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1、这是样表。正式上报，以打印出的带有条形码的申请表为准。这是样表。正式上报，以打印出的带有条形码的申请表为准。工程招标代理机构资格申请表机构名称 填报日期 200 年 月 日原证书编号现证书编号中华人民共和国建设部制填 表 说 明1、本表一律用钢笔填写或计算机打印，字迹要工整，不得涂改。2、本表用于工程招标代理机构甲级、乙级资格和暂定资格申请、复审。3、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规一予以处罚。4、本表填列数据均用阿拉任数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。5、工程招标代理机构甲级、乙级资格在表二可填写近三年公司承担过的主要工程招标代理项目，工程招标代理机构暂定资格
2、在表二可填写近一年公司承担过的主要工程招标代理项目。6、表五、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、会计、经济统计系列依序填写，同系列人员按高、中级、初级顺序填写。7、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。8、兼营工程招标代理业务的单位，在本表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。9、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带，其中业绩证明文件包括委托合同、中标通知书和委托单位评价材料。一、工程招标代理机构基本情况机构名称经济性质营业执照注册号开户银行及帐号注册资金省 市 县 详 细 地 址 路 号邮政编码法 定 代 表 人是否本单位专职人员学历电
3、话技术经济负责人是否本单位专职人 员职称或执业注册资格人事工程管理年限财务负责人是否本单位专职人员学历电话具有中级以上职称或者相应执业注册资格人员 人其中具有造价工程师执业资格人员 人主营营业范围兼营资 本 金 万元流动资金 万元国家资本金 万元利润总额 万元资产总额 万元所有者权益 万元法人资本金 万元所 得 税 万元个人资本金 万元净 利 润 万元外商资本金 万元实收资本 万元资 产 及 经 营 情 况负债总额 万元资产负债率 %营业盈余 万元资本收益率 %甲级 乙级 资格填写近三年内代理经营情 况近三年内代理招标的工程累 万元计中标金额近三年内代理中标金额 3000 个万元以上的工程暂定
4、资格 填写近一年内代理经营情 况近三年内代理招标的工程累 万元计中标金额近三年内代理中标金额 3000 个万元以上的工程二、甲级、乙级资格机构近三年内（暂定资格为近一年内）承担过的主要招标代理项目工程名称委托单位招标代理 内容及代理 起止日期招标代理 工程中标 金 额 （万元）中标通知书 编 号委托单位 联系人和 电 话委托人评价 意 见近三年内代理中标金额 3000 万元以上工程个数累计甲级、乙级资格填写近三年内代理招标的工程累计中标金额近一年内代理中标金额 1000 万元以上、3000 万元以下工程个数累计暂定资格填 写近一年内代理招标的工程累计中标金额三、工程招标代理机构法定代理人简况姓
5、 名性 别出生年月职 务职称或者执 业注册资格文化程度何时何校何专业毕业照片工程管理资历 年传 真区号及电话手 机由何年月至何年月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作简历年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本人签章： 200 年 月 日四、工程招标代理机构技术经济负责人简况姓 名性 别出生年月职 务职称或者执 业注册资格文化程度何时何校何专业毕业照片工程管理资历 年传 真区号及电话手 机由何年月至何年月年 月至 年 月年 月
6、至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作简历年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本人签章： 200 年 月 日五、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单序 号姓 名出生 年月是否 离退休学历身份证号码专 业职称或执 业注册资 格证书号何时毕业 于 何 校年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于五、工程招
7、标代理机构外聘中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单序 号姓 名学 历职称或执业 注册资格证 书号身份证号码是否离退休是否 兼职原工作单位七、技术经济专家库序号姓名工作单位职称或执业注册资格证书号专业及突出业绩联系区号及 电 话是 否 离 退 休八、工程执标代理机构营业场所、设施、办公条件和管理规章制度情况九、工程招标代理机构简历十、工程招标代理机构内部职能结构情况（用框图表示）十一、申请审查审批意见工程招标代理机构申请县级建设行政主管部门审意见申请工程招标代理机构 （级）资格承担工程招标代理工程范围（章）200 年 月 日该单位申报资料已经审查核实，同意其中报为工程招标代理机构承担工程招标代理工程范围领导签字 （章）审查时间 200 年 月 日地区级建设行政主管部门审查意见省级建设行政主管部门审批（审查）意见该单位申报资料已经审查核实，同意其中报为工程招标代理机构 （级）资格承担工程招标代理工程范围该单位申报资料已经审查核实，同意申报（认定、核准）为工程招标代理机构（级）资格承担工程招标代理工程范围领导签字 （章）审查时间 200 年 月 日 领导签字 （章）审查时间 200 年 月 日批准文号：十二、建设部认定或认可意见该单位申报资料已经审查核实，同意其为工程招标代理机构 （级）资格领导签字 （章）200 年 月 日 批 准 文 号