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1、 2023年度市医疗保障局工作总结及工作思路【完整版】 XX市医疗保障局自2022年X月XX日正式挂牌成立以来，在改革创新的新起点上，全系统切实增加责任感、使命感，以人民安康为中心，凝心聚力，干事创业，全方位推动医疗保障事业高质量进展。 一、医保部门组建以来工作状况 （一）实现城乡居民医疗保险并轨整合 依据XX市市政府关于切实做好城乡居民根本医疗保险制度整合并轨工作的意见（通政发20XX62号），结合XX市政府工作安排及市机构编制委员会关于整合市职工医疗保险基金治理中心和市农村新型合作医疗治理委员会办公室的通知（启编发20XX31号）要求，2022年10月起，原市卫生和规划生育委员会下属的市农
2、村新型合作医疗治理委员会办公室成建制划入市医保中心。城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民根本医疗保险，2022年起，实现筹资标准统一，经过2年的过渡，待遇水平、医保名目逐步统一，2022年11月，市政府出台了XX市居民根本医疗保险实施细则（试行）（启政规20XX8号），标志着从2022年起，城乡居民医疗保险真正实现掩盖范围、筹资政策、保障待遇、医保名目、定点治理和基金治理“六个统一”。 （二）根本医疗保险实现XX市级统筹 依据XX市政府全面推动市级统筹工作要求，我市全面梳理，主动对接，从2022年1月1日起实行根本政策、待遇标准、基金治理、经办治理、定点治理、信息系统“六统一”的根
3、本医疗保险市级统筹制度。深入实施全民参保规划。切实加大征缴工作力度，全面推动医保征缴方式改革，帮助税务部门做好征缴职能划转，推出小黄机、微信、代扣代缴、银行柜面等非现金征缴方式； 切实加大医保征缴目标责任考核，政府常务会议专题讨论居民医保征缴工作，市政府组织召开发动会、推动会，明确工作目标，压实工作责任；针对新冠疫情，与市税务局就居民医保征缴工作状况进展全面调查，结合疫情实际状况，在XX政务网站等媒体发出关于2022年度城乡居民补缴通知，努力扩大参保掩盖面。截止2022年10月底共参保X万人，其中职工医保、居民医保参保分别为X万人、X万人，今年以来新增参保对象X人，参保率达X%。 （三）医疗保
4、险、生育保险合并实施 遵循保存险种、保障待遇、统一治理、降低本钱的总体思路，2022年4月起，根据XX统一部署，医疗保险、生育保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴治理全都、监视治理统一、经办效劳一体化。通过整合两项保险基金及治理资源，强化基金共济力量，提升治理综合效能，降低治理运行本钱。截止目前X万人的职工医疗保险参保人数中，生育保险参保人数达X万人。 （四）稳步提高医疗保障水平 全面落实市级统筹各项待遇政策，确保参保对象合法权益。提高门诊统筹最高限额、实施居民“两病”门诊待遇、根本医疗保险各段落报销比例稳步提高、大病保险起付线降低、报销比例提高、取消外转个人负担比例、将无转院备
5、案手续的费用纳入异地就医报销范围。2022年1-10月，城乡居民医疗保险参保人员中X万人次享受医疗保险待遇，职工医疗保险参保人员中有X万人次享受医疗保险待遇。职工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分别到达X%、X%。 （五）积极推动长期照护保险和个人账户购置商业补充险 为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老效劳模式的进展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经济社会进展相协调的多层次社会保障体系。我市长期照护保险于2022年12月起正式实施，严格根据XX市照护保险政策、经办、信息、标准、待遇、效劳“六统一”要求实施，标准受理、评定、效劳、稽核等工作流程，确保照护保
6、险工作顺当开展，定点效劳机构治理标准。切实加大照护保险宣传工作，提升广阔群众的知晓度和参加度，2022年以来，累计受理失能、失智待遇申请2277人，已上门评定2110人，待评150人，目前已有1677人享受居家补贴待遇，955人享受居家效劳待遇，1-X月共有27家单位申请纳入照护保险定点单位，经审核验收，其中12家居家效劳企业，5家照护效劳机构纳入照护保险定点范围，让参保对象享受到了专业的照护效劳，切实提升了人民群众的幸福感、获得感和安全感。 严格根据XX市的“七统一”相关要求，扎实推动职工医保个人帐户商业补充保险工作。目前，人保财险、阳光财险、东吴人寿、太平人寿已经全面推动业务开展，全市已有
7、159人参保。 （六）扎实开展医保公共效劳力量建立和专项治理 一是优化经办效劳。为加快我市医疗保障公共效劳治理体系和治理力量现代化建立，解决好群众反映突出的堵点痛点难点问题，实现医保经办高质量进展，制定了XX市医疗保障公共效劳专项治理年工作方案，梳理优化医保公共效劳，对医保经办窗口设置、效劳事项清单和办事指南进展优化。二是推动政务改革。标准推动“不见面审批”和“一件事”改革，探究并推广“五个办”，强化部门协同、上下联动，助力我市高质量进展，牵头开展“异地就医（转诊）一件事”，协作社保部门做好“退休一件事”、协作公安部门做好“诞生一件事”、缩短原农村居民零星医疗费用受理业务办理时限、缩短医保关系
8、转移业务办理时限、缩短照护保险业务办理时限。三是实现了根本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”结算； 四是持续提升异地就医直接结算水平，完善异地就医直接结算工作机制，落实异地就医经办效劳规程，住院费用已实现全国联网结算，逐步实现省内及长三角区域门诊特别病、门诊慢性病、门诊统筹等“一单制”直接结算。五是切实加强医保队伍建立。坚持政治统领，落实全面从严治党“两个责任”，扎实开展“5.10”思廉日、“七一”主题党日等活动，持续稳固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，推动党务业务深度融合。加强行风建立，扎实开展思想作风建立，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，深入推动机关
9、作风建立，打造群众满足的医疗保障效劳。强化力量建立，突出政治素养和专业力量培育，统筹开展教育培训，全面开展局机关干部赴行政中心医保窗口跟班学习和医保中心赴XX市医保中心培训学习制度，切实提升医保干部队伍力量。“七一”期间，医保局机关党总支被XX市级机关党工委评为先进基层党组织。 （七）加强镇级医保平台建立 各镇（园区）建立了分管社会事务的镇领导牵头，财政所和社会事务办协同负责，村级组织为根底，政府购置效劳专职医保经办人员的医保基层组织架构。公开聘请录用了19名镇级医保经办人员，在镇便民效劳中心开展详细经办业务，推动效劳下沉，形成镇级有机构、有专人、掩盖无死角的经办网络，做到“参保登记、个人缴费
10、、权益查询”三不出村（社区），深化效劳标准化、网格化、智能化建立，为参保人群供应便利、快捷、优质的效劳。 （八）推动医疗效劳价格、居民医保总额付费、按药品医用耗材招采三项关键改革 1.稳妥做好医疗效劳价格动态调整试点工作。根据省医保局的试点要求，组织开展XX市医疗效劳价格动态调整试点工作，严格根据流程，做好方案编制、专家论证、群众座谈、网上公示、部门意见征求、社会稳定风险评估、政府常务会议上会争论等工作，从2022年6月1日起正式实施。同时，亲密监测政策执行状况，准时解决各类实际问题，确保社会稳定。 2.扎实推动县域医共体总额付费及按病种付费工作。我市是江苏省医保局医共体总额付费制度改革试点县
11、市，前三年我们进展了大胆探究，取得了较好成效，积存了肯定的阅历。今年以来，医保部门与卫健委一起商议讨论，向XX市医保局汇报，进一步完善了市级统筹后我市居民医疗保险总额预付工作实施方案，并发文实施。持续推动总额掌握下按病种付费为主的多元复合支付方式改革，通过召开会议、医疗机构调研督查等形式，严格要求，全面推动，进一步扩大按病种付费数量和统筹基金支出占比。 3.全面落实药品耗材招采工作。落实国家药品带量选购工作，推动集采工作落地见效； 建立健全药品耗材阳光选购机制，持续推动省高值医用耗材联盟带量选购和XX市医用耗材带量选购；严格督查落实，对相关医疗机构的招采状况进展通报。 （九）聚焦疫情防控、精准
12、扶贫、基金监管三大政治任务 1.应对新冠疫情有力高效。通过落实“两个确保”要求，解除新冠肺炎患者和定点收治医院的经济负担； 通过优化医保公共效劳，领先推行“五个办”制度，确保群众医保待遇享受不断档、效劳不断线；通过建立医保定点药店购置咳嗽发热药物登记制度，确保防控指挥部实时把握信息；通过实施“口罩网上预约购置”制度，历时55天、投放口罩86万只，缓解市民口罩难买的问题；通过快速组织实施阶段性减征职工医保费，为企业减负8000多万元，惠及5400多家企业，全力帮忙企业复工复产。我局党员先锋队和医保志愿者全力支持全市疫情防控工作，全系统安排专人投入一个高速出口、三个居委会、五个小区关卡，依据上级要
13、求做好相关工作。 2.扎实抓好医保精准扶贫。一是全面落实扶贫根本医疗保障，进一步完善多层次医疗保障体系。2022年，12类特别困难群体共4.38万人免费参与城乡居民医疗保险，个人缴费局部计1532.93万元由财政全额补贴。二是从2022年起，全市建档立卡低收入对象全部纳入医疗救助范围，享受医疗救助待遇。对因救助标识未准时录入而未实时享受医疗救助待遇的对象进展梳理核算，准时进展手工结报。三是我市医疗救助对象，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高5个百分点。四是仔细抓好医疗救助工作。2022年1-7月，有16.43万人次享受了15
14、07.90万元的即时医疗救助； 有632人次享受了86.52万元（2022年度和2022年1-5月）的医疗救助手工结报。2022年度我市共有1327人申请因病致贫救助，目前已将初核对象名单交民政局核定可支配收入等财产经济状况，估计年底前救助费用将发放到位。 3.严格落实医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保宣传月活动。专题召开全市打击欺诈骗保维护基金安全会议，实行主分会场、视频直播的方式，村居卫生室在内的全部两定机构全部参会； 深入市二院、三院等医疗机构进展巡回宣讲，开展医保政策业务辅导，提升定点医疗机构和医保医师的医保意识；通过XX日报、闹市区户外电子屏、两定机构电子屏和张贴宣传资料等多种形
15、式，营造医保基金监管气氛。二是扎实开展“清源行动”，全面部署经办机构和定点医药机构自查自纠活动，通过集中会议、个别沟通、业务辅导等多种形式，指导基层医院做好自查自纠，全市医疗机构共自查出违规金额20XX799.83万元。三是严峻打击欺诈骗保行为。今年以来对十一家定点药店违规行为进展查处，追回拒付违规金额10.50万元，扣除违约金5.13万元，暂停三家定点药店医保效劳6个月；一家养老治理效劳有限公司因存在虚记费用的状况，暂停派单6个月，追回违规费用625.00元，同时扣除违约金10000.00元；对六起典型案例在局微信公众号向全社会进展通报；利用医保智能监控系统对全市医药机构进展巡查。 二、存在
16、问题 一是医疗费用快速增长，基金压力持续增加。人口老龄化水平快速攀升，我市60岁以上老年人口比重已经到达31%； 癌症等慢性病患病率显著增长，成为医疗资源和医保基金的主要消耗缘由；新设备、新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满意患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断攀升；2022年起我市实现医保市级统筹，医保待遇政策有较大幅度增加，给基金持续平稳运行带来较大压力。 二是监管法律不够健全，查处难度仍旧较大。目前，涉及到医保监管的法律主要是社会保险法，且大多只是原则性的表述，能够真正落地实施监管的条款较少，导致执法操作难、执行难； 医保基金监管人手少，专业人员缺乏
17、，面对全市600多家定点机构，显得力不从心。 三是医保改革难度加大，各方利益错综简单。医疗保障改革涉及利益主体多，治理链条长，平衡难度大，特殊是医改良入深水区，利益主体的多元化诉求日益明显，改革的阻力不断加大，一时难以查找到各方均满足的改革方案。 三、2023年及“十四五”工作思路 2023年，医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九届五中全会、省市委全会和国家、省市医保工作会议精神，以增加参保群众获得感、幸福感和安全感为追求，以创新医保治理为主线，深化改革，完善制度，提升效劳，防范风险，夯实根底，全面推动“五个医保”建立，积极当好全省医共体医保总额付费、医疗
18、效劳价格动态调整试点示范，奋力争当全市医保治理现代化排头兵，努力开创XX医疗保障工作高质量可持续进展新局面。 （一）打造“安心医保”，强化基金监管 一是探究才智监管模式。建立医保基金智能监管中心，充分利用医保大数据，讨论建立集智能监测系统、医保实名监管系统、人脸识别信息认证系统等为一体的监管平台。 二是健全综合监管体系。完善定点机构治理方法，进一步明晰协议治理标准，严格落实责任，提高医疗保障基金使用效率； 探究借助第三方力气进展监管，深化多部门联动、信用联动等机制建立，实现医保基金的全方位、全流程、全环节监管。 三是严峻打击欺诈骗保。连续开展打击欺诈骗保专项行动，利用视频监控、数据分析等技术手
19、段，用好用实穿插检查、联合检查、飞行检查、抽查复查等检查手段，统筹多方资源，对辖区内全部定点实行全掩盖现场检查； 完善医保基金日常监管方法，推行“双随机、一公开”监管，标准基金监管执法检查。 （二）打造“精准医保”，强化体系建立 一是做实医保市级统筹。全面落实根本医疗保险市级统筹，进一步夯实根本政策、待遇标准、基金治理、经办治理、定点治理、信息系统“六统一”制度，强化基金统收统支治理，保证基金安全平稳运行； 深入实施全民参保规划，重点做好困难群体、在校学生、新增或流淌人口的参保扩面和登记效劳工作，参保率稳定在98%以上；稳步提高保障待遇，职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别
20、稳定在85%、70%左右，大病保险政策范围内最低报销比例稳定在60%以上。 二是做优根本医疗救助。稳固深化医保精准扶贫，全面落实困难人员参保资助和优待保障政策，建立完善信息实时对接和“一站式”即时结报制度； 全面落实医疗救助市级统筹，优化因病支出型救助经办模式，不断增加医疗救助托底保障功能。 三是做精长期照护保险。进一步完善长期照护保险运行机制，精准梳理落实长期照护保险全流程效劳标准规程，探究完善对护理效劳机构和从业人员的协议治理和监视稽核等制度，培育进展护理院、养老院等机构和居家效劳企业等各类效劳主体； 积极推动吕四港镇社区照护经理试点，建立护理效劳机构、效劳人员星级治理制度，提升效劳质量，
21、促进效劳向基层延长。 四是做大商业补充保险。加快探究进展商业安康保险等补充保险，充分放大XX“全民保”、职工医保个人帐户购置商业保险效应，构建多层次医疗保障体系，满意不同人群安康需求。 （三）打造“高效医保”，强化改革联动 一是整合医保支付方式改革功能。讨论实施医共体总额付费、按病种付费等复合支付方式改革，完善医保总额预算治理，建好“结余留用、超支分担”机制，引导医共体合理诊治，提高医保基金使用绩效，按病种付费的医保基金支出占住院统筹基金支出的比例到达40%以上。 二是落实药品医用耗材阳光招采。全力做好国家、省市组织药品和医用耗材集中选购使用，催促相关医疗机构全面完成集采签约、商定购量； 推广
22、实施“阳光选购”，公立医疗机构实现全部药品医用耗材在省阳光选购平台网上选购，做到网上议价、网上交易、网上监管、应采尽采。 三是放大医疗效劳价格改革效应。稳慎推动医疗效劳价格改革，根据“腾空间、调构造、保连接”的思路，探究放大医疗效劳价格改革正向效应，发挥在“三医联动”中的导向作用。 （四）打造“阳光医保”，强化优质效劳 一是注意经办延长最前沿。探究建立二级以上医疗机构建立医保效劳站，整合异地就医转院、特病受理办理、特药申请受理、参保查询登记、医保政策宣传，实现经办效劳在医疗机构就近办； 全面提升镇级医保经办效劳力量，进一步下放镇级医保公共效劳权力，明确工作流程标准，确保基层效劳质量。 二是奏响
23、政策宣传最强音。突出宣传重点，以医保政策、经办效劳、便民举措、基金监管等重点，阐述医保改革思路，解读医保惠民政策； 强化载体建立，充分利用医疗机构、零售药店等医保渠道，微信公众号、电视、播送、报纸等媒体渠道，医保讲堂、圆桌会等互动渠道，全面加大医保政策宣传，形成良好舆论气氛。 三是确保公共效劳最精细。统筹推动医保标准化、标准化信息化、建立，建立医保经办政务效劳评价工作机制，整合医保经办功能，推动政务效劳改革，全面落实效劳事项清单、办事指南、负面清单、文明用语标准等工作标准，全力推动江苏政务网上办、XX医保APP掌上办，推动数据跑路； 完善异地就医直接结算工作机制，大力推动省内及长三角门诊直接结
24、算，全方位对接上海，提升异地就医直接结算质效。 （五）打造“清廉医保”，强化队伍建立 一是持续增色党建品牌。坚持政治统领，全面加强党的建立，进一步稳固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，做优放大“暖心医保”党建品牌，探究建立“医保+党建共同体”，推动党建业务深度融合。 二是构建廉政长效机制。加强内部防控机制建立，深入梳理排查议事决策、资金拨付、基金监管、零星结报等环节廉政风险点，着力构建“决策、执行、监视”三分开的医保治理机制； 持续开展廉政警示教育，全面落实“两个责任”机制，深入推动机关作风建立。 三是提升医保治理力量。强化干部队伍建立，全面开展医保系统岗位培训、技能比武等活动，创立学习型机关，打造担当型队伍，争建示范性组织，建立清廉型团队，全力打造一支忠诚、为民、担当、实干、清廉的高素养“医保铁军”。