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1、附件2:晚期血吸虫虫病外科科治疗救救助项目目技术方方案（试行）一、晚期血血吸虫病病诊断1、诊断标标准应同时具备备以下条条件：1.1 长长期或反反复的疫疫水接触触史，或或有明确确的血吸吸虫病治治疗史。1.2粪检检找到虫虫卵或毛毛蚴，或或直肠活活检发现现血吸虫虫卵，或或血清免免疫学检检查阳性性。1.3 有有肝纤维维化门脉脉高压症症，脾肿肿大级及级以上上，或脾脾肿大III级合合并脾功功能亢进进、食道道胃底静静脉曲张张和/或或上消化化道出血血，临床床有腹水水，或严严重生长长发育障障碍，或或结肠肉肉芽肿临临床表现现。1.4 排排除其它它原因所所致门脉脉高压症症、脾大大、腹水水。2、临床分分型2.1 腹腹
2、水型：临床以以腹水为为主。2.2 巨巨脾型：指脾肿肿大超过过脐平线线，或横横径超过过腹中线线。脾肿肿大达III级，伴伴脾功能能亢进、有有肝纤维维化门脉脉高压或或上消化化道出血血史者，亦亦属本型型。2.3 结结肠增殖殖型：有有结肠肉肉芽肿临临床表现现，经钡钡灌肠或或纤维结结肠镜证证实者。2.4 侏侏儒型：有严重重生长发发育障碍碍。3、鉴别诊诊断3.1肝炎炎肝硬化化：多由由乙、丙丙型病毒毒性肝炎炎引起，乙乙丙型肝肝炎病毒毒标志物物呈阳性性，病程程进展较较快，预预后较差差（见表表1）。表1 晚期血血吸虫病病肝纤维维化与肝肝炎肝硬硬化鉴别别要点鉴别项目晚期血吸虫虫病肝纤纤维化肝炎肝硬化化血吸虫病病病史
3、有常无病程进较展慢进展较快病理干线型肝纤纤维化肝炎后肝硬硬化乏力较轻较重食欲减退不明显较明显黄疸少见（110%）多见（330%）肝脏肝大以左叶叶为主晚期肝脏常常缩小脾肿大常见，巨脾脾症多见见巨脾罕见蜘蛛痣甚少见常见肝掌少见多见男性乳房肥肥大少见多见出血倾向少见多见肝生化检查查损害较轻损害显著肝炎病理标标志物（乙乙、丙）阴性阳性血吸虫病原原或血清清学检查查阳性阴性预后较好较差3.2 其其他需鉴鉴别的疾疾病：原原发性肝肝癌，慢慢性疟疾疾，结核核性腹膜膜炎，卵卵巢囊肿肿，慢性性淋巴细细胞性白白血病，及及心源性性肝硬化化、慢性性心包炎炎、心肌肌病，以以及各种种原因引引起的肝肝外性门门脉高压压症，如如门
4、静脉脉血栓形形成，布布加氏综综合症等等。3.3 其其他原因因导致肝肝硬化： 毒物物、药物物、酒精精性肝病病、自身身免疫性性肝病、遗遗传代谢谢性肝病病。3.4结肠肠增厚型型晚期血血吸虫病病应与结结肠或直直肠息肉肉、结肠肠直肠癌癌、肠结结核、溃溃疡性结结肠炎、CCrohhns病等等相鉴别别。4、外科治治疗救助助出院标标准达到以下标标准中44.1、44.2项项，并分分别达到到各自标标准时，可可视为达达到了外外科治疗疗救助出出院标准准。4.1 进进行了有有效的病病原治疗疗。4.2 肝肝生化检检查基本本正常。4.3 巨巨脾型患患者作了了脾切除除等手术术后，伤伤口愈合合良好，无无手术并并发症及及腹水。4.
5、4食管管、胃底底曲张静静脉破裂裂出血者者，经有有效治疗疗后，出出血停止止，大便便隐血试试验阴性性一周以以上，血血色素80gg/L 。4.5结肠肠增殖型型患者经经手术治治疗后，症症状明显显减轻或或消失,经钡灌灌肠或纤纤维结肠肠镜检查查证实肠肠腔病变变显著改改善或消消失。5、患者转转归对进行救助助治疗出出院后的的患者应应进行定定期随访访，及时时作出治治疗转归归评定，达达到晚期期血吸虫虫病临床床治愈标标准（卫卫地血发发900222号）的的，应从从晚期血血吸虫病病患者人人数中剔剔除。若若以后重重新出现现晚期血血吸虫病病及其并并发症的的症状、体体征，在在排除肝肝炎肝硬硬化等其其它疾病病后，作作为晚期期血
6、吸虫虫病复发发处理。二、晚期血血吸虫病病的病原原治疗病原治疗之之前需对对肝功能能损害、低低蛋白血血症、腹腹水等进进行对症症治疗。1.对象对近期粪便便孵化阳阳性，或或直肠镜镜检发现现虫卵者者，或血血清免疫疫反应（间间接血凝凝，环卵卵沉淀，酶酶联免疫疫吸附）阳阳性，距距末次治治疗2年年以上的的晚期血血吸虫病病人，均均需进行行病原治治疗。2.方法吡喹酮用量量：肝功功能代偿偿良好的的晚期患患者可用用总剂量量4060mmg/KKg、22日疗法法；一般般情况较较差，有有明显夹夹杂症的的患者可可采用总总剂量990mgg/Kgg、6日日疗法；3.禁忌晚期血吸虫虫病腹水水未消退退、近期期（6个个月内）有有上消化
7、化道出血血、活动动性肝损损害、严严重肾功功能损害害、严重重心力衰衰竭或心心律紊乱乱、活动动性精神神疾患、严严重活动动性肺结结核等不不宜进行行病原治治疗。三、巨脾型型晚期血血吸虫病病外科治治疗1、手术适适应证符合下列条条件之一一者：1.1 脾脾肿大级及级以上上者。1.2脾肿肿大级伴明明显脾功功能亢进进者（WWBC在在3109/L以以下，PPLT在在70109/L以以下）。1.3 门门脉高压压症食道道胃底静静脉曲张张或上消消化道出出血者。2、手术条条件2.1 一一般情况况尚好。2.2 无无黄疸、无无腹水或或轻度腹腹水停利利尿剂后后稳定三三个月以以上者。2.3肝脏脏储备功功能要求求A、BB级，详详见
8、表（22）。2.4 无无心、肺肺、肾功功能失代代偿，糖糖尿病者者血糖控控制正常常并稳定定。表2 肝脏脏储备功功能的CChilld分级级标准 分 级级 标 准准 A BB C肝性脑病无 轻 重腹水无 轻，可可控制 大量量血清胆红素素水平（mmg/ddl）3.00血清白蛋白白（g/dl）3.5 33.03.55 3.00凝血酶原时时间延长长（秒）103、手术原原则及方方式。3.1原则则：择期期手术为为主，急急诊病人人以抢救救患者生生命为原原则，情情况允许许时可考考虑做急急诊手术术。3.2择期期手术方方式。3.2.11钡餐或或胃镜检检查无食食管、胃胃底静脉脉曲张，可可选择单单纯脾脏脏切除术术。3.2
9、.22 食管管、胃底底静脉曲曲张轻度度以上者者，选择择脾切除除+贲门门周围血血管离断断术。3.2.33食管、胃胃底静脉脉曲张中中度以上上，无论论既往有有无出血血史，选选择脾切切除+贲贲门周围围血管离离断术、或或脾切除除+分流流术。3.2.44食管、胃胃底静脉脉重度曲曲张，既既往有过过曲张静静脉破裂裂出血史史者，选选择脾切切除+贲贲门周围围血管离离断术或或食管横横断吻合合术，或或脾切除除+分流流术。3.2.55 脾切切除+断断流术和和脾切除除+分流流术后再再次发生生上消化化道出血血者，经经非手术术治疗后后择期选选择其他他断流术术或分流流术。4、围手术术期处理理。4.1术前前处理。4.1.11术前
10、检检查。4.1.11.1常常规及生生化检查查：包括括血型鉴鉴定、血血、尿、便便常规、大大便隐血血、凝血血常规检检查，肝肝、肾功功能，血血糖，电电解质，甲甲胎蛋白白，乙肝肝血清标标志物，丙丙肝抗体体。血氨氨测定，血血尿淀粉粉酶测定定（根据据病情选选做）。4.1.11.2特特殊检查查：心电电图，胸胸部X光片，胃胃镜或食食道钡餐餐，肝脾脾超声显显像 。4.1.22术前准准备：术术前应尽尽量改善善肝功能能和全身身状况，以以提高手手术耐受受性，以以及病人人心理准准备，告告知手术术必要性性、并发发症及预预后，做做好术前前常规准准备。4.2术中中处理：手术操操作参照照黄家家驷外科科学第第六版标标准和要要求进
11、行行。术中中应测门门脉压力力，取肝肝组织活活检（须须征得病病人和家家属同意意）。4.3 麻麻醉选择择：连硬硬外麻或或全麻。4.4 术术后处理理。4.4.11 术后后常规处处理加对对症治疗疗，防止止术后并并发症的的发生。4.4.22血小板板计数监监测：脾脾切除术术后，一一般一周周左右血血小板回回升达最最高峰，如如高于正正常数值值2倍，需需进行抗抗凝治疗疗。鼓励励早期下下床活动动，避免免因血小小板回升升血液粘粘滞增加加，出现现肠系膜膜静脉血血栓形成成。 四、结肠增增殖型晚晚期血吸吸虫病的的外科治治疗1、 手术适应症症证符合下列条条件之一一者：1.1 因因腹泻、脓脓血粘液液便内科科治疗不不能控制制症
12、状者者。1.2 有有出血、穿穿孔者。1.3 有有梗阻表表现，保保守治疗疗无效者者。1.4 非非典型增增生或组组织活检检有癌变变者。2、手术方方式的选选择。根据病变部部位、范范围、合合并症及及全身情情况决定定手术方方式。下下列手术术供选择择：局部部切除、左左半结肠肠切除、右右半结肠肠切除、乙乙状结肠肠切除、结结肠造口口术，多多发性息息肉视情情况采用用结肠镜镜摘除。3、围手术术期处理理。3.1术前前准备。3.1.11术前常常规检查查。3.1.22 肠道道准备：口服抗抗生素、缓缓泻剂，洗洗肠。3.1.33 如有有梗阻、出出血、穿穿孔者，应应纠正水水、电解解质酸碱碱平衡失失调，纠纠正贫血血、低蛋蛋白血
13、症症。3.2 术术中处理理。3.2.11 仔细细探查，注注意多发发病变或或合并病病变。3.2.22 术中中快速病病理检查查排除癌癌变可能能。3.2.33 根据据病变决决定手术术切除范范围和方方式。3.2.44 保证证吻合技技术，注注意吻合合口血运运、有无无张力、通通畅度，防防止吻合合狭窄和和瘘发生生。3.2.55局部病病变有粘粘连、组组织增厚厚，疑癌癌或浸润润时，应应尽量切切除。3.3 术术后处理理：按腹腹部外科科手术的的常规处处理。五、晚期血血吸虫病病并发症症的外科科处理晚期血吸虫虫病上消消化道出出血的外外科治疗疗。1.1诊断断依据及及鉴别诊诊断。1.1.11诊断依依据：病病史症状状及体征征
14、；急诊诊胃镜检检查；选选择性血血管造影影（有条条件时做做）。1.1.22鉴别诊诊断：需需与胃、十十二指肠肠球部溃溃疡并出出血、胃胃癌、胆胆道出血血、其他他（食管管憩食、溃溃疡及良良、恶性性肿瘤、食食管裂孔孔症）等等鉴别。1.2 外外科治疗疗1.2.11急症手手术适应应症和禁禁忌症：1.2.11.1适适应症：门脉高高压症并并上消化化道大出出血，经经内镜等等非手术术治疗不不能止血血。病人人全身情情况经支支持疗法法尚稳定定，无肝肝性脑病病，严重重黄疸，大大量腹水水者（肝肝功能AAB级时时）。1.2.11.2禁禁忌症：年老体体弱，有有心、肾肾等脏器器严重疾疾病、肝肝功能CC级时，不不宜做急急诊手术术。
15、1.2.22 手术术方式选选择：1.2.22.1急急诊手术术时的手手术方式式：急诊诊手术时时应选择择手术简简单、时时间短、病病人能耐耐受且效效果较为为理想的的胃底曲曲张静脉脉结扎术术或脾切切除+门门奇断流流术。1.2.22.2 择期手手术时的的手术方方式（见见巨脾型型晚期血血吸虫病病的外科科治疗）1.2.33 围手手术期处处理1.2.33.1急急诊手术术围手术术期处理理：术前前纠正休休克，备备足血源源，血红红蛋白提提高到770g/L以上上，纠正正水电解解质酸碱碱紊乱，其其他同择择期手术术。术后后应特别别注意肝肝昏迷，其其他同择择期手术术。1.2.33.2 择期手手术围手手术期处处理（见见巨脾型型晚期血血吸虫病病的外科科治疗）。