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1、医院医疗质量管理制度1、核心制制度首诊负责责制查房制度度疑难病例例讨论制制度会诊制度度危重患者者抢救制制度术前讨论论制度死亡病例例讨论制制度值班、交交接班制制度2、急诊与与抢救工工作制度度3、门诊工工作制度度4、全科门门诊工作作制度5、双向转转诊制度度6、转科、转转院制度度7、复合伤伤病人处处理制度度8、处方管管理细则则9、电子处处方管理理制度10、处方方点评管管理制度度11、病历历管理细细则12、电子子病历管管理细则则13、病历历书写基基本规范范14、中医医病历书书写基本本规范15、医嘱嘱制度16、科室室查对制制度17、医患患谈话沟通通制度（知知情同意意告知制制度）18、围手手术期管管理制度
2、度19、手术术分级管管理制度度20、麻醉醉工作制制度21、医疗疗事故防防范和处处理预案案22、临床床用血管管理制度度23、病案案管理制制度24、医疗疗急救应应急制度度25、急诊诊紧急突发发事件应应急处理理预案和和流程26、抗菌菌药物分分级管理理制度27、药品品不良反反应报告告管理制制度28、医务务人员外外出进修修管理制制度29、医疗疗证明文文件管理理制度30、临床床检验危危急值报报告制度度31、互认认制度一、核心制制度(一)首诊诊负责制制度1、第一次次接诊的的医师或或科室为为首诊医医师和首首诊科室室，首诊诊医师对对患者的的检查、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等工工作负责责。 22、首诊
3、诊医师必必须详细细询问病病史，进进行体格格检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊。 3、首诊诊医师下下班前，应应将患者者移交接接班医师师，把患患者的病病情及需需注意的的事项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。 44、对急急、危、重重患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院
4、者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送。 5、首诊诊医师在在处理患患者，特特别是急急、危、重重患者时时，有组组织相关关人员会会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。对需要转院而病情允许转院的患者，应书写好转院记录，并对途中注意事项、护送等作好交代和安排。(二)查房房制度1、根据我我院实际际情况，实实行二级级医师查查房负责责制，一级医医师为具具有执业业医师或或执业助助理医师师资格的的经治医医师，二二级医师师为主治治医师、科科主任或或科室业业务骨干干。2、一级医医师对住住院患者者每天至至少查房房二次，二二级医师师
5、对疑难难危重患患者每天天至少查查房一次次。 33、对危危重、疑疑难病例例，一级级医师随时时观察其其病情变变化及时时处理，必必要时随随时请二二级医师师诊查患患者。 4、在二级级医师查查房前，一级医师要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查、检验报告及所需检查器械等。查房时一级医师报告简要病历、患者当前情况及需要解决的问题，二级医师应根据病情做必要的检查和病情分析，并做出指示。5、二级医医师488小时至至少查房房一次，查查房时该该专业组组医师参参加，一级医师师对上级级医师查查房的内内容应及及时记在在病程记记录中。 6、查房内内容与要要求（1）一级级医师查查房要求求重点巡巡视危重重、疑难难、待诊
6、诊断、新新入院及及术后病病人，再再巡视一一般病人人；检查查报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步的诊诊疗意见见； 了了解患者者患者病病情变化化，下达达必要的的医嘱及及次日特特殊检查查医嘱；征求病病人对医医疗、护护理、生生活等方方面的意意见和建建议。（2）二级级医师查查房，要要重点查查疑难病病例；审审查新入入院、重重危患者者的诊断断、治疗疗计划；检查医医嘱、病病历、护护理质量量；听取取医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作等。（3）二级级医师查查房，要要求对患患者进行行系统诊诊查，尤尤其要对对新入院院、重危危、诊断断未明、治治疗效果果不好的的患者进进行重点点检查与与讨论
7、。听听取医师师和护士士的反映映，倾听听患者的的陈述，检检查病历历并纠正正其中错错误的记记录，了了解患者者病情变变化，检检查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果，决定定患者出出、转院院等。7、院级领领导和相相关人员员，有计计划有目目的地定定期参加加各临床床科室查查房，检检查各方方面存在在的问题题，及时时研究解解决，作作好查房房及改进进反馈记记录。 （三三）疑难病病例讨论论制度 11、疑难难病例是是指诊断断不清或或治疗效效果不佳佳的特殊殊病例，造造成或可可能造成成多器官官功能异异常危及及患者生生命的病病例为疑疑难重症症病例。 22、各临临床科室室遇有上上述患者者，应报告科科室行政政主任，由由科室主主任组
8、织织进行科科内讨论论，如需需院内会会诊讨论论应上报报医务科科，由医医务科负负责组织织相关专专家进行行院内疑疑难病例例讨论，必必要时或或应患者者家属请请求邀请请院外专专家参加加。 3、疑难难病例讨讨论程序序：由经经治医师师简明介介绍病情情及诊疗疗经过。主主治医师师详细分分析病情情变化及及目前主主要的诊诊疗方案案，提出出本次讨讨论的主主要目的的、关键键的难点点疑点及及重点要要解决的的问题等等。参加加讨论的的人员针针对该病病例的病病情进行行全面分分析，充充分发表表意见和和建议，可可应用国国内外学学术理论论、专业业新进展展，针对对病情提提出可行行性的诊诊疗建议议。最后后由主持持人进行行总结，尽尽可能明
9、明确诊断断，确定定进一步步诊疗方方案。讨讨论由经经管医师师负责记记录和登登记。4、专家讨讨论对病病情的分分析、进进一步诊诊治方案案，经治治组医师师必须认认真记载载，对有有争论的的学术观观点，不不必记载载。5、疑难危危重病例例讨论记记录内容容包括：患者姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、讨讨论日期期、地点点、主持持人、记记录员、参参加讨论论人员的的姓名及及专业技技术职务务、入院院诊断、病病情摘要要、讨论论目的、参参加医师师发言的的重点内内容、结结论性意意见、主主持人签签名。经经治组医医师必须须将讨论论内容认认真记载载在科室室疑难难病例讨讨论记录录本中中。讨论论记录的的主要内内容整理理后记录录在病历
10、历上，经经主持人人签字后后，归入入病历。疑疑难病例例讨论记记录本中中讨论内内容要与与病历记记录相符符。6、疑难病病例分紧紧急情况况与非紧紧急情况况，对紧紧急的疑疑难重症症病例讨讨论，医医务科规规定半个个工作日日内或即即刻组织织讨论，非非紧急的的，在448小时时内组织织讨论。 77、各科科主任要要精心过过问本科科室疑难难讨论后后的患者者病情变变化及治治疗效果果，医务务科对疑疑难重症症患者的的治疗情情况进行行追踪。（四）会诊诊制度、凡遇疑疑难病例例，应及及时申请请会诊。 、科间会会诊：由由经治医医师提出出，上级级医师同同意，填填写会诊诊单。应应邀医师师应为本本院高年年资住院院医师以以上人员员，一般
11、般要在224内完完成，并并写会诊诊记录。邀邀请科室室医生应应陪同会会诊医师师会诊。如如需专科科会诊的的轻病员员，可到到专科检检查。 、急诊会会诊：被被邀请的的人员，必必须随请请随到。无特殊情况下，被邀会诊的医师在10分钟之内到达。夜班急诊会诊先由夜班医生会诊，必要时再请上级医师会诊。 、科内会会诊：由由经治医医师或主主治医师师提出，科科主任召召集有关关医务人人员参加加。 、院内会会诊：平诊住住院7-10天天诊断不不明或治治疗效果果不好、急急诊或其其他原因因需要，由由科主任任提出，科科室主任任准备各各种资料料，经医医务科同同意，并并确定会会诊时间间，医务务科提前前通知有有关人员员参加。一一般由申
12、申请科主主任主持持，医务务科应当当派人参参加。 、院外会会诊：各科室室在诊疗疗过程中中，根据据患者的的病情需需要或者者患者要要求等原原因，需需要邀请请其他上级级医疗机机构的医医师会诊诊时，由由科主任任向患者者说明申申请会诊诊程序及费费用等情情况，征征得患者者或家属属同意后后，填写邀邀请院外外专家会会诊申请请单，报报医务科科和院长长批准后实实施。必必要时，携携带病历历，陪同同病员到到院外会会诊。也也可将病病历资料料，寄发发有关单单位，进进行书面面会诊。 、经治医医师要详详细介绍绍病史，做做好会诊诊前的准准备和会会诊记录录。会诊诊中，要要详细检检查，发发扬技术术民主，明明确提出出会诊意意见。主主持
13、人要要进行小小结，认认真组织织实施。（五）危重重患者抢抢救制度度1.危重患患者的抢抢救工作作，一般般由科主主任、主主治医师负负责组织织并主持持抢救工工作。科科主任或或主治医师不不在时由职称称资历最高高的医师师主持抢抢救工作作，并及时通通知科主主任。特特殊病人人或需跨跨科协同同抢救的的病人应应及时报报请医务务科、护护理部或或业务副副院长，以以便组织织有关科科室共同同进行抢抢救工作作。 22.对危危重病人人不得以以任何借借口推迟迟抢救，必必须全力力以赴，分分秒必争争，并做做到严肃肃、认真真、细致致、准确确，各种种记录及及时全面面。涉及及到法律律纠纷的的，及时时报告医医务科。 33.参加加危重病病人
14、抢救救的医护护人员必必须明确确分工，紧紧密合作作，各司司其职，服从主持抢救工作者的医嘱，对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 44.参加加抢救工工作的护护理人员员应在护护士长领领导下，执执行主持持抢救工工作者的的医嘱，并并严密观观察病情情变化，随随时将医医嘱执行行情况和和病情变变化报告告主持抢抢救者。执执行口头头医嘱时时应复诵诵一遍，并并与医师师核对药药品后执执行，防防止发生生差错事事故。 55.严格格执行交交接班制制度和查查对制度度，应有有专人负负责，对对病情抢抢救经过过及各种种用药要要详细交交待，所所用药品品的空安安瓿经二二人核对对方可弃弃去。各各种抢救救物品、器器
15、械用后后应及时时清理、消消毒、补补充、物物归原处处，以备备再用。房房间进行行终末消消毒。 6.在抢抢救过程程中，应应根据实实际病情情及时向向患者家家属或单单位通报报病情，说说明病情情危重的的原因、程程度及预预后，以以利取得得患方必必要的理理解和配配合。7.需跨科科抢救的的重危病病人，原原则上由由医务科科或业务务副院长长领导抢抢救工作作，并指指定主持持抢救工工作者。参参加跨科科抢救病病人的各各科医师师应运用用本科特特长致力力于病人人的抢救救工作。8.对于抢抢救活动动需要外外请上级级医院协协助时，由由科主任任向上级级医院提提出申请请或报告告医务科科或院总总值班，及及时组织织安排上上级医院院协助抢抢
16、救工作作。 99.不参参加抢救救工作的的医护人人员不得得进人抢抢救现场场，但须须做好抢抢救的后后勤工作作。10.抢救救工作期期间，药药房、检检验、放放射科室，应应满足临临床抢救救工作的的需要，不不得以任任何借口口加以拒拒绝或推推迟，后后勤科应应保证水水、电、气气等供应应。 11.做好好告知工工作，下达相相关的告告知书，认认真书写写抢救记记录。（六）术前前讨论制制度1、根据手手术分级级制度规规定，大大中手术术（四级级、三级级手术）、新新开展的的手术及及疑难手手术均应应开展手手术术前前讨论并并书写术术前讨论论记录。 22、术前前讨论由由科主任任主持，手手术医师师、麻醉醉医师、护护士长及及有关人人员
17、参加加，新开开展的手手术邀请请医务科科负责人人参加。各各级医师师充分发发言，提提出自己己的意见见和见解解 33、除提提交全科科讨论的的手术外外，其他他手术应应在各病病区或小小组进行行，由小小组主治治医师主主持。 44、术前前讨论时时经治医医师应做做到对术术前讨论论患者准准备必要要、充足足的材料料，包括括化验、造造影、CCT等。有有重点的的介绍病病情，并并提出自自己或专专业小组组的诊断断及治疗疗方案。必必要时检检索有关关资料。 55、术前前讨论的的内容包包括：诊诊断、手手术适应应症、手手术方案案、术中中术后并并发症、意意外以及及防范处处理预案案、术前前准备、麻麻醉方式式、术后后观察事事项、护护理
18、要点点等。 66、科主主任或主主持者最最后指导导、完善善制定出出治疗方方案。首首次讨论论难以确确定合适适治疗方方案者应应进行多多次讨论论。 77、各级级医师必必须遵守守、落实实科主任任或主持持者制定定的诊疗疗方案，并并将讨论论结果记记录于记记录本及及病历中中。 8、 术前前谈话和和签署手手术同意意书依依照广广西壮族族自治区区医疗机机构病历历书写规规范与管管理规定定要求求进行。 （七）死亡病病例讨论论制度 1、病人人死亡后后，应在死亡亡后一周周内进行行死亡病病例讨论论。目的的在于分分析死亡亡原因，审审查诊断断是否正正确及治治疗护理理过程是是否及时时适当、存存在哪些些有待改改进的问问题与不不足，以
19、以便总结结经验，吸吸取教训训，提高高治疗抢抢救成功功率，降降低临床床死亡率率。2、涉及纠纠纷和刑刑事案件件的死亡亡病例必必需在66小时内内完成死死亡病例例讨论。须须尸检的的病例，待待病理报报告后进进行，但但不迟于于2周。 33、参加加死亡病病例讨论论的人员员由科室室负责人人根据情情况决定定。4、死亡病病例讨论论程序： （1）讨论论前经治治医师必必须完成成死亡记记录。 （2）讨论论时经治治医师汇汇报病情情摘要、治治疗经过过、死亡亡原因。 （3）讨论论内容应应包括： (11)诊断断；(22)治疗疗；(33)死亡亡原因；(4)应吸取取的经验验教训。 5、死亡讨讨论记录录： （1）各科科建立专专用死亡
20、亡讨论记记录本，由主管医师记录。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。（2）死亡亡讨论记记录本应应指定专专人保管管，未经经主管院院长或医医务科同同意，科科室外任任何人员员不得查查阅或摘摘录。 （3）经治治医师根根据讨论论发言内内容进行行综合整整理，经经科主任任或主持持人审阅阅签字后后，附在在病历上上。（八）值班班、交接接班制度度1、各病区区、门诊诊观察室室每晨由由科
21、室主主任或副副主任、护护士长召召集全病病室医护护人员开开晨会，实实行集体体交接班班，由值值班护士士报告夜夜班病区区内新病病人、危危重病人人及特殊殊观察病病人的情情况；值值班医生生报告重点点患者、新入院院患者、危危重患者者及有关关医疗处处置情况况和尚待待处理的的工作等等；科室室主任或或副主任任、护士士长传达达院部有有关会议议精神，安安排、强强调科室室有关工工作；每次晨晨会不得得超过半半小时。 22、值班医生在下班班前应将将危重病病员的病病情和处处理事项项记入交交接班记记录本，并并做好交交班工作作。值班班医生对对危重患患者应作作好病程程记录和和医疗措措施记录录，并扼扼要记入入交接班班记录本本。 3
22、3、值班班医生交交接班时时，应巡巡视患者者，了解危危重患者者情况，做好床旁交接，如危重病员情况及尚待处理的工作。 44、值班班医生负负责各项项临时性性医疗工工作和患患者病情情即时变变化处理理；对急急诊入院院患者要要及时诊诊查，给给予必要要的医疗疗处置，并并按有关关规定书书写病历历；在值值班期间间，不得得擅自离离开岗位位。 55、交接接班时必必须衣帽帽整齐、注注意力集集中，交交接班人人在未完完成交班班前，不不得离开开病房。 66、交班班前应全全部完成成本班工工作，并并尽可能能为下班班做好准准备，如如因特殊殊情况未未能完成成，须说说明原因因，交接接班后继继续完成成。 77、交班班中如果果发现问问题
23、，应应立即查查问，接接班后发发现问题题，应由由接班者者负责。二、急诊与与抢救工工作制度度 1、不断断提高医医务人员员的急救救医疗水平平，提高高医院急急诊救治治能力。加加强对危危重症患患者的抢抢救管理理，提高高急危重重症患者者抢救成成功率。 22、保持持急诊抢抢救“绿色通通道”畅通，急急诊会诊诊及时到到位。对对急诊患患者应以以高度的的责任心心和同情情心，及及时、严严肃、敏敏捷地进进行救治治，严密密观察病病情变化化，认真真及时书书写门、急急诊病历历，并做做好各项项记录。疑疑难、危危重患者者应立即即请上级级医师诊诊查或急急诊会诊诊。 33、对不不宜搬动动的危重重患者，应应在急诊诊抢救室室就地抢抢救，
24、待待病情稳稳定后再再护送病病房，或或转上级级医院。 4、急诊诊抢救室室各类抢抢救药品品及器材材要准备备完善，标记清楚，专人管理，放置固定合理，用封条(或一次性锁)封存并签名，保证完好状态并随时可用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。 55、建立立突发公公共卫生生事件应应急预案案，遇重重大抢救救，需立立即报请请科主任任和院领领导，由由科主任任和院领领导组织织抢救。凡凡涉及法法律、纠纠纷或“三无”患者（无无姓名、无无地址、无无医疗费费），在在积极抢抢救的同同时，应应及时向向院领导导和有关关部门报报告。 66、当抢抢救病人人的医生生尚未到到达时，护护理人员员应立即即监测生生命体
25、征征，严密密观察病病情，积积极抢救救。根据据病情及及时给氧氧、吸痰痰、建立立静脉通通道，必必要时立立即进行行心肺复复苏、止止血等，并并为进一一步抢救救作准备备。 77、抢救救病人执执行口头头医嘱时时，执行行者必须须口头复复述一遍遍，核对对无误后后方可执执行，并并将使用用后的空空安瓿、药药瓶或者者相关包包装等物物品保留留备查。对对病情变变化、抢抢救经过过、抢救救用药等等要详细细、及时时记录和和交班，抢抢救后请请医生及及时补开开医嘱。三、门诊工工作制度度1、门诊工工作由业业务副院院长分管管，负责责门诊管管理和协协调工作作。各科科主任应应加强对对本科门门诊的业业务技术术领导。2、各科室室参加门门诊工
26、作作的医务务人员，在在医务科科统一领领导下进进行工作作。3、门诊医医护人员员应派有有一定临临床经验验的执业业医师或或执业助助理医师师、注册册护士，实实行医师师兼管门门诊和病病房的科科室，必必须安排排好人力力。4、对不能能确诊的的患者，应应及时请请上级医医师诊查查或转诊诊。科主主任、主主治医师师应定期期出门诊诊，解决决疑难病病例。5、对病员员要进行行认真诊诊查，按规规范简明明扼要地地书写门门诊病历历，做好好各种疫情情登记和和报告，急急危重患患者优先先安排就就诊。6、门诊检检验、放放射等各各种检查查结果，必必须做到到准确及及时。7、门诊手手术应根根据条件件规定一一定手术术范围，加强换药室、治疗室的
27、管理，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。8、导诊做做好分诊诊工作，门诊与住院病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收纳病员住院治疗。 9、门诊诊标识清清晰规范范，门诊诊工作人人员要做做到关心心体贴病病员，态态度和蔼蔼，有礼礼貌，耐耐心地解解答问题题。尽量量简化手手续，有有序地安安排病员员就诊。10、门诊诊应经常常保持清清洁整齐齐，积极极实施便便民、惠惠民措施施，加强强健康知知识宣教教。 11、门门诊医师师要采用用疗效好好，经济济便宜的的治疗原原则，科科学用药药、合理理用药，尽尽可能减减轻病员员的负担担。四、全科门门诊工作作制度 1、全科诊诊室的工工作应由由具有执执业医师师资格的
28、的全科医医师或持持有全科科医师岗岗位培训训合格证证书的医医师担任任。2、全科医医师应对对病人的的健康状状况进行行全面整整体的检检查和评评估，并并将结果果准确记记载于健健康档案案。两次次不能确确诊的病病人应及及时请上上级医师师会诊。对对需要转转诊的病病人，认认真填写写转诊单单，协助助转诊至至上级医医院。3、全科医医师应根根据病人人具体情情况，有有针对性性地进行行健康指指导和发发放健康康教育处处方，并并记入健健康档案案。4、全科医医师对慢慢性非传传染性疾疾病病人人应进行行规范管管理。5、认真填填写门诊诊日志及及相应信信息，按按时上报报。6、发现传传染病病病人，及及时做好好诊治、疫疫情报告告、消毒毒
29、、隔离离及转运运。7、全科诊诊室应有有相对独独立的单单人诊区区，私密密性良好好的诊疗疗环境，严严格消毒毒，防止止交叉感感染，保保持清洁洁整齐。全科医师工工作制度度：（1）在院院长、科科主任领领导下和和上级医医师指导导下，开开展门诊诊、巡诊诊、出诊诊、家庭庭病床、预预防、保保健、健健康教育育、康复复等工作作。（2）经常常深入辖辖区居民民住户，及及时了解解掌握辖辖区人口口动态、居居民健康康状况，建建立健康康档案，提提供多种种形式的的医疗卫卫生服务务，满足足群众基基本医疗疗卫生需需求。（3）开展展一般常常见病、多多发病诊诊疗，对对病人进进行体格格检查和和相应的的辅助检检查，并并提出诊诊断，制制定治疗
30、疗、康复复方案，负负责病人人的治疗疗，指导导和帮助助其康复复。（4）进行行急、危危、重病病人的现现场抢救救，并及及时向上上级领导导汇报。确确定病人人的转诊诊，应按按要求书书写病历历，记录录处理情情况，协协助转诊诊。（5）认真真、及时时完成有有关医疗疗文书书书写。认认真执行行各项规规章制度度和技术术操作常常规，亲亲自操作作或指导导护士进进行相应应的检查查和治疗疗，严防防差错事事故。（6）开展展流行病病、传染染病的预预防、监监测与处处理。开开展辖区区妇女保保健、儿儿童保健健与老年年保健。开开展健康康教育与与心理卫卫生咨询询。五、双向转转诊制度度 为充分合理理利用现现有医疗疗卫生资资源，方方便群众众
31、就医，提提高基层层医疗卫卫生服务务质量，制制定分级级医疗和和双向转转诊制度度。1、建立我我院与上上级医院院的合理理分工协协作关系系，根据据患者自自愿和病病情需要要，实施施分级医医疗和双双向转诊诊制度。一一般常见见病、多多发病在在本院治治疗，大大病则转转上级医医院治疗疗。2、本院在在医疗卫卫生服务务过程中中，凡遇遇到危、急急、重、难难病患者者，不宜宜就地诊诊治时，应及时和上上级医院院联系，转转送或请请上级医医院医师师会诊。3、本院在在孕产妇妇系统管管理中，凡凡所有筛筛查出的的高危孕孕产妇，应应及时转转送到上上级定点点诊治单位实实施进一一步管理理，以确确保孕产产妇的安安全。4、本院限限于医疗疗条件
32、而而不能开开展的诊诊疗、检检查项目目，应及及时介绍绍患者到到上级医医院进行行诊疗和和检查。5、上级医医院对本本院转送送的危、急急、重患患者和高高危孕产产妇，应应及时组组织会诊诊，开通通“绿色通通道”，优先先就诊，切切实为病病人提供供优质、便便捷的服服务。6、上级医医院应免免费承担担对我院院卫技人人员的进进修、培培训任务务，不定定期为我我院组织织开展医医疗业务务讲座。7、上级医医院应及及时向本本院提供供所转送送患者的的有关信信息，介介绍患者者到本院院继续康康复治疗疗。六、转科、转转院制度度1、因病情情需要转转科的住住院患者者须经转转入科室室会诊同同意，转出科科室凭会会诊单转转诊患者者，转入入科室
33、对对转科患患者应优优先安排排床位，及及时转科科。2、对于危危重症患患者，如如转科过过程中有有导致生生命危险险者，应应待患者者病情稳稳定后，由由转出科科室医护护人员护护送至转转入科室室，并与与值班人人员做好好床边交交接工作作。3、患者转转科前转转出科室室经管医医师应下下达转科科医嘱，完完成转科科记录，护士将将本科室室相关账账目结算算完毕，并并通知转转入科室室准备接接收。可行走走的患者者由医务务人员携携带全部部病历资资料护送送患者到到转入科科室，不不能行走走的转科科患者须须派医师师或护士士随同前前往，并并做好交交接工作作。4、转入科科室应及及时诊治治或抢救救患者，及及时开出出转科医医嘱和完完成转入
34、入记录书书写。 5、因因本院技技术或设设备条件件限制不不能解决决的疑难难、危重重病例，需需转至外外院检查查治疗的的患者，在在病情允允许转送送的前提提下，由由经管医医师提出出，经科科主任同同意，并并征得患患方同意意后转院院。6、转院前前应向患患者及其其家属说说明转院院理由、可可能的后后果、途途中可能能发生的的意外等等，并签签好相关关的告知知书。对对于有需需要或者者危重患患者转院院时应当当派医务务人员护护送。7、患者转转院时，须须书写转转院记录录和按照照有关规规定复印印并带走走部分病病历资料料，如住住院志、辅辅助检查查、化验验单、出出院小结结等交患患者或其其家属携携带。转院记记录内容容包括一一般情
35、况况（姓名名、性别别、年龄龄、婚姻姻、籍贯贯、民族族、职业业、现住住址、主主诉、入入院时间间、转院院所在科科室等），入入院时主主要病史史、阳性性体征、有有意义的的辅助检检查结果果、入院院诊断、住住院过程程中的病病情演变变、治疗疗经过及及目前患患者情况况，转院院的原因因及必要要的说明明，患者者或其家家属意见见，目前前诊断，医医师签名名。8、因各种种原因主主动要求求转院的的患者，先先按自动动出院办办理出院院手续。患患者本人人或家属属签 “要要求自动动出院”字字样并签签名。转转院手续续由其患患者本人人、家属属自行联联系解决决。七、复合伤伤病人处处理制度度1、复合伤伤或涉及及多科室室的危重重病人抢抢救
36、，在在未明确确由哪一一科室主主管之前前，除首首诊科室室负责诊诊治外，所所有的有有关科室室须执行行危重病病人抢救救制度，协协同抢救救。各科科室分别别进行相相应的处处理并及及时做记记录。2、首诊医医师须先先抢救，同同时由病病人陪同同人员办办理就诊诊卡和缴缴费等手手续，但但不得因因强调办办卡、缴缴费等手手续延误误抢救。3、在病人人病情稳稳定之前前不宜转转院，因因医院设设备、技技术条件件所限而而需要转转院的，须须由上级级医师或或科主任任查看病病情后作作出决定定，对需需要转院院而病情情允许转转院的病病人，责责任医师师应先与与接收医医院联系系，书写写病历，签签署转院院告知书书。4、责任医医师书写写转院记记
37、录、随随访登记记。八、处方管管理细则则第一章 总 则第一条 为为规范我我院处方方管理，提提高处方方质量，促促进合理理用药，保保障医疗疗安全，根根据执执业医师师法、药药品管理理法、医医疗机构构管理条条例、麻麻醉药品品和精神神药品管管理条例例等有有关法律律、法规规，结合合我院实实际，制制定本实实施细则则。 第第二条 本实施施细则所所称处方方，是指指由注册册的执业业医师和和执业助助理医师师（以下下简称医医师）在在诊疗活活动中为为患者开开具的、由由取得药药学专业业技术职职务任职职资格的的药学专专业技术术人员（以以下简称称药师）审审核、调调配、核核对，并并作为患患者用药药凭证的的医疗文文书。处处方包括括
38、病区用用药医嘱嘱单。 本实施施细则适适用于我我院及与与处方开开具、调调剂、保保管相关关的人员员。 第第三条 卫生部部负责全全国处方方开具、调调剂、保保管相关关工作的的监督管管理。县县级以上上地方卫卫生行政政部门负负责本行行政区域域内处方方开具、调调剂、保保管相关关工作的的监督管管理。 第四条条 医师师开具处处方和药药师调剂剂处方应应当遵循循安全、有有效、经经济的原原则。 处方药药应当凭凭医师处处方销售售、调剂剂和使用用。第二章 处方管管理的一一般规定定第五条 处处方标准准由卫生生部统一一规定，处处方格式式由省、自自治区、直直辖市卫卫生行政政部门（以以下简称称省级卫卫生行政政部门）统统一制定定，
39、处方方由我院院按照规规定的标标准和格格式印制制。 第第六条 处方书书写应当当符合下下列规则则： （一一）患者者一般情情况、临临床诊断断填写清清晰、完完整，并并与病历历记载相相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （五）患者年龄应当填
40、写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 （九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 （十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （十一）开具处方后的空白处划一
41、斜线以示处方完毕。 （十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 第七条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定计量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。第三章 处方权权的获得得第八条 经经注册的的执业医医师在执执业地点点取得相相应的
42、处处方权。第九条 经经注册的的执业助助理医师师在我院院独立从从事一般般的执业业活动，也也可以在在注册的的执业地地点取得得相应的的处方权权。 第第十条 医师在在我院签签名留样样或者专专用签章章备案后后，方可可开具处处方。 第十一一条 按按照有关关规定，对对执业医医师和药药师进行行麻醉药药品和精精神药品品使用知知识和规规范化管管理的培培训。执执业医师师经考核核合格后后取得麻麻醉药品品和第一一类精神神药品的的处方权权，药师师经考核核合格后后取得麻麻醉药品品和第一一类精神神药品调调剂资格格。 医医师取得得麻醉药药品和第第一类精精神药品品处方权权后，方方可开具具麻醉药药品和第第一类精精神药品品处方，但但
43、不得为为自己开开具该类类药品处处方。药药师取得得麻醉药药品和第第一类精精神药品品调剂资资格后，方方可调剂剂麻醉药药品和第第一类精精神药品品。 第第十二条条 试用用期人员员、或暂暂未经注注册的医医师开具具处方，应应当经有有处方权权的执业业医师审审核、并并签名或或加盖专专用签章章后方有有效。 第十三三条 进进修医师师由我院院对其胜胜任本专专业工作作的实际际情况进进行认定定后授予予相应的的处方权权。第四章 处方的的开具第十四条 医师应应当根据据医疗、预预防、保保健需要要，按照照诊疗规规范、药药品说明明书中的的药品适适应证、药药理作用用、用法法、用量量、禁忌忌、不良良反应和和注意事事项等开开具处方方。
44、 开开具医疗疗用毒性性药品、放放射性药药品的处处方应当当严格遵遵守有关关法律、法法规和规规章的规规定。 第十五五条 根根据我院院的实际际情况制制定药品品处方集集。 第第十六条条 按照照经药品品监督管管理部门门批准并并公布的的药品通通用名称称购进药药品。同同一通用用名称药药品的品品种，注注射剂型型和口服服剂型各各不得超超过2种种，处方方组成类类同的复复方制剂剂122种。因因特殊诊诊疗需要要使用其其他剂型型和剂量量规格药药品的情情况除外外。 第第十七条条 医师师开具处处方应当当使用经经药品监监督管理理部门批批准并公公布的药药品通用用名称、新新活性化化合物的的专利药药品名称称和复方方制剂药药品名称称
45、。 医医师开具具院内制制剂处方方时应当当使用经经省级卫卫生行政政部门审审核、药药品监督督管理部部门批准准的名称称。 医医师可以以使用由由卫生部部公布的的药品习习惯名称称开具处处方。 第十八八条 处处方开具具当日有有效。特特殊情况况下需延延长有效效期的，由由开具处处方的医医师注明明有效期期限，但但有效期期最长不不得超过过3天。 第十九条 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。 第二十条 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指
46、导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 第二十一条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级级以上医医院开具具的诊断断证明；（二）患者者户籍簿簿、身份份证或者者其他相相关有效效身份证证明文件件；（三三）为患患者代办办人员身身份证明明文件。第二十二条条 除需需长期使使用麻醉醉药品和和第一类类精神药药品的门门（急）诊诊癌症疼疼痛患者者和中、重重度慢性性疼痛患患者外，麻麻醉药品品注射剂剂仅限于于院内使使用。 第二十十三条 为门（急急）诊患患者开具具的麻醉醉药品注注射剂，每每张处方方为一次次常用量量；控缓缓释制剂剂，每张张处方不不得超过过7日常常用量；其他剂剂型，每每张处方方不得超超过3日日常用量量。 第第一类精精神药品品注射剂剂，每张张处方为为一次常常用量；控缓释释制剂，每每张处方方不得超超过7日日常用量量；其他他剂型，每每张处方方不得超超过3日日常用量量。哌醋醋甲酯用用于治疗疗儿童多多动症时时，每张张处方不不得超过过15日日常用量量。 第第二类精精神药品品一般每每张处方方不