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1、工程招标代代理机构构资格申申请表企业名称： 填表日期： 年 月 日 中华人民共共和国建建设部制制填 表 说说 明一、本表适适用于工工程招标标代理机机构设立立、升级级和复审审。二、本表用用计算机机打印，纸张应为A4纸。三、本表填填列数据据均用阿阿拉伯数数字，除除万元、%保留一一位小数数外，其其余均为为整数。四、表五、表表六和表表七中的的技术经经济人员员名单，按按工程、经经济、会会计系列列顺序填写写，同系系列人员员按高、中中、初级级顺序填填写五、表五、表表六、表表七、表表八、表表九及表表十栏目目不足者者可另附附页。六、兼营工工程招标标代理业业务的单单位，在在表中只只填写从从事工程程招标代代理工作作
2、的人员员及机构构的基本本情况。七、本表所所列栏目目按有关关规定需需附证明明材料者者，资格格审查时时必须携携带，其其中业绩绩证明文文件包括括委托合合同，中中标通知知书和委委托单位位评价材材料。企业法定代代表人声声明本人 （法定代表人） （身份证号）郑重声明：本企业此次填报的工程监理企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人签名： （公章）年 月 日一、工程招招标代理理机构基基本情况况机构名称联系电话 经济性质
3、成立时间 年 月营业执照注注册号 开户银行及及账号银行 注册资金万元详细地址省（自自治区、直直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路路、道、巷巷、乡、镇镇）号（村村）邮编法定代表人人是否本单位位专职人人员是学历电话技术经济负责人是否本单位位专职人人员是职称或执业业注册资资格从事工程管管理年限限年财务负责人人是否本单位位专职人人员是学历电话具有中级以以上职称称或者相应执业注注册资格格人员 人人其中具有造造价工程程师执业资格格人员 人人营业范围主营：（以以营业执执照为准准）兼营：（以以营业执执照为准准）资金及经营营情况资产总额： 万元元资本金： 流动资金： 所有者权益益： 万元元法人资本金
4、金： 所得税： 负债总额： 个人资本金金： 净利润： 资产负债率率： 营业盈余： 资本收益率率： 近三年内经营情况近三年内代代理招标的工程程累 万元元计中标金额额： 近三年内代代理中标标金额330000万元以以上工程程 个（甲甲级填写写）近三年内代代理中标标金额110000万元-30000万万元的工工程 个（乙乙级填写写）近一年内经营情况近一年内代代理招标的工程程累 万万元计中标金额额：近一年内代代理中标标金额10000万元以以上、 个3000万万元以下下的工程程：二、甲级资资格机构构近三年年内（暂暂定资格格为近一一年）承担过的主主要代理理项目序号工 程名 称委托单位招标代理内内容及代代理起止
5、日期招标代理工工程中标标金额（万万元）中标通知书书编号委托单位联联系人和电话话委托人评价价意见1年月日2年月日3年月日4年月日5年月日6年月日7年月日8年月日9年月日10年月日1112131415注：1、“工程名名称”一栏与与中标通通知书中中工程名名称一致致；2、“委托单单位”与委托托合同中中委托单单位的公公章一致致；3、“招标代代理内容容及代理理起止日日期”与委托托合同中中载明的的内容一一致；44、“招标代代理中标标金额”和“中标通通知书编编号”与中标标通知书书中载明明的内容容一致；5、“委托单单位联系系人电话话”和“评价人人意见”一栏与与业主评评价意见见中载明明的内容容一致。66、附件件材
6、料中中每项业业绩的证证明材料料排放顺顺序同本本表。三、招标代代理机构构法定代代表人简简况姓名性别出生年月年月日照片职务职称文化程度何时何校何何专业毕毕业年月毕业业于学校校专业业工程管理资资历年传真区号及电话话手机工作简历何年何月至至何年何何月在何单位从从事何工工作及任任何职务务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务身份证复印件本人签字：年月日四、招标代代理机构构技术经经济负责责人简况况姓名性别出生年月年月日照片职务职称文化程度何时何校何何专业毕毕业年月毕业业于学校专业工程管理资资历 年传真区号
7、及电话话手机工作简历何年何月至至何年何何月在何单位从从事何工工作及任任何职务务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务身份证复印件本人签字：年月日五、工程招招标代理理机构中中级以上上专业技技术职称称或者相应执执业注册册资格专专职人员员名单序号姓名出生年月是否离退休休学历身份证号码码专业职称或执业业注册资资格证书书号何时毕业于何校1年月是或否专业证书号：年毕业于于2年月是或否专业证书号：年毕业于于3年月是或否专业证书号：年毕业于于4年月是或否专业证书号：年毕业于于5年月是或否专业证书号：年毕业于于
8、6年月是或否专业证书号：年毕业于于7年月是或否专业证书号：年毕业于于8年月是或否专业证书号：年毕业于于9年月是或否专业证书号：年毕业于于10年月是或否专业证书号：年毕业于于11年月是或否专业证书号：年毕业于于121314151617181920212223注册：1.按照法法定代表表人、技技术经济济负责人人、财务务负责人人、造价价工程师师和其他他专职人人员的顺顺序依次次填写,其他专专职人员员按本表表填表说说明六的的要求填填写；2.附件件资料中中专职人人员的证证明材料料的排放放顺序同同本表。六、工程招招标代理理机构外外聘中级级以上专专业技术术职称或者相应执执业注册册资格人人员名单单序号姓名学历职称
9、或执业业注册资资格证书书号身份证号 码是否离退休休是 否兼 职原工作单位位1证书号：是或否是或否2证书号：是或否是或否3证书号：是或否是或否4证书号：是或否是或否5证书号：是或否是或否6证书号：是或否是或否7证书号：是或否是或否8证书号：是或否是或否9证书号：是或否是或否10证书号：是或否是或否11证书号：是或否是或否12证书号：是或否是或否13证书号：是或否是或否14证书号：是或否是或否15证书号：是或否是或否16171819七、技术经经济专家家库编号姓名工作单位职称或执业业注册资资格证书书号专业及突出出业绩联系区号及及电话是否退休1证书号：是或否2证书号：是或否3证书号：是或否4证书号：是
10、或否5证书号：是或否6证书号：是或否7证书号：是或否8证书号：是或否9证书号：是或否10证书号：是或否11证书号：是或否12证书号：是或否13证书号：是或否14证书号：是或否15证书号：是或否八、工程招招标代理理机构营营业场所所、设施施办公条件和和管理规规章制度度的情况况九、工程招招标代理理机构简简历十、工程招招标代理理机构内内部职能能结构情情况（用用框图表表示）十一、申请请审查审审批意见见工程招标代代理机构构申请县级建设行行政主管管部门审审查意见见 申请工工程招标标代理机机构 甲 (级)资资格承担工程招招标工程程范围： 。 （章） 年月日该单位申报报资料已已经审查查核实，同同意其申申报为工工
11、程招标标代理机机构 (级)资资格。承担工程招招标代理理工程范范围领导签字字：（公章）审查时间 年 月 日地区级建设设行业主主管部门门审查意意见省级建设行行政主管管部门审审批(审审查)意意见该单位申报报资料已已经审查查核实，同同意其申申报为工工程招标标代理机机构 (级级)资格格。承担工程招招标代理理工程范范围领导签字字：（公章）审查时间 年月日该单位申报报资料已已经审查查核实，同同意申报报(核准准)为工工程招标标代理机机构 (级级)资格格。承担工程招招标代理理工程范范围领导签字：（公章章）审查时间 年月日十二、建设设部认定定或认可可意见该单位申报报资料已已经审查查核实，同同意其为为工程招招标代理
12、理机构 (级)资资格。 领领导签字字 (章) 年 月 日批准文号工程招标代代理机构构申请甲甲级资质质提交的的材料目目录（一）工工程招标标代理机机构资格格申请表表（样样式见建建建2200001773号文文附件11）及其其Worrd电子子文档；（二）附件件资料，包包括：1、企业原原资质证证书正、副副本（含含变更记记录）复复印件；2、企业法法人营业业执照正正、副本本或者合合伙企业业营业执执照复印印件；3、企业章章程或者者合伙人人协议复复印件；4、验资报报告（含含所有附附件）复复印件；5、主要办办公设备备清单和和办公场场所的产产权证书书或者一一年以上上办公场场所房屋屋租赁合合同复印印件；6、具有工工程
13、建设设类执业业资格或或者中级级以上专专业技术术职称的的专职人人员不少少于200人，并并不得超超过法定定退休年年龄。专专职人员员应当提提供以下下资料复复印件：（1）法定定代表人人或者合合伙企业业执行人人的身份份证和任任职文件件；（2）技术术经济负负责人的的任职文文件、身身份证、职职称证书书或者工工程建设设类执业业注册资资格证书书、社会会保险证证明、聘聘用证明明或者劳劳动合同同；（3）财务务负责人人的任职职文件、身身份证、职职称证书书、社会会保险证证明、聘聘用证明明或者劳劳动合同同；（4）造价价工程师师不少于于2人，应应提供身身份证、在在本企业业的注册册证书（含含变更记记录及续续期记录录）、社社会
14、保险险证明、聘聘用证明明或者劳劳动合同同；（5）除上上述（11）至（44）人员员外，其其他专职职人员应应提供身身份证、工工程建设设类中级级（含中中级）职职称证书书或者在在本企业业的执业业注册资资格证书书、社会会保险证证明、聘聘用证明明或者劳劳动合同同。注：社会保保险证明明是指社社会保险险基金管管理部门门颁发的的资格有有效期内内（甲和和乙级为为近三年年，下同同）社会会养老保保险手册册或者出出具的参参加社会会保险缴缴费人员员名单和和缴费单单据；聘用证明是是指国家家许可的的人事管管理部门门出具的的企业人人事档案案存档人人员名单单。7、工程程招标代代理机构构资格申申请表表表二中所所列的资资质有效效期内
15、招招标代理理业绩的的证明材材料，每每项业绩绩的证明明材料均均应当包包括委托托代理合合同、中中标通知知书和业业主评价价意见，三三项材料料缺一不不可。注：暂定级级或者乙乙级晋升升甲级工工程招标标代理机机构资格格的，其其业绩应应当满足足：近三三年内代代理招标标的工程程累计金金额在88亿元以以上（以以中标通通知书为为依据），且且每项招招标代理理业绩金金额均不不超过330000万元；甲级工程招招标代理理机构资资格有效效期届满满续期申申报时，其其业绩应应当满足足：近三三年内代代理中标标金额330000万元以以上的工工程不少少于100个，或或者代理理招标的的工程累累计金额额在8亿亿元以上上（以中中标通知知书为依依据）。8、最近一一个年度度财务报报表（即即损益表表、资产产负债表表）及报报表说明明，或上上一年度度财务审审计报告告；9、资格有有效期内内的奖罚罚情况；10、需要要出具的的其他有有关证明明资料。30