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1、肺癌护理查房综合科 肺解剖生理概要?左肺?上叶?下叶?右肺?上叶?中叶?下叶概 述原发性支气管肺癌primary bronchogenic carcinoma, 简称肺癌 lung cancer,肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体 , 常有区域性淋巴结和血行转移。近年来 , 世界各国肺癌发病率和死亡率急剧上升。病因病因与发病机制肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关(1) 吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素(2) 职业致癌因子(3) 空气污染 (4) 电离辐射(5) 饮食与营养维生素A及其衍生物 胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤(6) 其他肺结核、病毒感染、机体免疫功能低下、内分泌
2、失调精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 13 页以及家族遗传等因素病理和分类1. 解剖学部位分类 : 中央型周围型鳞状上皮细胞癌多见, 易发生癌性空洞 , 手术机会多2 组织病理学分裂 : 非小细胞癌腺癌 (NSCLC) 大细胞癌等小细胞癌是肺癌中恶性程度最高的一种(SCLC) 临床表现一由原发肿瘤引起的症状1. 咳嗽早期 : 刺激性干咳或少量粘痰 , 继发感染时痰量增多呈粘液脓性 , 肿瘤增大引起支气管狭窄时, 咳嗽加重 , 为持续性高调金属音2. 咯血间断或持续痰中带血3. 喘鸣肿瘤引起支气管部分阻塞 , 部分病人吸气时
3、可闻及局限性喘鸣音 4. 胸闷、气短5. 体重减轻晚期恶液质 6. 发热 ( 二)肿瘤局部扩展引起的症状胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻综合征 、Horner 综合征( 三) 由癌肿远处转移引起的症状脑转移肝转移 骨转移 皮下转移( 四) 肺外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变 , 又称副癌综合征。实验室及其他检查实验室及其他检查注意: 影像学是发现肺癌征象的精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 13 页常用而有价值的方法, 而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段。 治疗要点没有手术禁
4、忌症的首选?手术期 - 肺叶切除 ( 标准治疗 ) ,期?手术或三明治方案 ( 化疗- 放疗-化疗) 期能手术者 ?新辅助治疗期 ?化疗或支持治疗 , 姑息治疗生物反应调节剂作为辅助治疗, 如干扰素、转移因子左旋咪唑等其他治疗如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗等化疗方案?TP:紫杉醇 + 铂类药物?NP:长春瑞滨 + 铂类药物?GP:吉西他滨 + 铂类药物病例分析基本资料姓名: 田某, 年龄:54 岁, 性别: 男, 床号:49, 入院日期 :2012 年 9 月 3 日主诉: 确诊左肺小细胞肺癌3 月余。现病史 : 患者于今年四月无明显诱因出现胸闷, 伴痰中带血丝无无明显咳嗽、无
5、纳差、低热、盗汗、胸痛、头晕、头痛等不适。于当地口服中药治疗两月,效果欠佳, 后胸闷明显 , 痰中带血增多 ,9 月于河曲医院行CT示: 左肺门占位。山大精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 13 页医院行气管镜 , 病理: 小细胞癌。诊断左肺小细胞肺癌广泛期, 行左肺及纵膈淋巴结伽马刀治疗同步EL方案化疗一周期 , 期间复查胸部 CT,左肺主支气管开口处站位大小约3.1X2.6cm, 范围较前缩小 , 靶病灶明显缩小 , 评效 PR,伽马刀治疗行 8 次, 白细胞二度降低 , 血小板一度降低 , 消化道反应0 度, 后于 1
6、0 月 16日,11 月 5 日,11 月 26日,12 月 16 日, 四次化疗四周期 , 无不良反应 , 患者自患病以来, 精神、睡眠、饮食尚可 , 大小便正常 , 体重无明显减轻。病例分析既往史 : 既往身体健康个人史 : 吸烟史二十余年 , 每日 1-2 包, 无饮酒无药物等不良嗜好。婚育史 : 已婚, 爱人体健 , 三女均体健家族史 : 父亲去世 (原因不详 ), 一妹一兄均体健 , 否认肿瘤病史 , 否认各种家族遗传倾向的疾病。生命体征 :T:36.7 ,P:74次/ 分 ,R:19次/ 分 , Bp:125/75mmHg , Wt:51kg ,H:169cm ,NRS 评分 0
7、分,SPO2 98。实验室检查 : 护理诊断1. 营养失调 - 低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗 , 化疗反应致食欲下降摄入不足有关2. 知识缺乏与患者的文化程度、不了解肺癌相关知识有关精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 13 页3. 预感性悲哀与疾病预后不良 , 可威胁生命有关4. 有感染的危险与白细胞过低有关5. 便秘6. 潜在并发症 - 化疗的不良反应与使用化疗药物有关护理目标1. 患者营养状态维持良好。2. 患者对肺癌相关知识了解及可以配合医护人员治疗。3. 患者能描述自己对疾病的想法, 主动积极的配合治疗。4.
8、做好治疗防护措施 , 将感染风险降到最低5. 多食高纤维素蔬菜水果 , 防止便秘6. 病人的并发症得到及时发现、控制或未发生并发症营养失调1. 评估: 评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况, 疾病的饮食饮食要求 , 以制定合理的饮食计划2. 饮食护理 : 指导进食高蛋白、 高热量、丰富维生素的饮食多吃新鲜蔬菜, 优质蛋白食物 ( 鸡、鱼和豆类 ) 少量多餐创造清洁、舒适的进餐环境。知识缺乏1. 主动向患者及家属讲解治疗期间可能出现的情况, 使病人及家属有足够的心理准备, 主动积极配合治疗。2. 以多种形式向患者讲解疾病相关知识, 自我护理的重要性。3. 做好健康宣教 , 耐心解答患者疑
9、问。预感性悲哀1. 与病人及家属建立信任关系, 了解病人的想法精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 13 页2. 鼓励病人树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗3. 认真回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题, 病情允许的情况下 , 可让病人进行自我护理 , 以分散其注意力有感染的危险1. 严密监测患者生命体征2. 增强免疫力 , 予饮食指导3. 白细胞低下时 , 遵医嘱给予升白细胞药物4. 注意保持病房的温湿度适宜, 保持干净清洁的环境便秘 1. 培养定时排便的习惯 , 提供隐蔽的环境 2. 饮食调理早起: 喝杯淡盐水 , 起床
10、后喝一杯淡盐水, 不仅能提精神 , 更重要的是能在气温比较低的时候暖一下胃 , 润滑肠胃 , 可以缓解便秘症状。午餐: 主食不要太精过细 , 要注意多吃些粗粮和杂粮。 粗纤维可以刺激肠道蠕动, 利于排便。燕麦韭菜或干笋甚至细麦麸豆腐渣等食物可以多吃一些可多吃芹菜、萝卜、香蕉等富含纤维素的食物 , 少吃咖啡、烧烤等刺激性强的食物。晚餐: 秋梨粥最适合秋冬季节 , 清淡温暖的食物应是便秘患者的首选, 百合莲子粥、胡萝卜粥、秋梨粥都比较适合便秘患者。睡前: 喝一杯蜂蜜水 , 依靠蜂蜜的润滑作用, 对肠胃进行“疏导” 。3. 多喝水4. 进行适当的腹部按摩 , 刺激肠蠕动 , 帮助排便精选学习资料 -
11、 - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 13 页5. 必要时遵医嘱使用药物潜在并发症?化疗的不良反应1. 化疗前对病人解释化疗的目的, 方法及可能产生的毒副反应, 使病人有充分的思想准备2. 化疗期间少量多餐 , 避免刺激性食物。如有恶心呕吐可遵医嘱给予止吐药物3. 严密观察血象变化 , 每周查 1-2 次血常规4. 化疗后病人涎腺分泌常减少, 出现口干、口腔 PH下降, 易致牙周病和口腔真菌感染。口腔护理可用盐水或益口液; 若为真菌感染时可选用碳酸氢钠溶液漱口并局部涂敷制霉菌素5. 注意保护和合理使用静脉血管6. 对由于药物毒性作用使皮肤干燥
12、、色素沉着、脱发和甲床变形者, 应做好解释和安慰, 向病人说明停药后可使毛发再生, 以消除其思想顾虑7. 鼓励病人多饮水 , 既补充机体需要 , 又可稀释尿内药物浓度 , 防止肾功能损害护理评价1. 患者营养状态是否维持良好, 体重是否下降2. 患者及家属了解疾病相关知识3. 患者焦虑、恐惧是否减轻或消失4. 患者有无发生感染精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 13 页5. 患者有无便秘发生6. 患者有无并发症 , 最大限度减少并发症的发生。讨论1- 合理选择血管根据药物选择血管 : 发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手、足背
13、、关节处的小血管。可选择前臂下三分之一比较直、弹性好的血管。长期化疗病人 , 建立系统的静脉使用计划。保护大静脉 : 常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉最好通过静脉插管化疗可以做深静脉留置针或PICC讨论 2- 化疗药物外渗处理立即停止注射。制动并保留注射针头尽量回抽残留药物注入皮质激素 , 并拔掉针头可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂, 避免局部按压据所用抗癌药疼痛剧烈者可用 2% 利多卡 抬高患肢物进行冷敷或因局封 , 可反复多次直至疼热敷痛消失密切观察及随访 , 出现溃疡时应考虑手术治疗物理治疗、中医治疗、功能锻炼健康指导1. 定期复查 , 一般 1-2 个月进行一次胸部X片
14、, 肝脏 B超检查 , 进行化疗或放精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 13 页疗的病人 , 应根据病情而定。2. 戒烟、禁酒 , 远离一切呼吸道刺激物( 烟、雾、烟尘、严重的空气污染),以免影响余肺的功能。3. 提倡健康的生活方式 , 保持口腔清洁 , 适当活动和休息 , 预防感冒。4. 鼓励病人咯痰 , 雾化吸入后协助病人拍背, 咯痰 , 协助病人取坐位 , 五指并拢, 呈扣指状, 以脊柱为中线 , 避开脊柱 , 由下而上 , 由外向内拍击背部3 到 5 次, 用力要适度 , 通过振动作用 , 使痰液咳出。5. 进高蛋白
15、、高热量、富含维生素、 易消化的食物、 忌食辛辣等刺激性食物 ,多吃新鲜水果 , 合理搭配饮食 , 提高食欲。6. 保持情绪稳定 , 正确面对疾病 , 积极参加力所能及的社会活动及家庭事务放疗的护理1. 放疗皮肤的护理应选择宽大柔软的全棉内衣照射野(区域)可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗 , 但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗或热水浸浴局部放疗的皮肤禁用碘酒、乙醇等刺激性药物 , 不可随意涂抹药物和护肤品局部皮肤避免粗糙毛巾、硬衣领、首饰的摩擦; 避免冷热刺激 ; 外出时精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 13 页, 局部放疗的皮肤避免日
16、光直射放射野位于腋下、腹股沟、颈部等多汗、皱折处时, 要保持清洁干燥局部皮肤禁用手指抓挠 , 并经常修剪指甲 , 勤洗手放疗的护理放射引起皮肤反应的程度与射线种类有关, 目前常见干性反应 ( 度反应 ) 和湿性反应 ( 度反应 ) 干性反应表现为局部皮肤红斑、色素沉着、无渗出物, 并有烧灼感、刺痒感。主要采用暴露疗法, 刺痒厉害可涂小儿爽身粉。湿性反应表现为湿疹、水疱, 严重时造成糜烂、破溃和继发感染 , 多发生在皮肤皱褶处如腋下、腹股沟、会阴等。一旦出现立即停止放疗, 并用生理盐水换药 , 涂氯地霜或喷康复新液 , 并尽量采用暴露疗法放疗结束后一个月还要保护好照射野皮肤放疗的护理2. 饮食指
17、导在食物调配上注意色、香、味, 为患者创造一个清洁舒适的进食环境在消化吸收功能良好的情况下, 可采用“超食疗法” , 即给予浓缩优质蛋白质及其他必要营养素, 以迅速补足患者的营养消耗。对于食欲差的患者, 提倡高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物 , 少量多餐。对于放疗反应严重的患者, 如流质或禁食的患者 , 可提供要素饮食或完全胃肠外营养放疗期间多鼓励患者饮用绿茶, 以减轻射线对正常组织的辐射损伤。多饮水 (每日约 3000ml,可使放疗所致肿瘤细胞大量破裂、死亡而释放的毒素随尿液而排出体外减轻全身放疗反应放疗的护理精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - -
18、 - - - - -第 10 页，共 13 页3. 放疗患者全身反应的护理全身反应表现为乏力、虚弱多汗、低热、食欲下降、恶心呕吐、睡眠欠佳。一般只要适当休息, 调整饮食加强营养, 多饮水 , 并结合中医中药治疗即可。严重者需对症支持治疗。放疗的护理4. 放疗患者造血系统反应的护理放疗可引起骨髓抑制, 先是白细胞下降 , 后是红细胞、血小板下降接受放疗期间定时测定血常规( 每周 1-2 次), 并观察患者有无发热、出血等现象9 9 如白细胞 210 /L 或血小板 5010 /L, 或体温 38.5应暂停放疗如白细胞低于正常 , 予以对症处理 , 如升高白细胞治疗 : 药物如重组人粒细胞集落刺激
19、因子 ( 格拉诺赛特 , 惠尔血 ) 等, 或地塞米松双侧足三里注射; 中性粒细胞低下予以抗生素预防感染。在白细胞低于正常期间, 嘱患者注意休息, 不去公共场所 , 尽量减少亲友探望 , 以预防交叉感染。如白细胞低于9 110 /L, 还需采用保护性隔离措施 , 并输注白细胞悬液。贫血会使放疗的敏感性下降, 另外血小板过低会引起出血, 因此严重贫血或血小板过低 , 则需成分输血。疼痛疼痛是临床常见症状之一 , 也是癌症患者最常见和最难精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 13 页忍受的症状之一。据世界卫生组织推测, 接受癌症
20、治疗的患者约 30?以上存在中度到重度疼痛, 末期癌症患者中疼痛发病率更是高达60?以上。WHO 特别提出“到 21 世纪让全世界的癌症患者不痛”这样的目标。疼痛数字评分法11 点数字评分法 (NRS 要求患者用 0 至 10这 11 个数字描述疼痛强度 ,0 为无痛 ,10 为剧烈疼痛0 1 9 2 3 4 5 8 10 6 7 无法忍受无痛的疼痛无痛 微痛 中度疼痛 剧痛疼痛数字评分法对于那些无法理解数字的儿童和老年人, 可应用疼痛脸部表情量表更合适 , 即按脸谱从全无痛到剧烈疼痛的六个脸谱, 依次为 0 到5 级, 相对应于数字评分法的0 分到 10 分。0 2 4 1 3 5 无法忍受
21、无痛精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 13 页微痛 较痛 非常痛更痛的剧痛2 6 8 10 交替编码 4WHO三阶梯镇痛给药原则第一阶梯用药以费甾体消炎镇痛药(NSAIDs)为主。 可选用的 NSAIDs有十余种 ,WHO 推荐的代表药物为阿司匹林。第二阶梯用药以弱阿片类药物为主。 WHO 推荐的代表药物为可待因。镇痛效能为吗啡的1/12, 持续时间与吗啡相似 , 欣快感及成瘾性较吗啡弱 , 对呼吸中枢抑制轻微 , 无明显便秘、尿潴留及低位性低血压等不良反应。口服剂量为1-2 片/ 次, 每 6h 一次。口服 50mg开始, 逐渐增量 , 一般不超过 400mg/d,服药间隔不少于 8h。第三阶梯用药以强效阿片类药为主。WHO 推荐的代表药物为吗啡。吗啡作用于中枢阿片受体, 具有较强的镇痛和镇咳作用。临床常用盐酸吗啡控释片(美施康定 )每 12h 给药一次。临床用药应遵循剂量个体化的原则。WHO 三阶梯镇痛给药原则?给药方式力争口服给药 , 若患者不能口服, 则选用直肠或经皮无创性给药途经, 最后选用有创给药。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 13 页