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1、上消化道出血诊断与治疗上消化道出血诊断与治疗(1)(1)上消化道出血上消化道出血:屈氏屈氏（Treitz）韧带以上的消化韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。属此范围。上消化道大出血一般是上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的或循环血量的20%。常见的病因为溃疡、静常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见。出血少见。临床表现l呕血、黑
2、便呕血、黑便l失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭l氮质血症氮质血症l发热发热l血象血象l6060岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人呕血与黑粪呕血与黑粪l是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现l均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度量及速度l呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块伴血凝块l与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别l外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌
3、陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊迟钝、意识模糊l脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在10.710.7KPa KPa(80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状态以下，呈休克状态失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭氮质血症氮质血症l可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症l肠源性：肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高血中氮质升高l肾前性：肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储
4、留滤过率下降，氮质储留l出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。l如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭肾性氮质血症，肾功能衰竭发发 热热l大量出血后，大量出血后，2424小时内常出现低热一般小时内常出现低热一般不超过不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；l机制：循环血量减少、周围循环衰竭，机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血
5、、基础致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；代谢增高；l发热超过发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有天以上，应考虑有并发症存在。并发症存在。血细胞变化分析血细胞变化分析l失血性贫血失血性贫血l出血早期可明显变化，经出血早期可明显变化，经34小时以上才出现小时以上才出现贫血贫血l正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血l出血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止提示出血未停止l出血后出血后25小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后血止后23天恢复正常天恢复正常诊断与鉴别诊断诊断与鉴
6、别诊断l出血量的评估出血量的评估l出血是否停止的判断出血是否停止的判断l出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断失血量估计出血是否停止的判断出血是否停止的判断l反复呕血或黑粪次数增多，或伴有肠鸣音活跃反复呕血或黑粪次数增多，或伴有肠鸣音活跃l外周循环衰竭经补液及输血后未见改善外周循环衰竭经补液及输血后未见改善l红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高下降，网织红计数持续升高l补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 在上消化道出血的诊断过程中，必在上消化道出血的诊断过程
7、中，必须注意以下几个问题：须注意以下几个问题：一、排除消化道以外的出血因素一、排除消化道以外的出血因素 二、判断上消化道还是下消化道出血二、判断上消化道还是下消化道出血 排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。问和局部检查。3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。
8、判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史 多曾有溃疡病、肝、多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。胆疾病史或有呕血史。多曾有下腹部疾病、包多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。痛及便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼痛上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，或绞痛发作，恶心，反胃。反胃。中下腹不适或下坠，中下腹不适或下坠，排大便排大便出血方式出血方式 呕血伴柏油样便。呕血伴柏油样便。便血，无呕血便血，无呕血便血特
9、点便血特点 柏油样便，稠或成柏油样便，稠或成形，无血块。形，无血块。暗红或鲜红，稀多不成暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。形，大量出血时可有血块。治 疗一般治疗一般治疗l 卧床休息卧床休息l 胃管胃管l 测中心静脉压测中心静脉压l 监测血压、脉搏监测血压、脉搏l 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等等l 静脉穿刺静脉穿刺病情观察病情观察l呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况 l神志变化神志变化 l脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况l肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 l周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情
10、况l每小时尿量每小时尿量 l定定期期复复查查红红细细胞胞计计数数、血血红红蛋蛋白白、红红细细胞胞压压积积与与血血尿尿素氮素氮 l必必要要时时进进行行中中心心静静脉脉压压测测定定，老老年年患患者者常常需需心心率率与与心心电图监护电图监护纠正失血性休克纠正失血性休克l积积极极补补充充血血容容量量 立立即即配配血血、大大号号针针静静脉脉输输液液 或或经经锁锁骨骨下静脉插管输液与测量中心静脉压下静脉插管输液与测量中心静脉压l输输液液开开始始宜宜快快，用用生生理理盐盐水水、林林格格液液、右右旋旋糖糖酐酐或或其其它它血血浆浆代代用用品品，尽尽快快补补充充血血容容量量。补补液液量量根根据据失失血血量量决决定
11、定 但但右右旋旋糖糖酐酐2424小小时时内内不不宜宜超超过过10001000ml ml 应应今今早早输输入入足足量量全全血血以以恢恢复复血血容容量量及及有有效效血血循循环环。最最好好保保持持血血红红蛋蛋白白不不低低于于9090100100g/lg/l。库库血血含含氨氨量量较较多多，肝肝硬硬化化病病人人易易诱诱发发肝肝性性脑脑病病，宜宜用用鲜鲜血血，注注意意避避免免因因输输血血输输液液过过多多而而引引起起肺肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量常规药物的治疗常规药物的治疗l局部药物止血（主要用于非食管胃底静脉曲局部药物止血（主要用于非食管胃底静脉曲
12、张破裂出血）张破裂出血）l全身药物止血全身药物止血局部药物止血局部药物止血l去甲肾上腺素去甲肾上腺素 用法：用法：4摄氏度，摄氏度，80毫克毫克/升，升，100毫升毫升/次次l孟氏液（碱氏硫酸亚铁）孟氏液（碱氏硫酸亚铁）用法：用法：5%的浓度，的浓度，30-50毫升毫升/次次l凝血酶凝血酶 用法：用法：500-20000U/次，用次，用药药同同时应该给时应该给予抑酸予抑酸剂剂全身药物止血全身药物止血l抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物 1、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂 2、H2受体抑制剂受体抑制剂l立止血立止血l血管加压素血管加压素l生长抑素及其衍生物生长抑素及其衍生物l补充凝血因子补充凝血因
13、子其他治疗其他治疗l内内镜镜止血止血 局部注射止血、银夹止血、氩离子激光凝局部注射止血、银夹止血、氩离子激光凝固止血、止血药物喷洒、微波止血、硬化剂注固止血、止血药物喷洒、微波止血、硬化剂注射治疗、套扎治疗、组织粘合剂注射治疗射治疗、套扎治疗、组织粘合剂注射治疗l三腔二囊管三腔二囊管压压迫止血迫止血适用于食管胃底静脉曲适用于食管胃底静脉曲张张破裂出血。成功破裂出血。成功的关的关键键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气充气200200300300mlml，食管囊食管囊压压力力维维持在持在30304040mmHgmmHg；牵牵拉固定要确切；定拉固定要确切；定时时
14、放气和抽吸胃放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管管观观察一天，察一天，总总插管插管时间时间3 35 5天，以短些天，以短些为为好。好。进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把
15、，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生
16、气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅结束