家属有足够的心理准备,主动积极配合治疗。2.以多种形式向患者讲解疾病相关知识,自我护理的重要性。3.做好健康宣教,耐心解答患者疑问。预感性悲哀1.与病人及家属建立信任关系,了解病人的想法2.鼓励病人树立战胜疾病的信心,积极配合治疗3.认真答复病人提出的有关治疗与护理方面的问 题,病情允许的情况下,可让病人进行自我护理, 以分散其注意力有感染的危险
8、1.严密监测患者生命体征2.增强免疫力,予饮食指导3.白细胞低下时,遵医嘱给予升白细胞药物4.注意保持病房的温湿度适宜,保持干净清洁的环境 便秘1.培养定时排便的习惯,提供隐蔽的环境2. 饮食调理早起:喝杯淡盐水,起床后喝一杯淡盐水,不仅能提精神,更重要的是能在气温比拟低的时候暖一下胃,润滑肠胃,可以缓解便秘病症。午餐:主食不要太精过细,要注意多吃些粗粮和杂粮。粗纤维可以刺激肠道蠕动,利于排便。燕麦韭菜或干笋甚至细麦麸豆腐渣等食物可以多吃一些可多吃芹菜、萝卜、香蕉等富含纤维素的食物,少吃咖啡、烧烤等刺激性强的食物。晚餐:秋梨粥最适合秋冬季节,清淡温暖的食物应是便秘患者的首选,百合莲子粥、胡萝卜
9、粥、秋梨粥都比拟适合便秘患者。睡前:喝一杯蜂蜜水,依靠蜂蜜的润滑作用,对肠胃进行“疏导。3.多喝水4.进行适当的腹部按摩,刺激肠蠕动,帮助排便5.必要时遵医嘱使用药物潜在并发症?化疗的不良反响 1.化疗前对病人解释化疗的目的,方法及可能产生的毒副反响,使病人有充分的思想准备2.化疗期间少量多餐,防止刺激性食物。如有恶心呕吐可遵医嘱给予止吐药物3.严密观察血象变化,每周查1-2次血常规4.化疗后病人涎腺分泌常减少,出现口干、口腔PH下降,易致牙周病和口腔真菌感染。口腔护理可用盐水或益口液;假设为真菌感染时可选用碳酸氢钠溶液漱口并局部涂敷制霉菌素5.注意保护和合理使用静脉血管6.对由于药物毒性作用
10、使皮肤枯燥、色素沉着、脱发和甲床变形者,应做好解释和抚慰,向病人说明停药后可使毛发再生,以消除其思想顾虑7.鼓励病人多饮水,既补充机体需要,又可稀释尿内药物浓度,防止肾功能损害护理评价1.患者营养状态是否维持良好,体重是否下降2.患者及家属了解疾病相关知识3.患者焦虑、恐惧是否减轻或消失4.患者有无发生感染5.患者有无便秘发生6.患者有无并发症,最大限度减少并发症的发生。讨论1-合理选择血管根据药物选择血管:发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手、足背、关节处的小血管。可选择前臂下三分之一比拟直、弹性好的血管。长期化疗病人,建立系统的静脉使用方案。保护大静脉:常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉
11、最好通过静脉插管化疗 可以做深静脉留置针或PICC讨论2-化疗药物外渗处理立即停止注射。制动并保存注射针头尽量回抽残留药物 注入皮质激素,并拔掉针头可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂,防止局部按压据所用抗癌药疼痛剧烈者可用2%利多卡 抬高患肢物进行冷敷或因局封,可反复屡次直至疼热敷痛消失密切观察及随访,出现溃疡时应考虑手术治疗物理治疗、中医治疗、功能锻炼健康指导1.定期复查,一般1-2个月进行一次胸部X片,肝脏B超检查,进行化疗或放疗的病人,应根据病情而定。2.戒烟、禁酒,远离一切呼吸道刺激物(烟、雾、烟尘、严重的空气污染),以免影响余肺的功能。3. 提倡健康的生活方式,保持口腔清洁
12、,适当活动和休息,预防感冒。4.鼓励病人咯痰,雾化吸入后协助病人拍背,咯痰,协助病人取坐位,五指并拢,呈扣指状,以脊柱为中线,避开脊柱,由下而上,由外向内拍击背部3到5次,用力要适度,通过振动作用,使痰液咳出。5.进高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物、忌食辛辣等刺激性食物,多吃新鲜水果,合理搭配饮食,提高食欲。6.保持情绪稳定,正确面对疾病,积极参加力所能及的社会活动及家庭事务 放疗的护理1.放疗皮肤的护理应选择宽大柔软的全棉内衣照射野(区域)可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗,但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗或热水浸浴局部放疗的皮肤禁用碘酒、乙醇等刺激性药物,不可随意涂抹药物和护肤品局部皮肤防止粗糙
13、毛巾、硬衣领、首饰的摩擦;防止冷热刺激;外出时,局部放疗的皮肤防止日光直射放射野位于腋下、腹股沟、颈部等多汗、皱折处时,要保持清洁枯燥局部皮肤禁用手指抓挠,并经常修剪指甲,勤洗手 放疗的护理放射引起皮肤反响的程度与射线种类有关,目前常见干性反响(度反响)和湿性反响(度反响)干性反响表现为局部皮肤红斑、色素沉着、无渗出物,并有烧灼感、刺痒感。主要采用暴露疗法,刺痒厉害可涂小儿爽身粉。湿性反响表现为湿疹、水疱,严重时造成糜烂、破溃和继发感染,多发生在皮肤皱褶处如腋下、腹股沟、会阴等。一旦出现立即停止放疗,并用生理盐水换药,涂氯地霜或喷康复新液,并尽量采用暴露疗法放疗结束后一个月还要保护好照射野皮肤
14、放疗的护理2.饮食指导在食物调配上注意色、香、味,为患者创造一个清洁舒适的进食环境在消化吸收功能良好的情况下,可采用“超食疗法,即给予浓缩优质蛋白质及其他必要营养素,以迅速补足患者的营养消耗。对于食欲差的患者,提倡高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物,少量多餐。对于放疗反响严重的患者,如流质或禁食的患者,可提供要素饮食或完全胃肠外营养放疗期间多鼓励患者饮用绿茶,以减轻射线对正常组织的辐射损伤。多饮水(每日约3000ml,可使放疗所致肿瘤细胞大量破裂、死亡而释放的毒素随尿液而排出体外减轻全身放疗反响放疗的护理3.放疗患者全身反响的护理全身反响表现为乏力、虚弱多汗、低热、食欲下降、恶心呕吐
15、、睡眠欠佳。一般只要适当休息,调整饮食加强营养,多饮水,并结合中医中药治疗即可。严重者需对症支持治疗。放疗的护理4.放疗患者造血系统反响的护理放疗可引起骨髓抑制,先是白细胞下降,后是红细胞、血小板下降接受放疗期间定时测定血常规(每周1-2次),并观察患者有无发热、出血等现象9 9如白细胞210 /L或血小板5010 /L,或体温38.5应暂停放疗如白细胞低于正常,予以对症处理,如升高白细胞治疗:药物如重组人粒细胞集落刺激因子(格拉诺赛特,惠尔血)等,或地塞米松双侧足三里注射;中性粒细胞低下予以抗生素预防感染。在白细胞低于正常期间,嘱患者注意休息,不去公共场所,尽量减少亲友探望,以预防交叉感染。
16、如白细胞低于9110 /L,还需采用保护性隔离措施,并输注白细胞悬液。贫血会使放疗的敏感性下降,另外血小板过低会引起出血,因此严重贫血或血小板过低,那么需成分输血。疼痛疼痛是临床常见病症之一,也是癌症患者最常见和最难忍受的病症之一。据世界卫生组织推测,接受癌症治疗的患者约30?以上存在中度到重度疼痛,末期癌症患者中疼痛发病率更是高达60?以上。WHO特别提出“到21世纪让全世界的癌症患者不痛这样的目标。疼痛数字评分法11点数字评分法(NRS 要求患者用0至10这11个数字描述疼痛强度,0为无痛,10为剧烈疼痛0 1 92 3 4 5 8 106 7无法忍受无痛的疼痛无痛 微痛 中度疼痛 剧痛疼
17、痛数字评分法对于那些无法理解数字的儿童和老年人,可应用疼痛脸部表情量表更适宜,即按脸谱从全无痛到剧烈疼痛的六个脸谱,依次为0到5级,相对应于数字评分法的0分到10分。0 2 41 35无法忍受无痛微痛 较痛 非常痛更痛的剧痛2 6 8 10交替编码 4WHO三阶梯镇痛给药原那么第一阶梯用药以费甾体消炎镇痛药(NSAIDs)为主。 可选用的NSAIDs有十余种,WHO推荐的代表药物为阿司匹林。第二阶梯用药以弱阿片类药物为主。WHO推荐的代表药物为可待因。镇痛效能为吗啡的1/12,持续时间与吗啡相似,欣快感及成瘾性较吗啡弱,对呼吸中枢抑制轻微,无明显便秘、尿潴留及低位性低血压等不良反响。口服剂量为1-2片/次,每6h一次。口服50mg开始,逐渐增量,一般不超过400mg/d,服药间隔不少于8h。第三阶梯用药以强效阿片类药为主。WHO推荐的代表药物为吗啡。吗啡作用于中枢阿片受体,具有较强的镇痛和镇咳作用。临床常用盐酸吗啡控释片(美施康定)每12h给药一次。临床用药应遵循剂量个体化的原那么。WHO三阶梯镇痛给药原那么?给药方式 力争口服给药,假设患者不能口服,那么选用直肠或经皮无创性给药途经,最后选用有创给药。