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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010）全文 中华医学学会心血管管病学分会会 中华心心血管病杂杂志编辑委委员会 【前前言】 急急性心力衰衰竭（心衰衰）临床上上以急性左左心衰竭最最为常见，急急性右心衰衰竭则较少少见。急性性左心衰竭竭指急性发发作或加重重的左心功功能异常所所致的心肌肌收缩力明明显降低、心心脏负荷加加重，造成成急性心排排血量骤降降、肺循环环压力突然然升高、周周围循环阻阻力增加，引引起肺循环环充血而出出现急性肺肺淤血、肺肺水肿并可可伴组织器器官灌注不不足和心原原性休克的的临床综合合征。急性性右心衰竭竭是指某些些原因使右右心室心肌肌收缩力急急剧下降或或右心室的的前后负荷荷突然加重重，从而引
2、引起右心排排血量急剧剧减低的临临床综合征征。急性心心衰可以突突然起病或或在原有慢慢性心衰基基础上急性性加重，大大多数表现现为收缩性性心衰，也也可以表现现为舒张性性心衰；发发病前患者者多数合并并有器质性性心血管疾疾病。对于于在慢性心心衰基础上上发生的急急性心衰，经经治疗后病病情稳定，不不应再称为为急性心衰衰。急性心心衰常危及及生命，必必须紧急施施救和治疗疗。近100 余年，尽尽管对于慢慢性心衰的的基础和临临床研究已已取得长足足进步，但但急性心衰衰的临床工工作仍存在在以下问题题： （11）临床研研究，尤其其大样本前前瞻性随机机对照试验验很少，临临床证据匮匮乏，使得得目前各国国指南中关关于治疗的的推
3、荐多数数基于经验验或专家意意见，缺少少充分的证证据支持； （22）我国自自己的研究究严重滞后后，缺少临临床资料，甚甚至基本的的流行病学学材料也不不够齐全；急性心衰衰的处理各各地缺少规规范，急性性心衰的病病死率虽有有下降但仍仍是心原性性死亡的重重要原因，成成为我国心心血管病急急症治疗的的一个薄弱弱环节。鉴鉴于上述理理由，中华华医学会心心血管病学学分会决定定编撰我国国的“急性性心力衰竭竭的诊断和和治疗指南南”，以提提高对这一一心脏病急急重症临床床处理的水水平。 中中华医学会会心血管病病学分会心心衰专业组组组建了这这一工作的的撰写组和和专家组，并并确定了对对指南编写写的基本原原则： （11）要充分分
4、汲取这一一领域的新新近展。新新技术、新新方法，借借鉴国外主主要心血管管病学术组组织近几年年制定和颁颁布的各种种指南； （22）要根据据我国的国国情和临床床处理的传传统习惯以以及已证实实行之有效效的方法与与经验，包包括我国近近几年编写写的心衰及及相关疾病病的指南与与专家共识识，使其负负荷我国国国情； （33）为基础础单位和各各级医院临临床医师提提供能够接接受的乐意意使用的指指导性文件件。 本本指南按国国际通用的的方式，标标示了药物物和各种治治疗方法应应用的推荐荐类别和证证据水平分分级。 推推荐类别：类为已证证实和（或或）一致认认为有益和和有效：类为疗效效的证据尚尚不一致或或有争议，其其中相关证证
5、据倾向于于有效的为为a 类，尚尚不充分的的为b 类；类为已证证实或一致致认为无用用和无效，甚甚至可能有有害。证据据水平分级级：证据来来自多项随随机对照临临床试验或或多项荟萃萃分析为AA 级；证证据来自单单项随机对对照临床试试验或非随随机研究为为B 级；证据来自自小型研究究或专家共共识为C 级。 急急性心衰的的流行病学学 美美国过去110 年中中，因急性性心衰而急急诊就医者者达1 千千万例次。急急性心衰患患者中约115200为首诊诊心衰，大大部分则为为原有的心心衰加重。所所有引起慢慢性心衰的的疾病都可可导致急性性心衰。晚晚近，随慢慢性心衰患患者数量逐逐渐增加，慢慢性心功能能失代偿和和急性心衰衰发
6、作，业业已成为心心衰患者住住院的主因因，每年心心衰的总发发病率为00.230.227。急急性心衰预预后很差，住住院病死率率为3，660d 病病死率为99.6，33 年和55 年病死死率分别高高达30和60。急性心心肌梗死所所致的急性性心衰病死死率更高。急急性肺水肿肿患者的院院内病死率率为12，1 年年病死率达达30。我我国对422 家医院院19800、19990、20000 年年3 个时时段住院病病历所作回回顾性分析析表明，因因心衰住院院约占住院院心血管病病患者的116.317.9，其其中男性占占56.77，平均均年龄为663677岁，600 岁以上上者超过660；平平均住院时时间分别为为35
7、.11、31.6 和221.8dd。心衰病病种主要为为冠心病、风风湿性心瓣瓣膜病和高高血压病。在在这20 年时间中中，冠心病病和高血压压病分别从从36.88和8.0增至至45.66和122.9，而而风湿性心心脏病则从从34.44降至118.6；入院时时的心功能能都以级居多（442.543.7）。此此种住院患患者基本为为慢性心衰衰的急性加加重。急性性心衰的病病因和病理理生理学机机制。一、急性左左心衰竭的的常见病因因 11.慢性心心衰急性加加重。 22.急性心心肌坏死和和（或）损损伤： （11）急性冠冠状动脉综综合征如急急性心肌梗梗死或不稳稳定性心绞绞痛、急性性心肌梗塞塞伴机械性性并发症、右右心室
8、梗死死； （22）急性重重症心肌炎炎； （33）围生期期心肌病； （44）药物所所致的心肌肌损伤与坏坏死，如抗抗肿瘤药物物和毒物等等。 33.急性血血流动力学学障碍： （11）急性瓣瓣膜大量反反流和（或或）原有瓣瓣膜反流加加重，如感感染性心内内膜炎所致致的二尖瓣瓣和（或）主主动脉瓣穿穿孔、二尖尖瓣腱索和和（或）乳乳头肌断裂裂、瓣膜撕撕裂（如外外伤性主动动脉瓣撕裂裂）以及人人工瓣膜的的急性损害害等； （22）高血压压危象； （33）重度主主动脉瓣或或二尖瓣狭狭窄； （44）主动脉脉夹层； （55）心包压压塞； (6)急性性舒张性左左心衰竭，多多见于老年年控制不良良的高血压压患者。 二二、急性左左
9、心衰竭的的病理生理理机制 11.急性心心肌损伤和和坏死：缺缺血性心脏脏病合并急急性心衰主主要有下列列3 种情情况： （11）急性心心肌梗死：主要鉴于于大面积的的心肌梗死死；有时急急性心肌梗梗死也可首首先表现为为急性左心心衰竭症状状，尤其老老年患者和和糖尿病患患者； （22）急性心心肌缺血：缺血面积积大、缺血血严重也可可诱发急性性心衰，此此种状况可可见于梗死死范围不大大的老年患患者，虽然然梗死面积积较小，但但缺血面积积大； （33）原有慢慢性心功能能不全，如如陈旧性心心肌梗死或或无梗死史史的慢性缺缺血性心脏脏病患者，在在缺血发作作或其他诱诱因下可出出现急性心心衰。此外外，一些以以急性左心心衰竭为
10、主主要表现的的患者可能能没有明显显的胸痛症症状，但当当存在相应应危险因素素的情况下下可能是缺缺血性心脏脏病所致。 心心肌缺血及及其所产生生的心肌损损伤使部分分心肌处在在心肌顿抑抑和心肌冬冬眠状态，并并导致心功功能不全。当当冠状动脉脉血流及氧氧合恢复，冬冬眠心肌功功能迅速改改善，而顿顿抑心肌心心功能不全全仍继续维维持一段时时间，当对对正性肌力力药物有反反应。严重重和长时间间的心肌缺缺血必将造造成心肌不不可逆的损损害。 急急性心肌梗梗死或急性性重症心肌肌炎等可造造成心肌坏坏死，使心心脏的收缩缩单位减少少。高血压压急症或严严重心律失失常等均可可使心脏负负荷增加。这这些改变可可产生血流流动力学紊紊乱，
11、还可可激活肾素素-血管紧紧张素-醛醛固酮系统统（RAAAS）和交交感神经系系统，促进进心衰患者者病情加剧剧和恶化。上上述病理生生理过程可可因基础病病变重笃而而不断进展展，或在多多种诱因的的激发下迅迅速发生而而产生急性性心衰。2.血流动动力学障碍碍：急性心心衰主要的的血流动力力学紊乱有有： （11）心排血血量（COO）下降，血血压绝对或或相对下降降以及外周周组织器官官灌注不足足，导致出出现脏器功功能障碍和和末梢循环环障碍，发发生心原性性休克。 （22）左心室室舒张末压压和肺毛细细血管楔压压（PCWWP）升高高，可发生生低氧血症症、代谢性性酸中毒和和急性肺水水肿。 （33）右心室室充盈压升升高，使
12、体体循环静脉脉压升高、体体循环和主主要脏器淤淤血、水钠钠滞留和水水肿等。 33.神经内内分泌激活活： 交交感神经系系统和RAAAS 的的过度兴奋奋是机体在在急性心衰衰时的一种种保护性代代偿机制，当当长期的过过度兴奋就就会产生不不良影响，使使多种内源源性神经内内分泌与细细胞因子激激活，加重重心肌损伤伤、心功能能下降和血血流动力学学紊乱，这这又反过来来刺激交感感神经系统统和RAAAS的兴奋奋，形成恶恶性循环。 44.心肾综综合征： 心心衰和肾功功能衰竭常常并存，并并互为因果果临床上将将此种状态态称之为心心肾综合征征。心肾综综合征可分分为5 种种类型； 11 型的特特征是迅速速恶化的心心功能导致致急
13、性肾功功能损伤； 22 型的特特征为慢性性心衰引起起进展性慢慢性肾病； 33 型是原原发、急速速的肾功能能恶化导致致急性心功功能不全； 44 型系由由慢性肾病病导致心功功能下降和和（或心血血管不良事事件危险增增加； 55 型特征征是由于急急性或慢性性全身性疾疾病导致心心肾功能同同时出现衰衰竭。显然然，3 型型和4 型型心肾综合合征均可引引起心衰，其其中3 型型可造成急急性心衰。55 型心肾肾综合征也也可诱发心心衰甚至急急性心衰。 55.慢性心心衰的急性性失代偿： 稳稳定的慢性性心衰可以以在短时间间内急剧恶恶化，心功功能失代偿偿，表现为为急性心衰衰。其促发发因素中较较多见为药药物治疗缺缺乏依从性
14、性、严重心心肌缺血、重重症感染、严严重的影响响血流动力力学的各种种心律失常常、肺栓塞塞以及肾功功能损伤等等。 三三、急性右右心衰竭的的病因和病病理生理机机制 急急性右心衰衰竭多见于于右心室梗梗死、急性性大块肺栓栓塞和右侧侧心瓣膜病病。 右右心室梗死死很少单独独出现，常常合并于左左心室下壁壁梗死。患患者往往有有不同程度度的右心室室功能障碍碍，其中约约1015可可出现明显显的血流动动力学障碍碍。此类患患者血管闭闭塞部位多多在右冠状状动脉开口口或近段右右心室侧支支发出之前前。右心室室梗死所致致的右心室室舒缩活动动障碍使右右心室充盈盈压和右心心房压升高高；右心室室排血量减减少导致左左心室舒张张末容量下
15、下降、PCCWP 降降低。急性性大块肺栓栓塞使肺血血流受阻，出出现持续性性严重肺动动脉高压，使使右心室后后负荷增加加和扩张，导导致右心衰衰竭；右心心排血量降降低导致体体循环和心心功能改变变，出现血血压下降、心心动过速、冠冠状动脉灌灌注不足；对呼吸系系统的影响响主要是气气体交换障障碍；各种种血管活性性药物的释释出，使广广泛的肺小小动脉收缩缩，增加了了缺氧程度度，又反射射性促进肺肺动脉压升升高，形成成恶性循环环。右侧心心瓣膜病所所致急性右右心衰竭不不常见，且且多为慢性性右心衰竭竭，只有急急性加重时时才表现为为急性右心心衰竭。急性心衰衰的临床分分类与诊断断 一一、临床分分类 国国际上尚无无统一的急急
16、性心衰临临床分类。根根据急性心心衰的病因因、诱因、血血流动力学学与临床特特征作出的的分类便于于理解，也也有利于诊诊断和治疗疗。 11.急性左左心衰竭： （11）慢性心心衰急性失失代偿， （22）急性冠冠状动脉综综合征， （33）高血压压急症， （44）急性心心瓣膜功能能障碍； （55）急性重重症心肌炎炎和围生期期心肌病， （66）严重心心律失常。 22.急性右右心衰竭。 33.非心原原性急性心心衰： （11）高心排排血量综合合征， （22）严重肾肾脏疾病（心心肾综合征征）， （33）严重肺肺动脉高压压， （44）大块肺肺栓塞等。二、急性左左心衰竭的的临床表现现 11基础心心血管疾病病的病史和和
17、表现： 大大多数患者者有各种心心脏病的病病史，存在在引起急性性心衰的各各种病因。老老年人中的的主要病因因为冠心病病、高血压压和老年性性退行性心心瓣膜病，而而在年轻人人中多由风风湿性心瓣瓣膜病、扩扩张型心肌肌病、急性性重症心肌肌炎等所致致。 22诱发因因素： 常常见的诱因因有： （11）慢性心心衰药物治治疗缺乏依依从性； （22）心脏容容量超负荷荷； （33）严重感感染，尤其其肺炎和败败血症； （44）严重颅颅脑损害或或剧烈的精精神心理紧紧张与波动动； （55）大手术术后； （66）肾功能能减退； （77）急性心心律失常如如室性心动动过速（室室速）、心心室颤动（室室颤）、心心房颤动（房房颤）或心
18、心房扑动伴伴快速心室室率、室上上性心动过过速以及严严重的心动动过缓等； （88）支气管管哮喘发作作； （99）肺栓塞塞： （110）高心心排血量综综合征如甲甲状腺机能能亢进危象象、严重贫贫血等； （111）应用用负性肌力力药物如维维拉帕米、地地尔硫卓、 受体阻阻滞剂等； （112）应用用非甾体类类抗炎药； （113）心肌肌缺血（通通常无症状状）； （114）老年年急性舒张张功能减退退； （115）吸毒毒； （116）酗酒酒； （117）嗜铬铬细胞瘤。 这这些诱因使使心功能原原来尚可代代偿的患者者骤发心衰衰，或者使使已有心衰衰的患者病病情加重。3早期表表现： 原原来心功能能正常的患患者出现原原因
19、不明的的疲乏或运运动耐力明明显减低以以及心率增增加1520 次次/分，可可能是左心心功能降低低的最早期期征兆。继继续发展可可出现劳力力性呼吸困困难、夜间间阵发性呼呼吸困难、睡睡觉需用枕枕头抬高头头部等；检检查可发现现左心室增增大、闻及及舒张早期期或中期奔奔马律、PP2 亢进进、两肺尤尤其肺底部部有湿罗音音，还可有有干湿啰音音和哮鸣音音，提示已已有左心功功能障碍。 44急性肺肺水肿： 起起病急骤，病病情可迅速速发展至危危重状态。突突发的严重重呼吸困难难、端坐呼呼吸、喘息息不止、烦烦躁不安并并有恐惧感感，呼吸频频率可达330500 次/分分；频繁咳咳嗽并咯出出大量粉红红色泡沫样样血痰；听听诊心率快
20、快，心尖部部常可闻及及奔马律；两肺满布布湿罗音和和哮鸣音。 55心原性性休克： 主主要表现为为： （11）持续低低血压，收收缩压降至至90mmmHg 以以下，或原原有高血压压的患者收收缩压降低低60mmmHg，且且持续300 分钟以以上。（22）组织低低灌注状态态，可有： 皮肤湿冷冷、苍白和和紫绀，出出现紫色条条纹； 心动过速速1100 次/分分； 尿量显著著减少（20mll/h），甚甚至无尿； 意识障碍碍，常有烦烦躁不安、激激动焦虑、恐恐惧和濒死死感；收缩缩压低于770mmHHg，可出出现抑制症症状如神志志恍惚、表表情淡漠、反反应迟钝，逐逐渐发展至至意识模糊糊甚至昏迷迷。 （33）血流动动力
21、学障碍碍：PCWWP188mmHgg，心脏排排血指数（CCI）336.7mml/s.m2（ 2.22L/miin.m22）。 （44）低氧血血症和代谢谢性酸中毒毒。三、急性左左心衰竭的的实验室辅辅助检查 11.心电图图： 能能提供许多多重要信息息，包括心心率、心脏脏节律、传传导，以及及某些病因因依据如心心肌缺血性性改变、SST 段抬抬高或非SST 段抬抬高心肌梗梗死以及陈陈旧性心肌肌梗死的病病理性Q 波等。还还可检测出出心肌肥厚厚、心房或或心室扩大大、束支传传导阻滞、心心律失常的的类型及其其严重程度度如各种房房性或室性性心律失常常（房颤、房房扑伴快速速性心室率率、室速）、QQT 间期期延长等。
22、 22.胸部XX 线检查查： 可可显示肺淤淤血的程度度和肺水肿肿，如出现现肺门血管管影模糊、蝶蝶形肺门，甚甚至弥漫性性肺内大片片阴影等。还还可根据心心影增大及及其形态改改变，评估估基础的或或伴发的心心脏和（或或）肺部疾疾病以及气气胸等。 33.超声心心动图： 可可用以了解解心脏的结结构和功能能、心瓣膜膜状况、是是否存在心心包病变、急急性心肌梗梗死的机械械并发症以以及室壁运运动失调；可测定左左室射血分分数（LVVEF），监监测急性心心衰时的心心脏收缩/舒张功能能相关的数数据。超声声多普勒成成像可间接接测量肺动动脉压、左左右心室充充盈压等。此此法为无创创性，应用用方便，有有助于快速速诊断和评评价急
23、性心心衰，还可可用来监测测患者病情情的动态变变化，对于于急性心衰衰是不可或或缺的监测测方法。一一般采用经经胸超声心心动图，如如患者疑为为感染性心心内膜炎，尤尤为人工瓣瓣膜心内膜膜炎，在心心衰病情稳稳定后还可可采用经食食管超声心心动图，能能够更清晰晰显示赘生生物和瓣膜膜周围的脓脓肿等。 44.动脉血血气分析： 急急性左心衰衰竭常伴低低氧血症，肺肺淤血明显显者可影响响肺泡氧气气交换。应应监测动脉脉氧分压（PPaO2）、二二氧化碳分分压（PaaCO2）和和氧饱和度度，以评价价氧含量（氧氧合）和肺肺通气功能能。还应监监测酸碱平平衡状况，本本症患者常常有酸中毒毒，与组织织灌注不足足、二氧化化碳潴留有有关
24、，且可可能与预后后相关，及及时处理纠纠正很重要要。无创测测定血样饱饱和度可用用作长时间间、持续和和动态监测测，由于使使用简便，一一定程度上上可以代替替动脉血气气分析而得得到广泛应应用，但不不能提供PPaCO22 和酸碱碱平衡的信信息。 55.常规实实验室检查查： 包包括血常规规和血生化化检查，如如电解质（钠钠、钾、氯氯等）、肝肝功能、血血糖、白蛋蛋白及高敏敏C 反应应蛋白（hhs-CRRP）。研研究表明，hhs-CRRP 对评评价急性心心衰患者的的严重程度度和预后有有一定的价价值。 66.心衰标标志物： BB 型利钠钠肽（BNNP）及其其N 末端端B 型利利钠肽原（NNT-prroBNPP）的
25、浓度度增高已成成为公认诊诊断心衰的的客观指标标，也是心心衰临床诊诊断上近几几年的一个个重要进展展。其临床床意义如下下： （11）心衰的的诊断和鉴鉴别诊断： 如如BNP100nng/L 或NT-proBBNP4400ngg/L 或或NT-pproBNNP15500ngg/L，心心衰可能性性很大，其其阳性预测测值为900%。急诊诊就医的明明显气急患患者，如BBNP/ NT-pproBNNP 水平平正常或偏偏低，几乎乎可以除外外急性心衰衰的可能性性。 （22）心衰的的危险分层层： 有有心衰临床床表现、BBNP/NNT-prroBNPP 水平又又显著增高高者属高危危人群。（33）评估心心衰的预后后：临
26、床过过程中这一一标志物持持续走高，提提示预后不不良。 7、心心肌坏死标标志物： 旨旨在评价是是否存在心心肌损伤或或坏死及其其严重程度度。 （11）心肌肌肌钙蛋白TT 或I（CCTnT 或CTnnI）： 其其检测心肌肌受损的特特异性和敏敏感性均较较高。急性性心肌梗死死时可升高高35 倍以上，不不稳定心绞绞痛和急性性心肌梗死死时显著升升高；慢性性心衰可出出现低水平平升高；重重症有症状状心衰存在在心肌细胞胞坏死、肌肌原纤维不不断崩解，血血清中cTTn 水平平可持续升升高。 （22）肌酸磷磷酸激酶同同工酶（CCK-MBB）： 一一般在发病病后388h 升高高，9330h 达达高峰，448722h 恢复
27、复正常；其其动态升高高可列为急急性心肌梗梗死的确诊诊指标之一一，高峰出出现时间与与预后有关关，出现早早者预后较较好。 （33）肌红蛋蛋白： 其其分子质量量小，心肌肌损伤后即即释出，故故在急性心心肌梗死后后0.52h 便便明显升高高，5112h 达达高峰，118300h 恢复复，作为早早期诊断的的指标优于于CK-MMB，但特特异性较差差。伴急性性或慢性肾肾功能损伤伤者肌红蛋蛋白可持续续升高，此此时血肌酐酐水平也会会明显增高高。 四四、急性左左心衰竭严严重程度分分级 主主要有Kiillipp 法（表表1）、FForreesterr 法（表表2）和临临床程度分分级（表33）三种。 KKilliip
28、法主主要用于急急性心肌梗梗死患者，根根据临床和和血流动力力学状态来来分级。 FForreesterr 法可用用于急性心心肌梗死或或其他原因因所致的急急性心衰，其其分级的依依据为血流流动力学指指标如PCCWP、CCI 以及及外周组织织低灌注状状态，故适适用于心脏脏监护室、重重症监护室室和有血流流动力学监监测条件的的病房、手手术室内。 临临床程度分分级根据FForreesterr 法修改改而来，其其个别可以以与Forrrestter 法法一一对应应，由此可可以推测患患者的血流流动力学状状态；由于于分级的标标准主要根根据末梢循循环的望诊诊观察和肺肺部听诊，无无须特殊的的检测条件件，适合用用于一般的的
29、门诊和住住院患者。这这三种分级级法均以级病情最最轻，逐渐渐加重，级为最重重。以Foorresster 法和临床床程度分级级为例，由由级至级病死率率分别为22.2%、110.1%、22.4%和555.5%。 表1 急急性心肌梗梗死的Kiillipp 法分级级 分分级 症状与体体征 II 级无心衰衰 III 级 有心衰，两两肺中下部部有湿罗音音，占肺野野下1/22，可闻及及奔马律，XX 线胸片片有肺淤血血 IIII 级级 严重心衰衰，有肺水水肿，细湿湿罗音遍布布两肺（超超过肺野下下1/2） IIV 级 心心源性休克克、低血压压（收缩压压90mmmHg），紫紫绀、出汗汗、少尿 注注：1mmmHg=0
30、0.1333kPa，表表2，4 同此 表2 急急性左心衰衰的Forrrestter 法法分级 分分级 PCWPP（mmHHg） CII（ml/s.m22） 组织织灌注状态态 II 级 18 336.7 无肺淤淤血，无组组织灌注不不良 III 级 1836.77 有肺淤血血 IIII 级级 18 36.7有肺肺淤血，有有组织灌注注不良 注注：PCWWP：肺毛毛细血管楔楔压。CII：心脏排排血指数，其其法定单位位与旧制LL/ miin.m22 的换算算因素为116.677. 表表3 急性左左心衰的临临床程度分分级 分级 皮肤 肺肺部罗音 II 级 干、暖暖 无 III 级 湿、暖暖 有 IIII
31、级级 干、冷冷 无无/有 IIV 级 湿、冷冷 有五、急性左左心衰的监监测方法 （一一）无创性性监测（类、B 级） 每每个急性心心衰患者均均需应用床床边监护仪仪持续测量量体温、心心率、呼吸吸频率、血血压、心电电图和血氧氧饱和度等等。 （二二）血流动动力学监测测 11、适应证证：适用于于血流动力力学状态不不稳定、病病情严重且且效果不理理想的患者者，如伴肺肺水肿（或或）心原性性休克患者者。 22、方法： （11）床边漂漂浮导管（类、B 级）： 可可用来测定定主要的血血流动力学学指标如右右心房压力力（反应中中心静脉压压）、肺动动脉压力（PPAP）、PPCWP，应应用热稀释释法可测定定CO。可可以持续
32、监监测上述各各种指标的的动态变化化，酌情选选择适当的的药物，评评估治疗的的效果； （22）外周动动脉插管（a 类，B 级）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查； （33）肺动脉脉插管（a 类，BB 级）： 不不常规应用用。对于病病情复杂、合合并心脏或或肺部疾病病者、其他他检查难以以确定时，可可用来鉴别别心原性或或非心原性性（例如肺肺源性）病病因；对于于病情极其其严重，例例如心原性性休克的患患者，可提提供更多的的血流动力力学信息。 33.注意： （11）在二尖尖瓣狭窄、主主动脉瓣反反流、肺动动脉闭塞病病变以及左左心室顺应应性不良等等情况下，PPCWP 往往不能能准确反映映左心室舒舒张末
33、压。对对于伴严重重三尖瓣反反流的患者者，热稀释释法测定CCO 也不不可靠。 （22）插入导导管的各种种并发症如如感染、血血栓形成或或栓塞以及及血管损伤伤等随导管管留置时间间延长而发发生率明显显增高。 六六、急性左左心衰竭的的诊断步骤骤 可可疑的急性性左心衰竭竭患者根据据临床表现现和辅助性性检查作出出诊断评估估（图1）。 七七、急性左左心衰竭的的鉴别诊断断 急急性左心衰衰竭应与可可引起明显显呼吸困难难的疾病如如支气管哮哮喘和哮喘喘持续状态态、急性大大块肺栓塞塞、肺炎、严严重的慢性性阻塞性肺肺病（COOPD）尤尤其伴感染染等相鉴别别，还应与与其他原因因所致的非非心原性肺肺水肿（如如急性呼吸吸窘迫综
34、合合征）以及及非心原性性休克等疾疾病相鉴别别。 八八、急性右右心衰竭的的临床表现现、诊断和和鉴别诊断断 急急性右心衰衰竭的诊断断需根据病病因。 11.右心室室梗死伴急急性右心衰衰竭： 如如心肌梗死死时出现VV1、V22 导联SST 段压压低，应考考虑右心室室梗死，当当然也有可可能为后壁壁梗死，而而非室间隔隔和心内膜膜下心肌缺缺血。下壁壁ST 段段抬高心肌肌梗死伴血血流动力学学障碍应观观察心电图图V4R 导联，并并作经胸壁壁超声心动动图检查，后后者发现右右心室扩大大伴活动减减弱可以确确诊右心室室梗死。右右心室梗死死伴急性右右心衰竭典典型者可出出现低血压压、颈静脉脉显著充盈盈和肺部呼呼吸音清晰晰的
35、三联症症。2.急性大大块肺栓塞塞伴急性右右心衰竭： 典典型表现为为突发呼吸吸困难、剧剧烈胸痛、有有濒死感，还还有咳嗽、咯咯血痰、明明显发绀、皮皮肤湿冷、休休克和晕厥厥，伴颈静静脉怒张、肝肝肿大、肺肺梗死区呼呼吸音减弱弱、肺动脉脉瓣区杂音音。如有导导致本病的的基础病因因及诱因，出出现不明原原因的发作作性呼吸困困难、紫绀绀、休克，无无心肺疾病病史而突发发的明显右右心负荷过过重和心衰衰，都应考考虑肺栓塞塞。 33.右侧心心瓣膜病伴伴急性右心心衰竭： 主主要为右心心衰竭的临临床表现，有有颈静脉充充盈、下肢肢水肿、肝肝脏淤血等等。急性右右心衰竭临临床上应注注意与急性性心肌梗死死、肺不张张、急性呼呼吸窘迫
36、综综合征、主主动脉夹层层、心包压压塞、心包包缩窄等疾疾病相鉴别别。 图图1 急性左心心衰竭的诊诊断流程急性左心衰衰竭的诊断断流程 急急性心衰诊诊断和评估估要点： 应根据基基础心血管管疾病、诱诱因、临床床表现（病病史、症状状和体征）以以及各种检检查（心电电图、胸部部X 线检检查、超声声心动图和和BNP/NT-pproBNNP）作出出急性心衰衰的诊断，并并做临床评评估包括病病情的分级级、严重程程度和预后后。 常见的临临床表现是是急性左心心衰竭所致致的呼吸困困难，系由由肺淤血所所致，严重重患者可出出现急性肺肺水肿和心心原性休克克。 BNP/NT-pproBNNP作为心心衰的生物物标志物，对对急性左心
37、心衰竭诊断断和鉴别诊诊断有肯定定的价值，对对患者的危危险分层和和预后评估估有一定的的临床价值值。 急性左心心衰竭病情情严重程度度分级有不不同的方法法。Killlip 法适用于于基础病因因为急性心心肌梗死的的患者；FForreesterr 法多用用于心脏监监护室、重重症监护室室及有血流流动力学监监测条件的的场合；临临床程度分分级则可于于一般的门门诊和住院院患者。 急性右心心衰竭主要要常见病因因为右心室室梗死和急急性大块肺肺栓塞。根根据病史、临临床表现如如突发的呼呼吸困难、低低血压、颈颈静脉怒张张等，结合合心电图和和超声心动动图检查，可可以作出诊诊断。 急性性心衰的治治疗 （一一）治疗目目标和处理
38、理流程 对对患者均应应根据上述述各种检查查方法以及及病情变化化作出临床床评估，包包括：（11）基础心心血管疾病病；（2）急急性心衰发发作的诱因因；（2）病病情严重程程度和分级级，并估计计预后；（44）治疗的的效果。此此种评估应应多次和动动态进行，以以调整治疗疗方案。 （二二）治疗目目标 11.控制基基础病因和和矫治引起起心衰的诱诱因： 应应用静脉和和（或）口口服降压药药物以控制制高血压；选择有效效抗生素控控制感染；积极治疗疗各种影响响血流动力力学的快速速性或缓慢慢性心律失失常；应用用硝酸酯类类药物改善善心肌缺血血。糖尿病病伴血糖升升高者应有有效控制血血糖水平，又又要防止出出现低血糖糖。对血红红
39、蛋白低于于60g/LL 的严重重贫血者，可可输注浓缩缩红细胞悬悬液或全血血。2.缓解解各种严重重症状： （11）低氧血血症和呼吸吸困难；采采用不同方方式吸氧，包包括鼻导管管吸氧、面面罩吸氧以以及无创或或气管插管管的呼吸机机辅助通气气治疗； （22）胸痛和和焦虑：应应用吗啡； （33）呼吸道道痉挛：应应用支气管管解痉药物物； （44）淤血症症状：利尿尿剂有助于于减轻肺淤淤血和肺水水肿，亦可可缓解呼吸吸困难。 33.稳定血血流动力学学状态，维维持收缩压压90mmmHg：纠纠正和防止止低血压可可应用各种种正性肌力力药物。血血压过高者者的降压治治疗可选择择血管扩张张药物。 44.纠正水水、电解质质紊乱
40、和维维持酸碱平平衡：静脉脉应用襻利利尿剂应注注意补钾和和保钾治疗疗；血容量量不足、外外周循环障障碍、少尿尿或伴肾功功能减退患患者要防止止高钾血症症。低钠血血症者应适适当进食咸咸菜等补充充钠盐，严严重低钠血血症（1110mmmol/LL）者应根根据计算所所得的缺钠钠量，静脉脉给予高张张钠盐如33%6%氯化钠溶溶液，先补补充缺钠量量的1/331/22，尔后酌酌情继续补补充。出现现酸碱平衡衡失调时，应应及时予以以纠正。 55.保护重重要脏器如如肺、肾、肝肝和大脑，防防止功能损损害。 66.降低死死亡危险，改改善近期和和远期预后后。 二二、急性左左心室的处处理流程 急急性左心衰衰竭确诊后后即按图22
41、的流程程处理。初初始治疗后后症状未获获明显改善善或病情严严重者应作作进一步治治疗。血管管活性药物物可按表44 所列方方法选择应应用，其应应用方法参参见“四、急急性左心衰衰竭的药物物治疗”。 图图2 急性左心心衰的处理理流程急性左心心衰的处理理流程 表表4 急急性左心衰衰竭的血管管活性药物物的选择应应用急性左心衰衰竭的血管管活性药物物的选择应应用三、急性性左心衰竭竭的一般处处理 11.体位：静息时明明显呼吸困困难者应半半卧位或端端坐位，双双腿下垂以以减少回心心血量，降降低心脏前前负荷。 22.四肢交交换加压：四肢轮流流绑扎止血血带或血压压计袖带，通通常同一时时间只绑扎扎三肢，每每个1520mii
42、n 轮流流放松一肢肢。血压计计袖带的充充气压力应应较舒张压压低10mmmHg，使使动脉血流流仍可顺利利通过，而而静脉血回回流受阻。此此法可降低低前负荷，减减轻肺淤血血和肺水肿肿。 33.吸氧：适用于低低氧血症和和呼吸困难难明显（尤尤其指端血血氧饱和度度900%）。可可采用不同同的方式： （11）鼻导管管吸氧：低低氧流量（112/mmin）开开始，如仅仅为低氧血血症，动脉脉血气分析析未见COO2 潴留留，可采用用高流量給給氧688L/miin。酒精精吸氧可使使肺泡内的的泡沫表面面张力减低低而破裂，改改善肺泡的的通气。方方法是在氧氧气通过的的湿化瓶中中加5070%酒酒精或有机机硅消泡剂剂，用于肺肺水肿患者者。 （