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1、附件1工程招标代理机构资格申请表机构名称_填报日期2000年月日原证书编号号现证书编号号中华人民共共和国建建设部制制填 表 说说 明1、本表一一律用钢钢笔填写写或计算算机打印印，字迹迹要工整整，不得得涂改。2、本表用用于工程程招标代代理机构构甲级资资格和暂暂定资格格申请、复复审。3、申请人人要如实实逐项填填报有关关情况，如如有弄虚虚作假者者按有关关规定予予以处罚罚。4、本表填填列数据据均用阿阿拉伯数数字，除除万元、保留一一位小数数外，其其余均为为整数。5、工程招招标代理理机构甲甲级资格格在表二二可填写写近三年年公司承承担过的的主要工工程招标标代理项项目，工工程招标标代理机机构暂定定资格在在表二
2、可可填写近近一年公公司承担担过的主主要工程程招标代代理项目目。6、表五、表表六和表表七中的的技术经经济人员员名单，按按工程、会会计、经经济、统统计系列列依序填填写，同同系列人人员按高高、中、初初级顺序序填写。7、表五、表表六、表表七、表表八、表表九及表表十栏目目不足者者可另附附页。8、兼营工工程招标标代理业业务的单单位，在在本表中中只填写写从事工工程招标标代理工工作的人人员及机机构的基基本情况况。9、本表所所列栏目目按有关关规定需需附证明明材料者者，资质质审查时时必须携携带，其其中业绩绩证明文文件包括括委托合合同、中中标通知知书和委委托单位位评价材材料。一、工程招招标代理理机构基基本情况况机构
3、名称联系电话经济性质成立时间营业执照注注册号开户银行及及帐号注册资金万万元详细地址省（自治治区、直直辖市）地区区（市、州州、盟）县（区区、市、旗旗）街（路、道道、巷、乡乡、镇）号（村村）邮政编码法定代表人人是否本单位位专职人人员学历电话技术经济负责人是否本单位专职人员员职称或执业业注册资资格从事工程管管理年限限财务负责人人是否本单位位专职人人员学历电话具有中级以以上职称称或者相应执业注注册资格格人员人其中具有造造价工程程师执业资格格人员人营业范围主营兼营资金及经营情况资产总额万元元资本金万元元流动资金万元元国家资本金金万元元利润总额万元元所有者权益益万万元法人资本金金万元元所得税万元元负债总额
4、万万元个人资本金金万元元净利润万元元外商资本金金万元元实收资本万元元资产负债率率%营业盈余万元元资本收益率率%甲级资格填写近三年内代理经营情况近三年内代代理招标的工程程累万万元计中标金额额近三年内代代理中标金额330000个个万元以上的的工程暂定资格填写近一年内代理经营情况近一年内代代理招标的工程程累万万元计中标金额额近一年内代代理中标标金额10000万元以以上、个个3000万万元以下下的工程程二、甲级资资格机构构近三年年内（暂暂定资格格为近一一年内）承担过的主主要招标标代理项项目工程名称委托单位招标代理内内容及代理起止止日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号委托单位联系人和电话委托人
5、评价意见甲级资格填写近三年内代代理中标标金额330000万元以以上工程程个数累累计近三年内代代理招标标的工程程累计中中标金额额暂定资格填写近一年内代代理中标标金额110000万元以以上、330000万元以以下工程程个数累累计近一年内代代理招标标的工程程累计中中标金额额三、工程招招标代理理机构法法定代表表人简况况姓 名性别出生年月照片职 务职称或者执执业注册资格文化程度何时何校何何专业毕毕业工程管理资资历年传真区号及及电 话话手机工作简历由何年月至至何年月月在何单位从从事何工工作、任任何职年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月
6、年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月本人签签章：200年月日四、工程招招标代理理机构技技术经济济负责人人简况姓 名性别出生年月照片职 务职称或者执业注册资格文化程度何时何校何何专业毕毕业工程管理资资历年传真区号及及电话手机工作简历由何年月至至何年月月在何单位从从事何工工作、任任何职年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月年月至年月月本人签签章：2000年年月月日日五、工程招招标代理理机构中级以上专专业技术术职称或或者相应应执业注注册
7、资格格专职人人员名单单序号姓名出生年月是否离退休学历身份证号码码专 业职称或执业业注册资资格证书书号何 时 毕毕 业于 何 校校年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于六、工程招招标代理理机构外外聘中级以上专专业技术术职称或或者相应应执业注注册资格格人员名名单序号姓 名学 历职称或执业注册资格证书号身份证号码码是否离退休是否兼职原工作单位七、技术经经济专家家库序号姓名工作单位职称或执业注册资格证书号专业及突出出业绩联系区号及及电话是否离退休休八、工程招招标代理理机构营营业场所所、设施、办公公
8、条件和和管理规规章制度度情况九、工程招招标代理理机构简简历21十一、申请请审查审审批意见见工程招标代代理机构构申请县级建设行行政主管管部门审审查意见见申请工程招招标代理理机构（级级）资格格承担工程招招标代理理工程范范围（章）200年月日该单位申报报资料已已经审查查核实，同同意其申申报为工工程招标标代理机机构（级级）资格格承担工程招招标代理理工程范范围领导签字（章章）审查时间2000年月日日地区级建设设行政主主管部门门审查意意见省级建设行行政主管管部门审审批（审审查）意意见该单位申报报资料已已经审查查核实，同同意其申申报为工工程招标标代理机机构（级）资资格承担工程招招标代理理工程范范围领导签字（章章）审查时时间2200年月月日该单位申报报资料已已经审查查核实，同同意申报（核准准）为工工程招标标代理机机构（级级）资格承担工程招招标代理理工程范范围领导签字（章章）审查查时间2000年月日日十二、建设设部认定定或认可可意见该单位申报报资料已已经审查查核实，同同意其为为工程招招标代理理机构（级级）资格格领导签字（章章）200 年月日日批准文号