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1、区医疗保障局2022年度工作总结及2023年度工作思路医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，2022 年X区医疗保障局根据X医保局各项方针政策以及X区委区政 府决策部署，紧抓医保改革契机，以“稳待遇、强监管、优服 务”的工作主线，努力当好浙江建设“重要窗口”模范生，稳 步做好医疗保障领域各项工作，现将相关工作情况汇报如下：一、工作完成情况（一）以党建引领为抓手，全面从严治党，抓好医保干部 队伍建设一是扎实开展“五问五破冲在前、五比五先当表率”机关 作风建设专项行动。根据区委区政府工作要求，局党组第一时 间研究部署，召开动员部署会、拟定实施方案、专项行动工作 清单并开展“亮绩赛马”推进干
2、部履责大比拼。扎实开展专题 宣讲，依托“浙里干部之家”、“周二夜学”等开展理论学习 并举行践行“两个先行”大宣讲活动，实现“五问五破”专题 学习干部集中学习全覆盖。深入进行思想讨论，利用中心组学 习会以及“周二夜学”，开展“对标找差距、先行必有我”主 题大讨论，局领导班子。深刻摆查检视问题，聚焦甘愿躺平 “混日子”等五方面问题，对照干部岗位职责，形成领导班 服务网络，确保服务供“给横向到边、纵向到底“。同时，利 用长护险全面铺开为契机，打破部门壁垒，整合医保、人社、 民政等部门的培训及就业资源，优化配置，在护理人员能力培 训上下功夫，逐步实现各部门资源共享，实现“一次评估多方 共用“。三是进一
3、步深化试点成效。围绕建设可复制、可迭 代、可持续的长期护理保险“X模式”的总体目标，提升服务 能力、优化服务水平，为全区重度失能人员提供更高质量的长 期护理保险服务，顺利实现2023年度长期护理保险制度在我区 全面落地实施。（二）高质量打造共同富裕示范区“先行标兵”一是进一步加强医保参保提质扩面成效。以构建多层次医 疗保障体系为重点，统筹推进基本医疗保险和“天一甬宁保” 商业补充医疗保险的参保工作，发挥梯次减负作用，有效防范 化解因病致贫返贫风险，促进共同富裕。深化落实覆盖全民、 依法参加的基本医保制度和政策体系，实现困难群众XXX%资助 参保，确保户籍人口参保率稳定在XX%以上。畅通新X民参
4、保 渠道，进一步扩大参保覆盖面。二是进一步提升基层医保经办 服务效能。坚持“您的满意，我的标准”服务理念，持续提升 医疗保障公共服务能力，根据XX文件要求和基层办事“三张清 单”的具体内容，对辖区街道、社区（村）和合作银行网点的 医保经办服务内容和效能进行再深化、再扩大、再提升，重点 围绕提升数字化经办能力，依托国家政务服务平台、长三角 “一网通办”服务专区，浙江政务服务网及“浙里办”等线上 服务渠道，着力实现基层一站式、一体化服务。三是进一步做 好防范因病致贫返贫工作。聚焦减轻我区困难群众重特大疾病 医疗费用负担，进一步完善防范和化解因病致贫返贫长效机 制，夯实医疗救助兜底政策，确保困难群众
5、基本医疗有保障。 突出医疗救助的托底保障功能，拓展救助渠道，加强与基本医 保、大病保险的衔接，建立健全困难群众高额医疗费用联合化 解机制，提高救助的精准性、预见性，凝聚多方合力，防范化 解因病致贫、因病返贫。（三）高质量提升医保基金精细化管理水平一是推进定点准入和医保支付精准管理。执行新版定点医 药机构协议管理办法，严格依规开展医保定点准入。建立健全 统一预算、总额预付、结余留用、超支分担的支付机制，全面 实施住院费用按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费和门诊总 额付费管理。加强预算执行监督，提高预算的精准度和约束 力。在做实基金总额预算管理基础上，确保辖区X家有住院医 疗业务的定点医疗机构
6、扎实推进DRGs点数法付费改革，建立信 息动态跟进和反馈机制。二是推进药品和医用耗材集中带量采 购。根据X、X医保局工作部署，做好医药服务价格监督以及药 品耗材带量采购，督促医疗机构按时完成约定量并及时回款， 按照采购周期及时完成协议续签工作。继续做好医药机构医保 电子凭证推广应用，提高医保电子凭证结算率。三是推进欺诈 骗保行为精准打击。创新监管模式，在做好日常重点、智能审 核的基础上，利用大数据分析手段对区内定点医疗机构医疗费 用进行全方位的体检式检查。提高依法行政能力，完善执法标 准，加强监管队伍建设，实现多部门联动，持续保持打击欺诈 骗保高压态势。构建医保信用监管体系，建立健全医疗保障信
7、 用体系，实行守信联合激励和失信联合惩戒，推动行业自律。子、科室、干部个人三张问题清单，制定解决措施，实行清单 化闭环式管理，共形成各项问题XX条，同时确定问题整改时间 表，督促责任人、责任科室立行立改、整改到位。二是多形式 丰富党内政治生活。严格落实“三会一课”和“主题党日”制 度，年初召开局党支部XXXX年度组织生活会，党支部书记代表 党支部委员会向党员大会述职，党员对党支部委员会的工作、 作风等进行评议。结合“五问五破”作风专项行动，召开专题 组织生活会，认真查摆存在问题，严肃开展自我批评与互相批 评，今年党支部共发展X名预备党员。组建医保党员宣讲队， 开展“政务服务.每月我直播”医保专
8、场直播活动。从“就医备 案管理” “职工医保申报” “家庭共济帐户绑定”三个医保高 频事项，为辖区居民宣讲医保政策并讲解网上操作，并为群众 在线答疑解惑。此次直播共吸引企业员工、参保群众XXXX人次 观看，现场评论近XXX条，点赞量达X. XX万次，广受辖区居民 好评。三是抓好“清廉医保”建设，做好分级责任落实。根据 区委工作要求，严格落实全面从严治党“五张责任清单“，对 标清单要求，利用“一清单一记录本”做法，召开全局党风廉 政建设大会，签订落实全面从严治党主体责任承诺书以及党风 廉政建设责任书，逐级传导主体责任。此外，持续深化排查岗 位廉政风险、推进防控机制建设，根据医保实际以及各科室及
9、下属单位工作职责，梳理2022年度廉政风险点及防控措施，定 期开展落实情况自查。做好节假日和重要时间截点的廉政提醒，确保党员干部绷紧廉洁自律和作风建设这根弦，切实提高 廉政知识和“红线”意识。（二）以精准施策为支撑，实施惠民减负，织牢困难群众 “共富底线”一是医疗救助有支撑。纳入救助范围的参保人，住院期间 的合规医疗费用经基本医保、大病保险报销后再按不低于XX% 的标准给予医疗救助，截至目前，2022年医疗救助共X.X万余 人次，累计支出医疗救助资金XXX余万元。根据X局工作部 署，针对因病致贫人员的医疗费用支出特点，对其纳入救助前 XX个月的个人承担医疗费用实施“追溯救助”，截至目前，追 溯
10、救助XX人，救助金额XX. X万元。二是生育新政稳落实。根 据延长产假生育津贴核准支付政策，我局提前谋划，筛查出符 合新政支付范围的已办理生育津贴支付的人员，并统计登记相 关信息，确保政策落地后第一时间联系办理。同时，由于新政 实施往前追溯期较长（最早涉及XXXX年X月份的生育女职 工），延长产假津贴补发涉及人员多，我局制定完善相关办理 方案，通过线上政策宣讲、分流业务，线下简化流程、高效办 理的模式，高质量完成延长产假津贴的补发工作，实现新政出 台后剩余经办业务顺利过度。三是高额费用再化解。积极开展 困难群众因病致贫返贫专项治理，协同有关部门做好个人年度 自负超X万元的高额医疗费用困难人员帮
11、扶化解工作。今年我 区需要化解高额医疗费用的参保人共X人，为了减轻发生大额 医疗费用困难群众的经济负担，最大限度减少因病致贫、因病 返贫现象根据X局要求，详细核实了 X名此类群众的医疗费 用，并积极联系街道化解帮扶，同时，继续与慈善、民政、残 联等部门加强沟通联系，努力形成帮扶的长效机制，并探索社 会救助帮扶高额费用化解新途径。（三）以利民便民为导向，优化经办服务，搭建优质便捷 服务体系以推进全区医保经办系统行风建设为牵引，进一步规范全 区医疗保障经办服务行为，改进服务方式，创新服务手段，提 升服务水平，区人大专题调研我局医保经办服务事项工作。一 是高质量做好我区“智慧医保”平台建设工作。我局
12、第一时间 成立工作专班，制订应急预案。扎实开展新系统上线各项准备 工作，提前模拟就医、购药全流程，预判可能发生的各种情 况，同时指导公立医院门诊建立应急预案，全力化解参保人员 就医购药中的各种问题，做好舆情解释工作。加大对辖区内定 点医药机构接口改造和联调验证测试工作进度把控，专人重点 督查，完成我区XXX家医药机构按照要求完成信息系统的接口 改造和测试。分批分次加强培训指导。根据定点医疗机构以及 定点零售药店的不同内容，实地走访两定机构，现场提供服务 和指导。此外，通过线上、线下多渠道开展持续性宣传，将医 保政策培训到各级医保工作人员以及定点医药机构、机关企事 业单位。应急记账期间，X医保局
13、组成X个指导组，对辖区内 的公立医疗机构进行走访调研，总体运行平稳。二是统筹推进 基本医疗保险和商业补充医疗保险参保扩面。积极推进群众参 保“网上办”、“自助办”，同时制定扩面提质计划，通过逐 户核查、摸排、动员，统筹指导辖区街道做好居民医保年度申 报工作，并顺利实现学生医保申报新模式的平稳过度。此外， 做好惠民型商业补充医疗保险推广工作。印发相关文件，并会 同全区各机关单位和XX家投保商业保险公司，进行参保动员部 署。此外，协调联合保险公司走村进户、在参保企业和商场等 公共场所开展宣传动员和参保服务工作。截至目前，我区“天 一甬宁保”参保率为XX. XX%,实现对现有的基本医疗保险体系 补充
14、，让多层次的医疗保障体系更加健全完善。三是着力提升 医保经办行风建设。作为今年全X医保重点工作，我局结合实 际，牵头研究制定X区推进医保经办行风建设工作方案， 通过确定当前两年工作目标和八项具体举措，稳步推进全区医 保经办系统行风建设。目前已经建立了 X医保“XXXXXXXX”咨 询服务热线一号通，形成“一号对外、集中受理、分类处置、 各方联动、及时反馈”的工作机制，形成了涵盖受理-办理（转 办）-回复-回访环节的“闭环式”工作流程。同时，通过走下 去、请进来的方式对辖区各街道和社区医保经办人员进行业务 培训和政策宣讲，大力推进服务下沉，不断深化区、镇街、村社三级经办架构，真正实现“小事不出村
15、、大事不出镇”，提 高辖区群众医保体验感和获得感。（四）以民生福祉为驱动，深化利民举措，推进医保改革 “共富实践”一是持续深化长期护理保险试点工作。为进一步深化XX长 期护理保险制度建设，我区于今年于X月X日在慈城镇正式启 动申请、评估、服务、经办、管理的全流程闭环试点。根据X 区专题部署，由区府办牵头，成立了专班工作领导小组，制定 X区试点XX深化长期护理保险工作实施方案、XX深化长 期护理保险试点X区方案实施细则等相关XX个配套文件.此 外，根据我区实际，审核准入X家护理服务机构作为定点机 构，包含本地养老机构及长护服务全国头部企业，为失能人员 提供多样化的服务选择。截至X月底，我区共有长
16、护定点机构 XX家，慈城镇累计受理长护申请XXX人，完成失能评估XXX 人,符合重度失能标准XX人,享受长护待遇XX人（其中X月 份评估为重度失能的XX人于XX月起开始享受待遇），累计提 供机构护理XXX床日、居家护理服务XXXX小时，发放长期护理 保险待遇XX. XX万元，长期护理保险普惠面不断扩大。通过这 次试点，实现了从长护申请到享受各个环节的全流程操作，进 一步了解失能人员对长护服务定价、时长、频次的实际需求和 感受，分析长护服务X场供需情况，试出了政策执行过程中必 须关注的重点和难点，为X政府出台指导意见以及评估、 服务等配套政策的制定提供了实践支撑，为全X下步铺开深化 试点提供了
17、X经验。X月X日，XX深化长期护理保险工作现场 会在我区召开。二是完善异地就医直接结算机制。积极推进长 三角医保一体化，扩大异地就医定点医疗机构“一站式”结算 报销范围。目前，我区共有XX家医疗机构纳入异地结算范围， 占全区医保定点医疗机构的XX. X%o自2022年X月X日“智慧 医保”平台上线以来，参保人员在浙江X外临时就医的，不用 办理任何手续，可持医保电子凭证或社保卡，在X外已开通异 地就医结算的医疗机构直接结算医疗费。三是继续加强定点医 药机构协议管理。今年X季度共受理XX家两定机构的准入申 请，通过前期网上审核、现场检查和专家评估组评估等相关工 作流程，通过XX家。做好所有定点医药
18、机构信息维护和新增服 务项目备案审核，今年共审核XXX条医疗机构新增服务项目及 机构信息变更备案。XX月底前完成辖区内XX家医疗机构和XXX 家零售药店的协议续签工作。（五）以规章制度为准绳，提升监管质效，构建多元共治 监管体系一是依法监管聚合力。加强定点医药机构日常监管，严厉 打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。选聘 XX名医保基金协管员，畅通举报投诉方式，加大违法违规问题 的公开曝光力度，宣传举报奖励办法，充分发挥社会监督的作 用。联合X场监管、卫健等部门，做好定点医药机构“双随 机、一公开”监管执法、稽查处理工作，今年共完成XX家零售 药店和XX家医疗机构现场检查，中止服务
19、协议X家，涉及违规 医保费用XX. XX万元，责令整改X家；调查约谈参保人X人， 涉及违规医保费用XX. XX元。开展以白内障人工晶体植入专项 检查、基层医疗机构“三假”专项治理工作，做好定点医药机 构规范使用医保基金自查自纠。2022年我局互联网+监管执法 实现掌上执法开通率XXX%,掌上执法激活率XXX%,监管事项入 驻率XXX%。二是新政落地见成效。根据X局统一部署，我区严 格落实XX种植牙医保限价支付政策，目前我区共有口腔医院、 门诊部（诊所）XX家，开展种植牙项目的医院XX家，确定XX 家口腔类医疗机构作为医保种植牙项目重点机构，与其统一签 订医保种植牙项目实施承诺书。截至目前，我区
20、共有XX家医疗 机构开展医保种植牙XXXX颗，涉及DIO、百康特、康盛、康德 泰、沃兰等X个品牌。此外，我局与卫健部门联合开展医保种 植牙项目专项检查，对项目开展情况、收费、服务等进行动态 监督。通过核查种植牙进货单据、手术记录及收费明细等资 料，未发现品牌串换、多收费等违规行为。此外，我局督促定 点医疗机构在醒目处公示当前使用的医保种植体品牌名称、生 产厂家、收费标准等信息，自觉接受社会监督；设立监督专 线，及时受理群众投诉、举报。三是专题宣传助实效。根据X 局工作部署，扎实开展以“织密基金监管网共筑医保防护线” 为主题的集中宣传月活动。开设普法知识专栏，在“X医保” 微信公众号开设基金监管
21、普法知识专栏，利用电子屏在区行政 服务中心和办公场所楼道（电梯）口以图文、视频等多种形式 开展政策宣传，共发布基金监管知识专栏X期、XX篇，有奖竞 答X期；“线上线下“进两定，利用定点医药机构钉钉群组织 定点医药机构开展医疗保障基金使用监督管理条例等政策 法规集中学习，观看短视频宣传片，印发张贴“医保信用承诺 书” XXX份，其他各类宣传海报XXXX余份；在宣传月期间联合 卫健部门对区内X家口腔类医疗机构和X家社区服务中心开展 专项检查，采取“宣、打结合”，进一步加大打击欺诈骗保力 度，提升医保基金监管实效。二、2023年度工作思路（一）高质量推进长期护理保险试点“X样板”一是进一步抓实专业化支撑。持续做好长护保险服务体系 建设，培育和引入各类服务机构，深入开展政策宣传、服务机 构定点、业务培训和失能评估等工作，建立统一的经办标准和 业务流程，实现申请、评估、服务、结算的全流程智能监管。 二是进一步抓实系统化谋划。制定全区长护险工作规范，细化 业务流程，组织开展服务机构的政策、系统和业务操作的培 训，加强对各街道经办人员的业务指导，建立县、镇、村三级