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1、 档案编号：建设项目职职业卫生生“三同时时”档案 用 人 单 位： 职业业卫生管管理负责责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录1、建设项项目职业业卫生“三同时时”审查登登记表（表表1-11）2、建设项项目批准准文件3、职业病病危害预预评价委委托书与与预评价价报告4、建设项项目职业业病防护护设施设设计专篇篇5、职业病病危害控控制效果果评价委委托书与与控制效效果评价价报告6、建设单单位对职职业病危危害预评评价报告告、职业业病防护护设施设设计专篇篇、职业业病防护护设施控控制效果果评价报报告的评评审意见见7、安全监监管部门门审核、审审查、验验收批文文8、建设项项目职业业病危害害防治法法律责
2、任任承诺书书9、全套竣竣工图纸纸、验收收报告、竣竣工总结结10、工程程改建、扩扩建及维维修、使使用中变变更的图图纸及有有关材料料表1-1建建设项目目职业卫卫生“三同时时”审查登登记表项目名称： 项目类型： 项目目投资： 建设工期： 年年 月 日至至 年年 月 日存在的主要要职业病病危害因因素： 审查结论：预评价审核核设计审查（严严重危害害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审核单位年月结论审核单位编制： 审核核（签名名）： 编制日日期： 年 月 日日说明：项目目类型选选择：新新建、改改建、扩扩建、技技改（技技术改造造）、引引进（技技术引进进）填报报。 档案编编号：职业卫生管管理档案案（ 年度
3、度） 用 人 单 位： 职业业卫生管管理负责责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录1、职业病病防治法法律、行行政法规规、规章章、标准准、文件件2、职业病病防治领领导机构构及职业业卫生管管理机构构成立文文件3、职业病病防治年年度计划划及实施施方案（附：年度度职业病病防治计计划实施施检查表表，表22-1）4、职业卫卫生管理理制度及及重点岗岗位职业业卫生操操作规程程5、职业病病危害项项目申报报表及回回执（附：职业业病危害害因素申申报基本本情况表表，表22-2）6、 职业病防治治经费（表表2-33）7、 职业病防护护设施一一览表（表表2-44）8、 职业病防护护设施维维护和检检修记录录（表
4、22-5）9、 个人防护用用品的购购买、发发放使用用记录（表表2-66）10、 警示标识与与职业病病危害告告知（附：工作作场所警警示标识识一览表表，表22-7；职业病病危害告告知内容容包括规规章制度度、操作作规程、劳劳动过程程中可能能产生的的职业病病危害及及其后果果、职业业病防护护措施和和待遇、作作业场所所职业病病危害因因素检测测评价结结果、职职业健康康检查和和职业病病诊断结结果等的的告知凭凭证）11、 职业病危害害事故应应急救援援预案12、 用人单位职职业卫生生检查和和处理记记录（表表2-88）13、 职业卫生监监管意见见和落实实情况资资料（表表2-99）（包括：现现场检查查笔录、行行政处罚
5、罚决定书书、奖励励等资料料）表2-1 年度度职业病病防治计计划实施施检查表表序号日期职业病防治治计划内内容实施情况实施负责人人备注编制： 审核核（签字字）： 编编制日期期： 年年 月 日职业卫生管管理制度度目录（一） 职业病危害害防治责责任制度度（二） 职业病危害害警示与与告知制制度（三） 职业病危害害项目申申报制度度（四） 职业病防治治宣传教教育培训训制度（五） 职业病防护护设施维维护检修修制度（六） 职业病防护护用品管管理制度度（七） 职业病危害害监测及及检测评评价管理理制度（八） 建设项目职职业卫生生“三同时时”管理制制度（九） 劳动者职业业健康监监护及其其档案管管理制度度（十） 职业病
6、危害害事故处处置与报报告制度度（十一） 职业病危害害应急救救援与管管理制度度（十二） 岗位职业卫卫生操作作规程（十三） 法律、法规规、规章章规定的的其他职职业病防防治制度度表2-2职职业病危危害项目目申报基基本情况况表单位名称联系电话单位注册地地址工作场所地地址申报类别初次申报变更申申报变更原因企业规模大 中 小 微行业分类注册类型法定代表人人联系电话职业卫生管管理机构构有无职业卫生管管理人员员数专职兼职劳动者总人人数职业病累计计人数接触职业病病危害因因素种类类数（个个）接触职业病病危害因因素人数数（人）职业病危害害因素分分布情况况 作业场所名名称职业病危害害因素名名称接触人数（可重复）接触人
7、数（不重复）（作业场所所1）（作业场所所2）合计编制： 审审核（签签字）： 编制制日期： 年年 月月 日日表2-3 年年度职业业病防治治经费一一览表用途工作内容经费（元）项目负责人备注职业卫生管管理机构构的组织织工作经经费生产车间改改造生产工艺改改进防护设施建建设与维维护个人劳动防防护用品品工作场所职职业卫生生检测评评价职业病危害害因素监监测设备备购买职业卫生宣宣传培训训职工健康监监护职业病人诊诊疗警示标识其他合计编制： 审核（签签字）： 编制日日期： 年年 月 日表2-4职职业病防防护设施施一览表表防护设施名名称型号使用车间和和岗位防护用途生产及安装装单位验收日期（年年月日）编制： 审核核（
8、签字字）： 编编制日期期： 年 月月 日表2-5职职业病防防护设施施检修、维维护记录录表车间名称车间负责人人防护设备名名称检修时间检修、维护护情况（包包括检修修的原因因、检修修部门、检检修费用用、检修修效果等等）：验收意见：负责人（签签名）： 日日期： 年 月 日表2-6 年度个个人防护护用品发发放使用用记录车间名称接触职业病病危害因因素个人防护用用品名称称型号数量领取人领取日期编制： 审核（签签字）： 编编制日期期： 年 月 日日附件：个人人防护用用品的生生产、供供货单位位，使用用说明和和产品合合格证明明。表2-7工工作场所所警示标标识一览览表序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人
9、编制： 审核（签签字）： 编编制日期期： 年 月 日日表2-8用用人单位位职业卫卫生检查查和处理理记录表表车间名称车间负责人人检查地点检查时间年月日时分分时分检查情况记记录： 检检查人员员（签名名）： 年 月月 日整改意见 负负责人（签签名）： 年年 月 日整改落实情情况 车间负负责人（签签名）： 年年 月 日日备注：检查查内容包包括车间间总体卫卫生状况况、警示示标识、防防护设施施运行情情况、应应急救援援设施、通通讯装置置运行情情况、个个人防护护用品使使用情况况、操作作规程执执行情况况等表2-9职职业卫生生监管意意见和落落实情况况记录表表上级检查部部门检查日期 发现主要要存在的的问题（主主要内
10、容容摘录，附附后原件件）：要求整改的的措施及及建议：年 月月 日用人单位领领导意审审批意见见： 年 月月 日整改落实情情况： 负责人人（签名名）： 年 月月 日 档档案编号号：职业卫生宣宣传培训训档案（ 年度度） 用 人 单 位： 职业业卫生管管理负责责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录1、 用人单位职职业卫生生培训计计划2、 用人单位负负责人、职职业卫生生管理人人员职业业卫生培培训证明明3、 劳动者职业业卫生宣宣传培训训年度职业卫卫生宣传传培训一一览表（表表3-11）（附：培训训通知、培培训教材材、培训训记录、考考试试卷卷、宣传传图片等等纸质和和摄录像像资料）4、 年度职业卫卫
11、生培训训工作总总结表3-1 年年度职业业卫生宣宣传培训训一览表表企业名称： 培训类类型： 培训训学时： 参加部门： 培训内容： 组织部门： 授课人： 实施施日期： 签到表：序号部门姓名（签字字）成绩 编编制： 审核（签签字）： 编制日日期： 年年 月 日说明：1、培培训类型型为劳动动者上岗岗前培训训、在岗岗期间定定期培训训，用人人单位主主要负责责人、职职业卫 生管管理人员员培训； 2、签签到名单单可附后后。 档案编编号：职业病危害害因素监监测与检检测评价价档案（ 年度） 用 人 单 位： 职业业卫生管管理负责责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录1、 生产工艺流流程2、 职业病危害
12、害因素检检测点分分布示意意图3、 可能产生职职业病危危害设备备、材料料和化学学品一览览表（表表4-11）（附：化学学品安全全中文说说明书、标标签、标标识及产产品检验验报告等等）4、 接触职业病病危害因因素汇总总表（表表4-22）5、 职业病危害害因素日日常监测测季报汇汇总表（表表4-33）6、 职业卫生技技术服务务机构资资质证书书7、 职业病危害害因素检检测评价价合同书书8、 职业病危害害检测与与评价报报告书9、 职业病危害害因素检检测与评评价结果果报告表4-1可可能产生生职业病病危害设设备、材材料（化化学品）一一览表设备、材料料、化学学品名称称可能产生的的职业病病危害因因素名称称使用车间和和
13、岗位生产、供货货单位设备材料化学品编制： 审核核（签字字）： 编编制日期期： 年 月月 日说明：化学学品毒性性资料及及预防策策略附后后表4-2接接触职业业病危害害因素汇汇总表序号岗位职业病危害害因素名名称危害来源接触方式（定定点/巡巡检）接触职业病病危害工程防护设设施个体防护用用品总人数女工数编制： 审核核（签字字）： 编编制日期期： 年 月月 日表4-3职职业病危危害因素素日常监监测季报报汇总表表车间职业病危害害因素名名称监测周期监测点数监测结果范范围合格率（%）职业接触限限值监测人员编制： 审核核（签字字）： 编编制日期期： 年 月月 日职业病危害害因素检检测与评评价结果果报告 安安全生产
14、产监督管管理局：我单位委托托 机机构（已已取得相相应资质质的职业业卫生技技术服务务机构名名称），于于 年年 月 日以以我单位位工作场场所进行行了职业业病危害害因素的的检测与与评价，现现将结果果上报（见见检测评评价报告告书）。对工作场所所职业病病危害因因素不符符合国家家职业卫卫生标准准和卫生生要求的的岗位，我我单位已已采取相相应的治治理措施施（应详详细列举举具体措措施），治治理后的的效果我我单位将将委托 机机构重新新检测评评价后上上报。附件：检测测评价报报告书 单位位（盖章章） 年年 月月 日日 档案案编号：用人单位职职业健康康监护管管理档案案 用 人 单 位： 职业业卫生管管理负责责人： 联
15、系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录1、 职业健康检检查机构构资质证证书2、 职业健康检检查结果果汇总表表（表55-1）3、 职业健康检检查异常常结果登登记表（表表5-22）（附：职业业健康监监护结果果评价报报告）4、 职业病患者者、疑似似职业病病患者一一览表（表表5-33、表55-4）（附：职业业病诊断断证明书书、职业业病诊断断鉴定书书等）5、 职业病和疑疑似职业业病人的的报告（注：在接接到体检检结果、诊诊断结果果5人报报告）6、 职业病危害害事故报报告和处处理记录录（表55-5）7、 职业健康监监护档案案汇总表表（表55-6）表5-1职职业健康康检查结结果汇总总表检查日期检查机构体检种类
16、应检人数实检人数检查结果（人人数）备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患表5-2职职业健康康检查异异常结果果登记表表车间： 体检检类别： 体检检日期： 年年 月月 日日- 年 月 日序号姓名性别年龄岗位接触职业病病危害因因素可能导致的的职业病病体检结论与与处理意意见落实情况编制： 审核核（签字字）： 编编制日期期： 年 月月 日表5-3职职业健康康检查异异常结果果登记表表序号姓名性别出生日期（年年月日）接害工龄车间、岗位位职业病名诊断机构诊断日期（年年月日）处理情况编制： 审核核（签字字）： 编编制日期期： 年 月月 日表5-4疑疑似职业业病患者者一览表表姓名性别年龄车间、岗位位接害工龄疑似职业病
17、病名体检机构体检日期处理情况编制： 审核核（签字字）： 编编制日期期： 年 月月 日职业病和疑疑似职业业病人报报告 安安全生产产监督管管理局； 卫生局局、卫生生监督所所：我单位于 年 月 日组织织从事接接触职业业病危害害作业的的工人在在 进行了了职业健健康检查查（体检检机构具具有相应应资质），体体检结果果发现：疑似职职业病人人 人。经经职业病病诊断机机构诊断断后确诊诊职业病病人 人人（诊断断机构有有相应资资质），现现上报（见见名单）。对发现的疑疑似职业业病人和和职业病病人，我我单位已已按照处处理意见见妥善处处理。附件：1、疑疑似职业业病人名名单及处处理情况况 2、职职业病人人名单及及处理情情况
18、 单位位盖章 年 月 日表5-5职职业病危危害事故故报告与与处理记记录表企业名称法定代表人人事故报告人人联系电话基本情况：1、 发生时间： 年年 月 日 时时；2、 发生场所（车车间名称称）： 岗位及及工作内内容 ；3、 发病情况：接触人人数 发发病人数数 ; 送送医院治治疗人数数 死亡亡人数 ;4、可能产产生职业业病的有有害因素素名称： 。事故经过简简述（事事件起因因、患者者主要临临床表现现、救援援过程和和处理情情况）：对事故原因因和性质质的初步步认定意意见：事件报告情情况1、报告时时间 年 月 日 时1、 报告单位： 负责责人（签签名）： 日期： 年 月 日日表5-6职职业健康康监护档档案
19、汇总总表部门/车间间档案编号姓名性别建档时间人员调离情情况备注调离时间是否提供档档案复印印件劳动者签字字 档档案编号号：劳动者个人人职业健健康监护护档案 单 位： 姓 名： 性 别： 建档时时间： 目 录1、 劳动者个人人信息卡卡（表66-1）2、 工作场所职职业病危危害因素素检测结结果（表表6-22）3、 历次职业健健康检查查结果及及处理情情况（表表6-22）4、 历次职业健健康体检检报告、职职业病诊诊疗等资资料5、 其他职业健健康监护护资料表6-1劳劳动者个个人信息息卡姓 名性别相片籍 贯婚姻文化程度嗜好参加工作时时间身份证号职业史及职职业病危危害接触触史起止时间工作单位工种接触职业病病危害因因素防护措施年 月 日至至年 月 日年 月 日至至年 月 日年 月 日至至年 月 日年 月 日至至年 月 日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日职业病诊断断职业病名称称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日表6-2工工作场所所职业病病危害因因素检测测结果劳动者姓名名：