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1、附件1档案编号：建设项目职职业卫生生“三同时时”档案用人单位：职业卫生管管理负责责人：联系电话：电子邮箱：目录1建设项项目职业业卫生“三同时时”审查登登记表（表表1-11）2建设项项目批准准文件3职业病病危害预预评价委委托书与与预评价价报告4建设项项目职业业病防护护设施设设计专篇篇5职业病病危害控控制效果果评价委委托书与与控制效效果评价价报告6建设单单位对职职业病危危害预评评价报告告、职业业病防护护设施设设计专篇篇、职业业病防护护设施控控制效果果评价报报告的评评审意见见7安全监监管部门门审核、审审查、验验收批文文8建设项项目职业业病危害害防治法法律责任任承诺书书9全套竣竣工图纸纸、验收收报告、
2、竣竣工总结结10工程程改建、扩扩建及维维修、使使用中变变更的图图纸及有有关材料料表1-1建设项项目职业业卫生“三同时时”审查登登记表项目名称： 项目类型：_ 项目目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要要职业病病危害因因素： 审查结论：预评价审核核设计审查（严重危害害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制： 审核（签签名）： 编制日日期：年月日说明明：项目目类型选选择：新新建、改改建、扩扩建、技技改（技技术改造造）、引引进（技技术引进进）填报报。附件2档案案编号：职业卫生管管理档案案（年度）用人单位：职业卫生管管理负责责人：联系电话：电子邮箱：目录1职业病病防治法
3、法律、行行政法规规、规章章、标准准、文件件2职业病病防治领领导机构构及职业业卫生管管理机构构成立文文件3职业病病防治年年度计划划及实施施方案（附：年度度职业病病防治计计划实施施检查表表，表22-1）4职业卫卫生管理理制度及及重点岗岗位职业业卫生操操作规程程5职业病病危害项项目申报报表及回回执（附：职职业病危危害因素素申报基基本情况况表，表表2-22）6职业病病防治经经费（表表2-33）7职业病病防护设设施一览览表（表表2-44）8职业病病防护设设施维护护和检修修记录（表表2-55）9个人防防护用品品的购买买、发放放使用记记录（表表2-66）10警示示标识与与职业病病危害告告知（附：工工作场所所
4、警示标标识一览览表，表表2-77；职业业病危害害告知内内容包括括规章制制度、操操作规程程、劳动动过程中中可能产产生的职职业病危危害及其其后果、职职业病防防护措施施和待遇遇、作业业场所职职业病危危害因素素检测评评价结果果、职业业健康检检查和职职业病诊诊断结果果等的告告知凭证证）11职业业病危害害事故应应急救援援预案12用人人单位职职业卫生生检查和和处理记记录（表表2-88）13职业业卫生监监管意见见和落实实情况资资料（表表2-99）（包括：现现场检查查笔录、行行政处罚罚决定书书、奖励励等资料料）表2-1年年度职业业病防治治计划实实施检查查表序号日期职业病防治治计划内内容实施情况实施负责人人备注编
5、制： 审核（签签字）：编制日日期：年月日职业卫生管管理制度度目录（一）职业业病危害害防治责责任制度度；（二）职业业病危害害警示与与告知制制度；（三）职业业病危害害项目申申报制度度；（四）职业业病防治治宣传教教育培训训制度；（五）职业业病防护护设施维维护检修修制度；（六）职业业病防护护用品管管理制度度；（七）职业业病危害害监测及及检测评评价管理理制度；（八）建设设项目职职业卫生生“三同时时”管理制制度；（九）劳动动者职业业健康监监护及其其档案管管理制度度；（十）职业业病危害害事故处处置与报报告制度度；（十一）职职业病危危害应急急救援与与管理制制度；（十二）岗岗位职业业卫生操操作规程程；（十三）法
6、法律、法法规、规规章规定定的其他他职业病病防治制制度。表2-22职业病病危害项项目申报报基本情情况表单位名称联系电话：单位注册地地址工作场所地地址申报类别初次申报变更申申报变更原因企业规模大中 小微 行业分类注册类型法定代表人人联系电话职业卫生管管理机构构有无职业卫生管管理人员数专职兼职劳动者总人人数职业病累计计人数接触职业病病危害因因素种类类数（个个）接触职业病病危害因因素人数（人人）职业病危害害因素分分布情况况作业场所名名称职业病危害害因素名名称接触人数(可重复复)接触人数（不不重复）（作业场所所1）合计编制： 审核（签签字）： 编编制日期期：年月日表2-33年度度职业病病防治经经费一览览
7、表用途工作内容经费（元）项目负责人备注职业卫生管管理机构构的组织织工作经经费生产车间改改造生产工艺改改进防护设施建建设与维维护个人劳动防防护用品品工作场所职职业卫生生检测评价职业病危害害因素监监测设备备购买职业卫生宣宣传培训训职工健康监监护职业病人诊诊疗警示标识其他合计编制： 审核核（签字字）： 编制制日期：年月日表2-4职职业病防防护设施施一览表表防护设施名名称型号使用车间和和岗位防护用途生产及安装装单位验收日期（年月日）编制：审核（签签字）： 编制制日期：年月日表2-5职职业病防防护设施施检修、维维护记录录表车间名称车间负责人人防护设备名名称检修时间检修、维护护情况（包包括检修修的原因因、
8、检修修部门、检检修费用用、检修修效果等等）：验收意见:负责人（签签名）：日期期：年月日表2-6年年度个人人防护用用品发放放使用记记录车间名称接触职业病病危害因因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期编制： 审核（签签字）： 编制制日期：年月日附：个人防防护用品品的生产产、供货货单位，使使用说明明和产品品合格证证明表2-7工作场场所警示示标识一一览表序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人编制： 审核（签签字）： 编制制日期：年月日表2-8用人单单位职业业卫生检检查和处处理记录录表车间名称车间负责人人检查地点检查时间年月日日时分时分检查情况记记录：检检查人员员（签名名）：年月日整改意见
9、负负责人（签签名）：年年月日整改落实情情况车间负责人人（签名名）：年月日备注：检查查内容包包括车间间总体卫卫生状况况、警示示标识、防防护设施施运行情情况、应应急救援援设施、通通讯装置置运行情情况、个个人防护护用品使使用情况况、操作作规程执执行情况况等等。表2-9职职业卫生生监管意意见和落落实情况况记录表表上级检查部部门检查日期发现主要存存在的问问题（主主要内容容摘录，附附原件）：要求整改的的措施及及建议：年年月日用人单位领领导审批批意见： 年月日整改落实情情况：负负责人（签签名）：年年月日附件3档案案编号：职业卫生宣宣传培训训档案（年度）用人单位：职业卫生管管理负责责人： 联系电话：电子邮箱：
10、目录1用人单单位职业业卫生培培训计划划2用人单单位负责责人、职职业卫生生管理人人员职业业卫生培培训证明明3劳动者者职业卫卫生宣传传培训年度职业卫卫生宣传传培训一一览表（表表3-11）（附：培训训通知、培培训教材材、培训训记录、考考试试卷卷、宣传传图片等等纸质和和摄录像像资料）4年度职职业卫生生培训工工作总结结表3-1年度度职业卫卫生宣传传培训一一览表企业名称： 培训类类型：_培训学学时：参加部门： 培训内容： 组织部门门： 授 课 人人： 实施日日期： 签到表：序号部门姓名（签字字）成绩编制：审核（签签字）： 编制日日期：年月日说明：1培培训类型型为劳动动者上岗岗前培训训、在岗岗期间定定期培训
11、训，用人人单位主主要负责责人、职职业卫生生管理人人员培训训； 2签到名名单可附附后。附件4档案案编号：职业病危害害因素监监测与检检测评价价档案（年度）用人单位：职业卫生管管理负责责人：联系电话：电子邮箱：目录1生产工工艺流程程2职业病病危害因因素检测测点分布布示意图图3可能产产生职业业病危害害设备、材材料和化化学品一一览表（表表4-11）（附：化学学品安全全中文说说明书、标标签、标标识及产产品检验验报告等等）4接触职职业病危危害因素素汇总表表（表44-2）5职业病病危害因因素日常常监测季季报汇总总表（表表4-33）6职业卫卫生技术术服务机机构资质质证书7职业病病危害因因素检测测评价合合同书8职
12、业病病危害检检测与评评价报告告书9职业病病危害因因素检测测与评价价结果报报告表4-1可可能产生生职业病病危害设设备、材材料（化化学品）一一览表设备、材料料、化学学品名称称可能产生的的职业病病危害因因素名称称使用车间和和岗位生产、供货货单位设备材料化学品编制： 审核（签签字）： 编制制日期：年月日说明：化学学品毒性性资料及及预防策策略附后后表4-2接触职职业病危危害因素素汇总表表序号岗位职业病危害害因素名名称危害来源接触方式（定点/巡巡检）接触职业病病危害工程防护设设施个体防护用用品总人数女工数编制： 审核（签签名）： 编制制日期：年月日表4-3职业病病危害因因素日常常监测季季报汇总总表车间职业
13、病危害害因素名名称监测周期监测点数监测结果范范围合格率(%)职业接触限限值监测人员编制： 审核（签签名）： 编编制日期期：年月日职业病危害害因素检检测与评评价结果果报告安安全生产产监督管管理局：我单位委托托机构构（已取取得相应应资质的的职业卫卫生技术术服务机机构名称称），于于年年月日对我我单位工工作场所所进行了了职业病病危害因因素的检检测与评评价，现现将结果果上报（见见检测评评价报告告书）。对工作场所所职业病病危害因因素不符符合国家家职业卫卫生标准准和卫生生要求的的岗位，我我单位已已采取相相应的治治理措施施（应详详细列举举具体措措施），治治理后的的效果我我单位将将委托机构重重新检测测评价后后上
14、报。附件：检测测评价报报告书单位（盖盖章）年月日附件5档案编编号：用人单位职职业健康康监护管管理档案案用人单位：职业卫生管管理负责责人：联系电话： 电子邮箱：目录1职业健健康检查查机构资资质证书书2职业健健康检查查结果汇汇总表（表表5-11）3.职业业健康检检查异常常结果登登记表（表表5-22）（附：职业业健康监监护结果果评价报报告）4职业病病患者、疑疑似职业业病患者者一览表表（表55-3、表表5-44）（附：职业业病诊断断证明书书、职业业病诊断断鉴定书书等）5职业病病和疑似似职业病病人的报报告（注：在接接到体检检结果、诊诊断结果果5日内报报告）6职业病病危害事事故报告告和处理理记录（表表5-
15、55）7职业健健康监护护档案汇汇总表（表表5-66）53表5-1 职业健健康检查查结果汇汇总表检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数检查结果（人人数）备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患表5-2职业健健康检查查异常结结果登记记表车间： 体体检类别别：体检检日期：年年月日 -年月日序号姓名性别年龄岗位接触职业病病危害因因素可能导致的的职业病病体检结论与与处理意意见落实情况编制：审核核（签名名）： 编制日日期：年 月 日表5-3职业病病患者一一览表序号姓名性别出生日期（年月日）接害工龄车间、岗位位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处理情况编制：审核（签签名）： 编制制日期：年 月 日表5-4疑似职
16、职业病患患者一览览表姓名性别年龄车间、岗位位接害工龄疑似职业病病名体检机构体检日期处理情况编制：审审核（签签名）： 编编制日期期：年月日职业病和疑疑似职业业病人报报告_安全生生产监督督管理局局；_卫卫生局、卫卫生监督督所：我单位于_年_月_日组织织从事接接触职业业病危害害作业的的工人在在_进行了了职业健健康检查查（体检检机构具具有相应应资质），体体检结果果发现：疑似职职业病人人_人。经经职业病病诊断机机构诊断断后确诊诊职业病病_人（诊诊断机构构有相应应资质），现现上报（见见名单）。对发现的疑疑似职业业病人和和职业病病人，我我单位已已按照处处理意见见妥善处处理。附件：1.疑似似职业病病人名单单及
17、处理理情况 22.职业业病人名名单及处处理情况况单位盖盖章年 月 日表5-5职业病病危害事事故报告告与处理理记录表表企业名称法定代表人人事故报告人人联系电话基本情况:1发生时时间：年月日时;2发生场场所（车车间名称称）：岗位位及工作作内容;3发病情情况：接接触人数数发病病人数 ;送医院治疗疗人数死亡亡人数 ;4可能产产生职业业病的有有害因素素名称： 。事故经过简简述（事事件起因因、患者者主要临临床表现现、救援援过程和和处理情情况）：对事故原因因和性质质的初步步认定意意见：事件报告情况1报告时时间年月日时2报告单单位：负责人（签签名）：日期：年月日表5-6职业健健康监护护档案汇汇总表部门/车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情情况备注调离时间是否提供档档案复印印件劳动者签字附件6档案编编号：劳动者个人人职业健健康监护护档案单 位位：姓