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1、附件3：茂名市城镇镇居民住院院医疗保险险待遇须知知一、参保居居民住院须须知参保居民患患病需住院院治疗时，可可到本市任任何一家城城镇居民基基本医疗保保险定点医医疗机构住住院。（一）入院院登记入院时到定定点医院指指定窗口办办理住院登登记手续，登登记时出示示身份证或或户口薄、城城镇居民基基本医疗保保险证并索要参参保居民住住院须知（二）住院院报告由医院在224小时内内向社保经经办机构驻驻医院服务务点报告参参保人住院院登记名单单。（三）住院院核查参保患者在在住院期间间，社保经经办机构驻驻医院服务务点工作人人员将对住住院参保人人员的以下下情况进行行核查：1、核查参参保人员参参保身份。核核查时，住住院参保人
2、人员须向社社保核查人人员出示身身份证或户户口薄、城城镇居民基基本医疗保保险证（卡卡）。2、核查参参保人员缴缴费情况。3、对住院院在房情况况进行核查查。核查时时，发现有有2次不在在所住病房房的，视作作“挂床住院”，属“挂床住院”的，不予予发放准准许结算卡卡，住院院医疗费用用不能列入入基本医疗疗保险统筹筹基金支付付（四）出院院结算出院时，凭凭医院出具具的出院小小结、诊断断证明书、每每日清单、出出院带药清清单、身份份证到社保保经办机构驻驻医院服务务点开具准准许结算卡卡，凭准准许结算卡卡到出入入院办理结结算手续。二、参保居居民住院医医疗费用报报销须知（一）参保保居民住院院医疗费用用核算构成成住院医疗费
3、费用核算构构成由自费费费用、起起付线、共共付段三部部分构成。（二）起付付线标准1、一级医医院：3000元；2、二级医医院：6000元；3、三级医医院：8000元；4、市外医医院：10000元。住院参保人人年内住院院从第二次次开始，起起付线在上上述标准的的基础上，每每住院一次次起付标准准降低100%，最多多只能降33次，累计计最高只能能降30%（起付标标准最低不不能低于原原标准的770%）。（三）报销销比例起付线标准准以上住院院医疗费用用最高支付付限额以下下所对应的的基本医疗疗费用应由由参保人员员和医保统统筹基金按按比例共同同负担。按按医院的类类别和连续续参保时间间确定统筹筹基金支付付比例（市市
4、外住院相相应降低55个百分点点）。具体体如下表所所示：医院类别起付标准统筹基金支支付比例（起起付标准以以上，最高高支付限额额4万元以以下）连续缴费22年（含22年）以内内连续参保22年以上一类医院300元50%60%二类医院600元45%55%三类医院800元40%50%（四）定点点结算参保居民在在统筹区域域内定点医医疗机构就就医实行定定点结算，即办理出院时只需要向就医医院支付个人应该支付部分的医疗费用，应由统筹基金支付部分由社保经办机构与医院结算。（五）零星星报销1、申报条条件参保人员因因急诊在非非定点医疗疗机构就诊诊或转诊发发生的医疗疗费用以及及定点医疗疗机构因故故未能与经经办机构直直接结
5、算费费用或超过过统筹基金金累计支付付的住院医医疗费用最最高限额为为4万元的，先先由参保人人员垫付，出出院后回户户口所在地地社保经办办机构办理理有关报销销手续。2、资料（1）城城镇居民基基本医疗保保险证（卡卡）（原原、复印件件）；（2）身份份证或户口口簿（复印印件）；（3）医疗疗费用发票票（原、复复印件）（4）费用用日及总明明细清单、疾疾病诊断证证明、出院院小结；（5）茂茂名市城镇镇居民基本本医疗保险险参保人员员转诊备案案表复印印件；（6）本人人银行存折折（卡）复印印；（7）根据据实际需要要要求的其其他资料；3、受理社保经办机机构医保业业务受理人人员对报销销申请材料料当场进行行初审，符符合报销规
6、规定，并资资料齐全的的，予以受受理，出具具受理回回执；对对资料不齐齐的，出具具补充资资料通知单单交申办办人；对不不符合报销销规定的，出出具不予予报销通知知书交申申办人。4、报销社保经办机机构对已受受理的资料料根据“三个目录录”进行审核核、录入、复复审确认，将将按规定报报销的医疗疗费用在220个工作作日内划拨拨到参保患患者提供的的对应的银银行卡账户户。（六）住院院医疗费用用统筹基金金最高支付付限额 在同同一个社保保年度内，每每个参保人人统筹基金金累计支付付的住院医医疗费用最最高限额为为4万元。具具体按出院院日来确定定所在社保保年度。 在同同一个社保保年度内超超过最高限限额4万元元以上符合合基本医
7、疗疗保险规定定的住院医医疗费用适适时由高额额医疗费用用补助基金金按比例进进行补助。三、茂名市市参保城镇镇居民住院院医疗费用用零星报销销流程图回社保经办机构报销的人员 申报（向属地社保经办机构） 医疗保险卡（原、复印件）；发票（原、复印件）；费用日及总明细清单、疾病诊断证明；出院小结；转诊诊备案表复印件；身份证复印件、银行存折复印件。受理核算审批请款划入查询资料齐全的，出具受理回执；对资料不齐的，出具补充资料通知单；不符合规定的，出具不予报销通知书。对照三个目录核划费用，计算报销比例。属地社保经办机构审核后上报市级社保经办机构复审确认。市级社保经办机构向市级财政局申请批次报销款项。报销金额划入参
8、保患者提供的银行卡账户。凭受理回执到受理单位领取茂名市城镇居民基本医疗保险医疗费报销计算表或查询了解具体报销情况。四、茂名市市参保城镇镇居民异地地住院及其其医疗费用用报销流程程图入院报告报销受理审批划入查询已核准异地居住人员异地住院资格，入住选定医院；异地探亲、旅游、出差急诊人员；经核准转院人员。入院后3个工作日内电话向所属地社保经办机构报告登记，报告入住医院、疾病诊断、科室、房号、床号。（1）诊断证明；（2）费用日及总明细清单；（3）出院小结；（4）发票原、复印件；（5）身份证复印件（6）异地居住住院确认表复印件；（8）医疗保险卡；（9）银行存折复印件。属地社保经办机构审核后报市级社保经办机构复审确认。报销金额划入参保患者提供的银行卡账户。凭受理回执到受理单位领取茂名市城镇居民基本医疗保险医疗费报销计算表或查询了解具体报销情况。5