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1、医院医疗质质量管理制制度1、核心制制度首诊负责责制查房制度度疑难病例例讨论制度度会诊制度度危重患者者抢救制度度术前讨论论制度死亡病例例讨论制度度值班、交交接班制度度2、急诊与与抢救工作作制度3、门诊工工作制度4、全科门门诊工作制制度5、双向转转诊制度6、转科、转转院制度7、复合伤伤病人处理理制度8、处方管管理细则9、电子处处方管理制制度10、处方方点评管理理制度11、病历历管理细则则12、电子子病历管理理细则13、病历历书写基本本规范14、中医医病历书写写基本规范范15、医嘱嘱制度16、科室室查对制度度17、医患患谈话沟通制制度（知情情同意告知知制度）18、围手手术期管理理制度19、手术术分级
2、管理理制度20、麻醉醉工作制度度21、医疗疗事故防范范和处理预预案22、临床床用血管理理制度23、病案案管理制度度24、医疗疗急救应急急制度25、急诊诊紧急突发事事件应急处处理预案和和流程26、抗菌菌药物分级级管理制度度27、药品品不良反应应报告管理制制度28、医务务人员外出出进修管理理制度29、医疗疗证明文件件管理制度度30、临床床检验危急急值报告制制度31、互认认制度一、核心制制度(一)首诊诊负责制度度1、第一次次接诊的医医师或科室室为首诊医医师和首诊诊科室，首首诊医师对对患者的检检查、诊断断、治疗、抢抢救、转院院和转科等等工作负责责。 22、首诊医医师必须详详细询问病病史，进行行体格检查
3、查、必要的的辅助检查查和处理，并并认真记录录病历。对对诊断明确确的患者应应积极治疗疗或提出处处理意见；对诊断尚尚未明确的的患者应在在对症治疗疗的同时，应应及时请上上级医师或或有关科室室医师会诊诊。 3、首诊医医师下班前前，应将患患者移交接接班医师，把把患者的病病情及需注注意的事项项交待清楚楚，并认真真做好交接接班记录。 44、对急、危危、重患者者，首诊医医师应采取取积极措施施负责实施施抢救。如如为非所属属专业疾病病或多科疾疾病，应组组织相关科科室会诊或或报告医院院主管部门门组织会诊诊。危重症症患者如需需检查、住住院者，首首诊医师应应陪同或安安排医务人人员陪同护护送。 5、首诊医医师在处理理患者
4、，特特别是急、危危、重患者者时，有组组织相关人人员会诊、决决定患者收收住科室等等医疗行为为的决定权权，任何科科室、任何何个人不得得以任何理理由推诿或或拒绝。对对需要转院院而病情允允许转院的的患者，应应书写好转转院记录，并并对途中注注意事项、护护送等作好好交代和安安排。(二)查房房制度1、根据我我院实际情情况，实行行二级医师师查房负责责制，一级医师师为具有执执业医师或或执业助理理医师资格格的经治医医师，二级医师为主主治医师、科科主任或科科室业务骨骨干。2、一级医医师对住院院患者每天天至少查房房二次，二二级医师对对疑难危重重患者每天天至少查房房一次。 33、对危重重、疑难病病例，一级级医师随时观观
5、察其病情情变化及时时处理，必必要时随时时请二级医医师诊查患患者。 4、在二级级医师查房房前，一级级医师要做做好准备工工作，如病病历、X线线片、各项项有关检查查、检验报报告及所需需检查器械械等。查房房时一级医师报报告简要病病历、患者者当前情况况及需要解解决的问题题，二级医师应应根据病情情做必要的的检查和病病情分析，并并做出指示示。5、二级医医师48小小时至少查查房一次，查查房时该专专业组医师师参加，一级医师对对上级医师师查房的内内容应及时时记在病程程记录中。 6、查房内内容与要求求（1）一级级医师查房房要求重点点巡视危重重、疑难、待待诊断、新新入院及术术后病人，再巡视一般病人；检查报告单，分析检
6、查结果，提出进一步的诊疗意见； 了解患者患者病情变化，下达必要的医嘱及次日特殊检查医嘱；征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。（2）二级级医师查房房，要重点点查疑难病病例；审查查新入院、重重危患者的的诊断、治治疗计划；检查医嘱嘱、病历、护护理质量；听取医师师、护士对对诊疗护理理的意见；进行必要要的教学工工作等。（3）二级级医师查房房，要求对对患者进行行系统诊查查，尤其要要对新入院院、重危、诊诊断未明、治治疗效果不不好的患者者进行重点点检查与讨讨论。听取取医师和护护士的反映映，倾听患患者的陈述述，检查病病历并纠正正其中错误误的记录，了了解患者病病情变化，检检查医嘱执执行情况及及治疗效果果
7、，决定患患者出、转转院等。7、院级领领导和相关关人员，有有计划有目目的地定期期参加各临临床科室查查房，检查查各方面存存在的问题题，及时研研究解决，作作好查房及及改进反馈馈记录。 （三三）疑难病例例讨论制度度 11、疑难病病例是指诊诊断不清或或治疗效果果不佳的特特殊病例，造造成或可能能造成多器器官功能异异常危及患患者生命的的病例为疑疑难重症病病例。 22、各临床床科室遇有有上述患者者，应报告科室室行政主任任，由科室室主任组织织进行科内内讨论，如如需院内会会诊讨论应应上报医务务科，由医医务科负责责组织相关关专家进行行院内疑难难病例讨论论，必要时时或应患者者家属请求求邀请院外外专家参加加。 3、疑难
8、难病例讨论论程序：由由经治医师师简明介绍绍病情及诊诊疗经过。主主治医师详详细分析病病情变化及及目前主要要的诊疗方方案，提出出本次讨论论的主要目目的、关键键的难点疑疑点及重点点要解决的的问题等。参参加讨论的的人员针对对该病例的的病情进行行全面分析析，充分发发表意见和和建议，可可应用国内内外学术理理论、专业业新进展，针针对病情提提出可行性性的诊疗建建议。最后后由主持人人进行总结结，尽可能能明确诊断断，确定进进一步诊疗疗方案。讨讨论由经管管医师负责责记录和登登记。4、专家讨讨论对病情情的分析、进进一步诊治治方案，经经治组医师师必须认真真记载，对对有争论的的学术观点点，不必记记载。5、疑难危危重病例讨
9、讨论记录内内容包括：患者姓名名、性别、年年龄、住院院号、讨论论日期、地地点、主持持人、记录录员、参加加讨论人员员的姓名及及专业技术术职务、入入院诊断、病病情摘要、讨讨论目的、参参加医师发发言的重点点内容、结结论性意见见、主持人人签名。经经治组医师师必须将讨讨论内容认认真记载在在科室疑疑难病例讨讨论记录本本中。讨讨论记录的的主要内容容整理后记记录在病历历上，经主主持人签字字后，归入入病历。疑疑难病例讨讨论记录本本中讨论论内容要与与病历记录录相符。6、疑难病病例分紧急急情况与非非紧急情况况，对紧急急的疑难重重症病例讨讨论，医务务科规定半半个工作日日内或即刻刻组织讨论论，非紧急急的，在448小时内内
10、组织讨论论。 77、各科主主任要精心心过问本科科室疑难讨讨论后的患患者病情变变化及治疗疗效果，医医务科对疑疑难重症患患者的治疗疗情况进行行追踪。（四）会诊诊制度、凡遇疑疑难病例，应应及时申请请会诊。 、科间会诊诊：由经治治医师提出出，上级医医师同意，填填写会诊单单。应邀医医师应为本本院高年资资住院医师师以上人员员，一般要要在24内内完成，并并写会诊记记录。邀请请科室医生生应陪同会会诊医师会会诊。如需需专科会诊诊的轻病员员，可到专专科检查。 、急诊会诊诊：被邀请请的人员，必必须随请随随到。无特特殊情况下下，被邀会会诊的医师师在10分分钟之内到到达。夜班班急诊会诊诊先由夜班班医生会诊诊，必要时时再
11、请上级级医师会诊诊。 、科内会诊诊：由经治治医师或主主治医师提提出，科主主任召集有有关医务人人员参加。 、院内会诊诊：平诊住院院7-100天诊断不不明或治疗疗效果不好好、急诊或或其他原因因需要，由由科主任提提出，科室室主任准备备各种资料料，经医务务科同意，并并确定会诊诊时间，医医务科提前前通知有关关人员参加加。一般由由申请科主主任主持，医医务科应当当派人参加加。 、院外会诊诊：各科室在诊诊疗过程中中，根据患患者的病情情需要或者者患者要求求等原因，需需要邀请其其他上级医疗机机构的医师师会诊时，由科主任向患者说明申请会诊程序及费用等情况，征得患者或家属同意后，填写邀请院外专家会诊申请单，报医务科和
12、院长批准后实施。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 、经治医师师要详细介介绍病史，做做好会诊前前的准备和和会诊记录录。会诊中中，要详细细检查，发发扬技术民民主，明确确提出会诊诊意见。主主持人要进进行小结，认认真组织实实施。（五）危重重患者抢救救制度1.危重患患者的抢救救工作，一一般由科主主任、主治医师负责责组织并主主持抢救工工作。科主主任或主治医师不在在时由职职称资历最高的的医师主持持抢救工作作，并及时通知知科主任。特特殊病人或或需跨科协协同抢救的的病人应及及时报请医医务科、护护理部或业务副院院长，以便便组织有关关科室共同同进行抢救救工作。 22
13、.对危重重病人不得得以任何借借口推迟抢抢救，必须须全力以赴赴，分秒必必争，并做做到严肃、认认真、细致致、准确，各各种记录及及时全面。涉涉及到法律律纠纷的，及时报告医务科。 33.参加危危重病人抢抢救的医护护人员必须须明确分工工，紧密合合作，各司司其职，服服从主持抢抢救工作者者的医嘱，对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 44.参加抢抢救工作的的护理人员员应在护士士长领导下下，执行主主持抢救工工作者的医医嘱，并严严密观察病病情变化，随随时将医嘱嘱执行情况况和病情变变化报告主主持抢救者者。执行口口头医嘱时时应复诵一一遍，并与与医师核对对药品后执执行，防止止发生差错错事故。
14、55.严格执执行交接班班制度和查查对制度，应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 6.在抢抢救过程中中，应根据据实际病情情及时向患患者家属或或单位通报报病情，说说明病情危危重的原因因、程度及及预后，以以利取得患患方必要的的理解和配配合。7.需跨科科抢救的重重危病人，原原则上由医医务科或业业务副院长长领导抢救救工作，并并指定主持持抢救工作作者。参加加跨科抢救救病人的各各科医师应应运用本科科特长致力力于病人的的抢救工作作。8.对于抢抢救活动需需要外请上上级医院协协助时
15、，由由科主任向向上级医院院提出申请请或报告医医务科或院院总值班，及及时组织安安排上级医医院协助抢抢救工作。 99.不参加加抢救工作作的医护人人员不得进进人抢救现现场，但须须做好抢救救的后勤工工作。10.抢救救工作期间间，药房、检检验、放射射科室，应满满足临床抢抢救工作的的需要，不不得以任何何借口加以以拒绝或推推迟，后勤勤科应保证证水、电、气气等供应。 11.做好好告知工作作，下达相关关的告知书书，认真书书写抢救记记录。（六）术前前讨论制度度1、根据手手术分级制制度规定，大大中手术（四四级、三级级手术）、新新开展的手手术及疑难难手术均应应开展手术术术前讨论论并书写术术前讨论记记录。 22、术前讨
16、讨论由科主主任主持，手手术医师、麻麻醉医师、护护士长及有有关人员参参加，新开开展的手术术邀请医务务科负责人人参加。各各级医师充充分发言，提提出自己的的意见和见见解 33、除提交交全科讨论论的手术外外，其他手手术应在各各病区或小小组进行，由由小组主治治医师主持持。 44、术前讨讨论时经治治医师应做做到对术前前讨论患者者准备必要要、充足的的材料，包包括化验、造造影、CTT等。有重重点的介绍绍病情，并并提出自己己或专业小小组的诊断断及治疗方方案。必要要时检索有有关资料。 55、术前讨讨论的内容容包括：诊诊断、手术术适应症、手手术方案、术术中术后并并发症、意意外以及防防范处理预预案、术前前准备、麻麻醉
17、方式、术术后观察事事项、护理理要点等。 66、科主任任或主持者者最后指导导、完善制制定出治疗疗方案。首首次讨论难难以确定合合适治疗方方案者应进进行多次讨讨论。 77、各级医医师必须遵遵守、落实实科主任或或主持者制制定的诊疗疗方案，并并将讨论结结果记录于于记录本及及病历中。 8、 术前前谈话和签签署手术术同意书依依照广西西壮族自治治区医疗机机构病历书书写规范与与管理规定定要求进进行。 （七）死亡病例例讨论制度度 1、病人人死亡后，应在死亡后一周内进行死亡病例讨论。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成
18、功率，降低临床死亡率。2、涉及纠纠纷和刑事事案件的死死亡病例必必需在6小小时内完成成死亡病例例讨论。须须尸检的病病例，待病病理报告后后进行，但但不迟于22周。 33、参加死死亡病例讨讨论的人员员由科室负负责人根据据情况决定定。4、死亡病病例讨论程程序： （1）讨论论前经治医医师必须完完成死亡记记录。 （2）讨论论时经治医医师汇报病病情摘要、治治疗经过、死死亡原因。 （3）讨论论内容应包包括： (1)诊断断；(2)治疗；(3)死亡亡原因；(4)应吸吸取的经验验教训。 5、死亡讨讨论记录： （1）各科科建立专用用死亡讨论论记录本，由主管医师记录。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论
19、日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。（2）死亡亡讨论记录录本应指定定专人保管管，未经主主管院长或或医务科同同意，科室室外任何人人员不得查查阅或摘录录。 （3）经治治医师根据据讨论发言言内容进行行综合整理理，经科主主任或主持持人审阅签签字后，附附在病历上上。（八）值班班、交接班班制度1、各病区区、门诊观察室室每晨由科科室主任或或副主任、护护士长召集集全病室医医护人员开开晨会，实实行集体交交接班，由由值班护士报报告夜班
20、病区内内新病人、危危重病人及及特殊观察察病人的情情况；值班班医生报告告重点患者者、新入院患患者、危重重患者及有有关医疗处处置情况和和尚待处理理的工作等等；科室主主任或副主主任、护士士长传达院院部有关会会议精神，安安排、强调调科室有关关工作；每次晨会会不得超过过半小时。 22、值班医生在下班前前应将危重重病员的病病情和处理理事项记入入交接班记记录本，并并做好交班班工作。值班班医生对危危重患者应应作好病程程记录和医医疗措施记记录，并扼扼要记入交交接班记录录本。 33、值班医医生交接班班时，应巡巡视患者，了解危重重患者情况况，做好床床旁交接，如危重病员员情况及尚尚待处理的的工作。 44、值班医医生负
21、责各各项临时性性医疗工作作和患者病病情即时变变化处理；对急诊入入院患者要要及时诊查查，给予必必要的医疗疗处置，并并按有关规规定书写病病历；在值值班期间，不不得擅自离离开岗位。 55、交接班班时必须衣衣帽整齐、注注意力集中中，交接班班人在未完完成交班前前，不得离离开病房。 66、交班前前应全部完完成本班工工作，并尽尽可能为下下班做好准准备，如因因特殊情况况未能完成成，须说明明原因，交交接班后继继续完成。 77、交班中中如果发现现问题，应应立即查问问，接班后后发现问题题，应由接接班者负责。二、急诊与与抢救工作作制度 1、不断断提高医务务人员的急急救医疗水平，提提高医院急急诊救治能能力。加强强对危重
22、症症患者的抢抢救管理，提提高急危重重症患者抢抢救成功率率。 22、保持急急诊抢救“绿色通道道”畅通，急急诊会诊及及时到位。对对急诊患者者应以高度度的责任心心和同情心心，及时、严严肃、敏捷捷地进行救救治，严密密观察病情情变化，认认真及时书书写门、急急诊病历，并并做好各项项记录。疑疑难、危重重患者应立立即请上级级医师诊查查或急诊会会诊。 33、对不宜宜搬动的危危重患者，应应在急诊抢抢救室就地地抢救，待待病情稳定定后再护送送病房，或或转上级医医院。 4、急诊诊抢救室各各类抢救药药品及器材材要准备完完善，标记记清楚，专人管理理，放置固固定合理，用封条(或一次性锁)封存并签名，保证完好状态并随时可用。启
23、用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。 55、建立突突发公共卫卫生事件应应急预案，遇遇重大抢救救，需立即即报请科主主任和院领领导，由科科主任和院院领导组织织抢救。凡凡涉及法律律、纠纷或或“三无”患者（无无姓名、无无地址、无无医疗费），在在积极抢救救的同时，应应及时向院院领导和有有关部门报报告。 66、当抢救救病人的医医生尚未到到达时，护护理人员应应立即监测测生命体征征，严密观观察病情，积积极抢救。根根据病情及及时给氧、吸吸痰、建立立静脉通道道，必要时时立即进行行心肺复苏苏、止血等等，并为进进一步抢救救作准备。 77、抢救病病人执行口口头医嘱时时，执行者者必须口头头复述一遍遍，核
24、对无无误后方可可执行，并并将使用后后的空安瓿瓿、药瓶或或者相关包包装等物品品保留备查查。对病情情变化、抢抢救经过、抢抢救用药等等要详细、及及时记录和和交班，抢抢救后请医医生及时补补开医嘱。三、门诊工工作制度1、门诊工工作由业务务副院长分分管，负责责门诊管理理和协调工工作。各科科主任应加加强对本科科门诊的业业务技术领领导。2、各科室室参加门诊诊工作的医医务人员，在在医务科统统一领导下下进行工作作。3、门诊医医护人员应应派有一定定临床经验的的执业医师师或执业助助理医师、注册册护士，实实行医师兼兼管门诊和和病房的科科室，必须须安排好人人力。4、对不能能确诊的患患者，应及及时请上级级医师诊查查或转诊。
25、科科主任、主主治医师应应定期出门门诊，解决决疑难病例例。5、对病员员要进行认认真诊查，按规范范简明扼要要地书写门门诊病历，做好好各种疫情登记和和报告，急急危重患者者优先安排排就诊。6、门诊检检验、放射射等各种检检查结果，必必须做到准准确及时。7、门诊手手术应根据据条件规定定一定手术术范围，加加强换药室室、治疗室室的管理，严严格执行消消毒隔离制制度，防止止交叉感染染。8、导诊做做好分诊工工作，门诊诊与住院病病房应加强强联系，以以便根据病病床使用及及病员情况况，有计划划地收纳病病员住院治治疗。 9、门诊诊标识清晰晰规范，门门诊工作人人员要做到到关心体贴贴病员，态态度和蔼，有有礼貌，耐耐心地解答答问
26、题。尽尽量简化手手续，有序序地安排病病员就诊。10、门诊诊应经常保保持清洁整整齐，积极极实施便民民、惠民措措施，加强强健康知识识宣教。 11、门门诊医师要要采用疗效效好，经济济便宜的治治疗原则，科科学用药、合合理用药，尽尽可能减轻轻病员的负负担。四、全科门门诊工作制制度 1、全科诊诊室的工作作应由具有有执业医师师资格的全全科医师或或持有全科科医师岗位位培训合格格证书的医医师担任。2、全科医医师应对病病人的健康康状况进行行全面整体体的检查和和评估，并并将结果准准确记载于于健康档案案。两次不不能确诊的的病人应及及时请上级级医师会诊诊。对需要要转诊的病病人，认真真填写转诊诊单，协助助转诊至上上级医院
27、。3、全科医医师应根据据病人具体体情况，有有针对性地地进行健康康指导和发发放健康教教育处方，并并记入健康康档案。4、全科医医师对慢性性非传染性性疾病病人人应进行规规范管理。5、认真填填写门诊日日志及相应应信息，按按时上报。6、发现传传染病病人人，及时做做好诊治、疫疫情报告、消消毒、隔离离及转运。7、全科诊诊室应有相相对独立的的单人诊区区，私密性性良好的诊诊疗环境，严严格消毒，防防止交叉感感染，保持持清洁整齐齐。全科医师工工作制度：（1）在院院长、科主主任领导下下和上级医医师指导下下，开展门门诊、巡诊诊、出诊、家家庭病床、预预防、保健健、健康教教育、康复复等工作。（2）经常常深入辖区区居民住户户
28、，及时了了解掌握辖辖区人口动动态、居民民健康状况况，建立健健康档案，提提供多种形形式的医疗疗卫生服务务，满足群群众基本医医疗卫生需需求。（3）开展展一般常见见病、多发发病诊疗，对对病人进行行体格检查查和相应的的辅助检查查，并提出出诊断，制制定治疗、康康复方案，负负责病人的的治疗，指指导和帮助助其康复。（4）进行行急、危、重重病人的现现场抢救，并并及时向上上级领导汇汇报。确定定病人的转转诊，应按按要求书写写病历，记记录处理情情况，协助助转诊。（5）认真真、及时完完成有关医医疗文书书书写。认真真执行各项项规章制度度和技术操操作常规，亲亲自操作或或指导护士士进行相应应的检查和和治疗，严严防差错事事故
29、。（6）开展展流行病、传传染病的预预防、监测测与处理。开开展辖区妇妇女保健、儿儿童保健与与老年保健健。开展健健康教育与与心理卫生生咨询。五、双向转转诊制度 为充分合理理利用现有有医疗卫生生资源，方方便群众就就医，提高高基层医疗疗卫生服务务质量，制制定分级医医疗和双向向转诊制度度。1、建立我我院与上级级医院的合合理分工协协作关系，根根据患者自自愿和病情情需要，实实施分级医医疗和双向向转诊制度度。一般常常见病、多多发病在本本院治疗，大大病则转上上级医院治治疗。2、本院在在医疗卫生生服务过程程中，凡遇遇到危、急急、重、难难病患者，不不宜就地诊诊治时，应及时和上上级医院联联系，转送送或请上级级医院医师
30、师会诊。3、本院在在孕产妇系系统管理中中，凡所有有筛查出的的高危孕产产妇，应及及时转送到到上级定点点诊治单位实实施进一步步管理，以以确保孕产产妇的安全全。4、本院限限于医疗条条件而不能能开展的诊诊疗、检查查项目，应应及时介绍绍患者到上上级医院进进行诊疗和和检查。5、上级医医院对本院院转送的危危、急、重重患者和高高危孕产妇妇，应及时时组织会诊诊，开通“绿色通道道”，优先就就诊，切实实为病人提提供优质、便便捷的服务务。6、上级医医院应免费费承担对我我院卫技人人员的进修修、培训任任务，不定定期为我院院组织开展展医疗业务务讲座。7、上级医医院应及时时向本院提提供所转送送患者的有有关信息，介介绍患者到到
31、本院继续续康复治疗疗。六、转科、转转院制度1、因病情情需要转科科的住院患患者须经转转入科室会会诊同意，转出科室室凭会诊单单转诊患者者，转入科科室对转科科患者应优优先安排床床位，及时时转科。2、对于危危重症患者者，如转科过程程中有导致致生命危险险者，应待待患者病情情稳定后，由由转出科室室医护人员员护送至转转入科室，并并与值班人人员做好床床边交接工工作。3、患者转转科前转出出科室经管管医师应下下达转科医医嘱，完成成转科记录录，护士将本本科室相关关账目结算算完毕，并并通知转入入科室准备备接收。可行走的的患者由医医务人员携携带全部病病历资料护护送患者到到转入科室室，不能行行走的转科科患者须派派医师或护
32、护士随同前前往，并做做好交接工工作。4、转入科科室应及时时诊治或抢抢救患者，及及时开出转转科医嘱和和完成转入入记录书写写。 5、因本院技术或设备条件限制不能解决的疑难、危重病例，需转至外院检查治疗的患者，在病情允许转送的前提下，由经管医师提出，经科主任同意，并征得患方同意后转院。6、转院前前应向患者者及其家属属说明转院院理由、可可能的后果果、途中可可能发生的的意外等，并并签好相关关的告知书书。对于有有需要或者者危重患者者转院时应应当派医务务人员护送送。7、患者转转院时，须须书写转院院记录和按按照有关规规定复印并并带走部分分病历资料料，如住院院志、辅助助检查、化化验单、出出院小结等等交患者或或其
33、家属携携带。转院记录录内容包括括一般情况况（姓名、性性别、年龄龄、婚姻、籍籍贯、民族族、职业、现现住址、主主诉、入院院时间、转转院所在科科室等），入入院时主要要病史、阳阳性体征、有有意义的辅辅助检查结结果、入院院诊断、住住院过程中中的病情演演变、治疗疗经过及目目前患者情情况，转院院的原因及及必要的说说明，患者者或其家属属意见，目目前诊断，医医师签名。8、因各种种原因主动动要求转院院的患者，先先按自动出出院办理出出院手续。患患者本人或或家属签 “要求求自动出院院”字样并并签名。转转院手续由由其患者本本人、家属属自行联系系解决。七、复合伤伤病人处理理制度1、复合伤伤或涉及多多科室的危危重病人抢抢救
34、，在未未明确由哪哪一科室主主管之前，除除首诊科室室负责诊治治外，所有有的有关科科室须执行行危重病人人抢救制度度，协同抢抢救。各科科室分别进进行相应的的处理并及及时做记录录。2、首诊医医师须先抢抢救，同时时由病人陪陪同人员办办理就诊卡卡和缴费等等手续，但但不得因强强调办卡、缴缴费等手续续延误抢救救。3、在病人人病情稳定定之前不宜宜转院，因因医院设备备、技术条条件所限而而需要转院院的，须由由上级医师师或科主任任查看病情情后作出决决定，对需需要转院而而病情允许许转院的病病人，责任任医师应先先与接收医医院联系，书书写病历，签签署转院告告知书。4、责任医医师书写转转院记录、随随访登记。八、处方管管理细则
35、第一章 总 则则第一条 为为规范我院院处方管理理，提高处处方质量，促促进合理用用药，保障障医疗安全全，根据执执业医师法法、药药品管理法法、医医疗机构管管理条例、麻麻醉药品和和精神药品品管理条例例等有关关法律、法法规，结合合我院实际际，制定本本实施细则则。 第二条条 本实施施细则所称称处方，是是指由注册册的执业医医师和执业业助理医师师（以下简简称医师）在在诊疗活动动中为患者者开具的、由由取得药学学专业技术术职务任职职资格的药药学专业技技术人员（以以下简称药药师）审核核、调配、核核对，并作作为患者用用药凭证的的医疗文书书。处方包包括病区用用药医嘱单单。 本实施细细则适用于于我院及与与处方开具具、调
36、剂、保保管相关的的人员。 第第三条 卫卫生部负责责全国处方方开具、调调剂、保管管相关工作作的监督管管理。县级级以上地方方卫生行政政部门负责责本行政区区域内处方方开具、调调剂、保管管相关工作作的监督管管理。 第四四条 医师师开具处方方和药师调调剂处方应应当遵循安安全、有效效、经济的的原则。 处处方药应当当凭医师处处方销售、调调剂和使用用。第二章 处方管理理的一般规规定第五条 处处方标准由由卫生部统统一规定，处处方格式由由省、自治治区、直辖辖市卫生行行政部门（以以下简称省省级卫生行行政部门）统统一制定，处处方由我院院按照规定定的标准和和格式印制制。 第六条条 处方书书写应当符符合下列规规则： （一
37、一）患者一一般情况、临临床诊断填填写清晰、完完整，并与与病历记载载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一
38、张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 （九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 （十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改
39、动，否则应当重新登记留样备案。 第七条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定计量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。第三章 处方权的的获得第八条 经经注册的执执业医师在在执业地点点取得相应应的处方权权。第九条 经经注册的执执业助理医医师在我院院独立从事事一般的执执业活动，也也可以在注注册的执业业地点取
40、得得相应的处处方权。 第第十条 医医师在我院院签名留样样或者专用用签章备案案后，方可可开具处方方。 第十一一条 按照照有关规定定，对执业业医师和药药师进行麻麻醉药品和和精神药品品使用知识识和规范化化管理的培培训。执业业医师经考考核合格后后取得麻醉醉药品和第第一类精神神药品的处处方权，药药师经考核核合格后取取得麻醉药药品和第一一类精神药药品调剂资资格。 医师师取得麻醉醉药品和第第一类精神神药品处方方权后，方方可开具麻麻醉药品和和第一类精精神药品处处方，但不不得为自己己开具该类类药品处方方。药师取取得麻醉药药品和第一一类精神药药品调剂资资格后，方方可调剂麻麻醉药品和和第一类精精神药品。 第十二条
41、试用期人员、或暂未经注册的医师开具处方，应当经有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 第十三条 进修医师由我院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。第四章 处方的开开具第十四条 医师应当当根据医疗疗、预防、保保健需要，按按照诊疗规规范、药品品说明书中中的药品适适应证、药药理作用、用用法、用量量、禁忌、不不良反应和和注意事项项等开具处处方。 开具具医疗用毒毒性药品、放放射性药品品的处方应应当严格遵遵守有关法法律、法规规和规章的的规定。 第第十五条 根据我院院的实际情情况制定药药品处方集集。 第十六六条 按照照经药品监监督管理部部门批准并并公布的药药品通用名名称购
42、进药药品。同一一通用名称称药品的品品种，注射射剂型和口口服剂型各各不得超过过2种，处处方组成类类同的复方方制剂12种。因因特殊诊疗疗需要使用用其他剂型型和剂量规规格药品的的情况除外外。 第十七七条 医师师开具处方方应当使用用经药品监监督管理部部门批准并并公布的药药品通用名名称、新活活性化合物物的专利药药品名称和和复方制剂剂药品名称称。 医师开开具院内制制剂处方时时应当使用用经省级卫卫生行政部部门审核、药药品监督管管理部门批批准的名称称。 医师可可以使用由由卫生部公公布的药品品习惯名称称开具处方方。 第十八八条 处方方开具当日日有效。特特殊情况下下需延长有有效期的，由由开具处方方的医师注注明有效
43、期期限，但有有效期最长长不得超过过3天。 第第十九条 处方一般般不得超过过7日用量量；急诊处处方一般不不得超过33日用量；对于某些些慢性病、老老年病或特特殊情况，处处方用量可可适当延长长，但医师师应当注明明理由。 医医疗用毒性性药品、放放射性药品品的处方用用量应当严严格按照国国家有关规规定执行。 第二十条条 医师应应当按照卫卫生部制定定的麻醉药药品和精神神药品临床床应用指导导原则，开开具麻醉药药品、第一一类精神药药品处方。 第二十一条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留
44、存下列材料复印件：（一）二级级以上医院院开具的诊诊断证明；（二）患者者户籍簿、身身份证或者者其他相关关有效身份份证明文件件；（三）为为患者代办办人员身份份证明文件件。第二十二条条 除需长长期使用麻麻醉药品和和第一类精精神药品的的门（急）诊诊癌症疼痛痛患者和中中、重度慢慢性疼痛患患者外，麻麻醉药品注注射剂仅限限于院内使使用。 第二二十三条 为门（急急）诊患者者开具的麻麻醉药品注注射剂，每每张处方为为一次常用用量；控缓缓释制剂，每每张处方不不得超过77日常用量量；其他剂剂型，每张张处方不得得超过3日日常用量。 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他
45、剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 第二十五条 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 第二十六条 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二
46、级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 第二十七条 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。 第二十八条 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。第五章处方方的调剂第二十九条条 取得药药学专业技技术职务任任职资格的的人员方可可从事处方方调剂工作作。第三十条 药师在取取得处方调调剂资格。药药师签名或或者专用签签章式样留留样备查。第三十一条条 具有药药师以上专专业技术职职务任职资资格的人员员负责处方方审核、评评估、核对对、发药以以及安全用用药指导；药士从事事处方调配配工作。 第第三十二条条 药师应应当凭医师师处方调剂剂处方药品品，非经医医师处方不不得调剂。 第三十三条 药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，