《ESC急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ESC急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读.docx（10页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2012 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南解读 2012年5月欧洲心脏病学会（ESC）公布了最新的急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南，这是自1995年以来第五次对该指南进行更新和修订。新指南延续2008年版指南风格，图文并茂，并对原指南结构和格式小幅修改，使其分层更为清晰细化，表达更加简洁明确，可操作性和指导意义更强。本文对新指南更新内容，心衰诊断标准、流程及治疗策略的修订等方面进行解读，着重讨论心力衰竭患者心脏再同步治疗适应证的更新。 指南更新内容 1. 扩展盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）的应用范围。 1999年发布的RALES研究证实，在纽约心功能分级（NYHA）III-
2、IV级、左室射血分数（LVEF）35的重度心衰患者，与安慰剂相比，在应用传统抗心衰药物基础上加用安体舒通25mg/d可使心衰患者的死亡相对风险降低30，心衰住院相对风险降低35。2011年新英格兰医学杂志公布了EMPHASIS-HF研究结果：对于 NYHA II级的轻度心衰患者，应用依普利酮也可使心血管死亡或心衰住院率的复合终点降低了27，全因死亡率和心衰住院风险分别降低24和42。对于急性心肌梗死后心衰患者，EPHESUS研究同样证实了依普利酮治疗的有效性，使死亡的相对风险降低15。因此，对于慢性收缩性心衰患者，MRAs不仅适用于NYHA级患者，也适于NYHA级患者，特别是急性心梗后心衰患者
3、。新指南建议：MRA适用于已接受ACEI/ARB及受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHA II-IV级）、EF35的所有心力衰竭患者（I类推荐，A级证据）。起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d。 2. 窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应证。 作为窦房结If通道的阻滞剂可减慢窦性心率，2010年柳叶刀杂志发表了SHIFT研究结果：对于NYHA II-IV级，窦性心率70次/分，EF35，12个月内曾经心衰住院的慢性心衰患者，在传统抗心衰治疗基础上，平均随访23个月，加用依伐布雷定较安慰剂治疗使心血管死亡或心衰住院的复合终点事件
4、减少18 (P 1年（I类推荐，A级证据）；窦性心律、QRS150ms（不论QRS形态）、EF30、预期生存1年（IIa类推荐，A级证据）。 2）对轻中度心衰患者，也就是NYHA分级II-III级的心衰患者，CRT-P/D治疗获益也得到确认。2009和2010年新英格兰医学杂志分别公布了MADIT-CRT和RAFT两项大型随机对照临床研究结果，CRT治疗不仅改善NYHA II级心衰患者的心衰症状和生活质量，而且降低一级复合终点死亡或心衰住院（MADIT-CRT为心衰事件）风险（MADIT-CRT研究RRR为34，RAFT为25）。基于上述研究，2012年新版指南建议是：下列患者应予CRT治疗，
5、优选CRT-D治疗，包括最佳药物治疗基础上NYHA II级、窦性节律、QRS130ms、LBBB图形、EF30、预期生存1年（I类推荐，A级证据）；窦性心律、QRS150ms（不论QRS形态）、EF30、预期生存1年（IIa类推荐，A级证据）。与2010年版心力衰竭器械治疗指南区别在于，1）根据QRS形态分层处理：LBBB心衰患者QRS 时限要求130ms (原为150ms)，推荐等级为I类；非LBBB心衰患者QRS 时限仍要求150ms，推荐等级降为IIa类。这主要是基于对MADIT-CRT和RAFT研究的亚组分析结果：QRS150ms者CRT疗效更佳，而且LBBB患者较RBBB或室内阻滞患
6、者获益更大。2）EF 30 (原为35)，这主要是因为上述两项研究的所有实际入选人群EF均 1年的心绞痛患者应选择CABG，以减少过早死亡风险（I类推荐，C级证据）；伴前降支狭窄的两支病变或三支病变、预计生存1年的心绞痛患者亦应选择CABG（I类推荐，B级证据）；上述患者中不适合CABG的，可考虑选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）替代CABG（IIb类推荐，C级证据）；无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择CABG及PCI（III类推荐，C级证据）。 5. 积极推荐心室辅助装置应用。 既往心室辅助装置主要用于等待心脏移植期间的短期的桥接过渡治疗，随着器材及技术的发展，目前可以作为不适合心脏移植的
7、终末期心衰患者的长期终末治疗方法。对于收缩性心衰患者心室辅助装置应用具体建议如下：符合心室辅助装置适应证的等待心脏移植的终末期心衰患者建议植入左室辅助装置或双心室辅助装置（I类推荐，B级证据）；尽管最佳药物和器械治疗，预期生存1年，不适合心脏移植的终末期心衰患者可选择植入左室辅助装置（IIa类推荐，B级证据）。 6. 瓣膜病的经皮介入治疗。 瓣膜病可导致或促进心力衰竭。新指南详细介绍了主动脉瓣狭窄与反流、二尖瓣反流的外科手术适应证。此外，对老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而有外科手术禁忌的患者，经导管主动脉瓣置换是一种可考虑的选择。对于有手术禁忌，不能行二尖瓣修补的二尖瓣反流患者，可以考虑行经皮二尖
8、瓣修补术。 相关标准、流程及策略的修订 在心衰定义和诊断标准方面，新指南仍采用2008版指南标准，包括典型心衰症状；典型心衰体征；左室射血分数（LVEF）40（射血分数降低的心衰或收缩性心衰）或LVEF正常或仅轻度降低，但存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，且左室未扩大（射血分数保存的心衰或舒张性心衰）。值得一提的是，指南强调射血分数（EF）和NYHA分级仍是评估心衰严重程度和判断预后的重要指标，是心衰临床试验中入选患者必不可少的标准之一。 心衰诊断流程中，对于可疑心衰的患者，首先接受心电图（/C）和胸片检查（a/C），然后可以优选心脏超声心动图（/C）和/或BNP/NT-pro B
9、NP（a/C）检查进一步明确心衰诊断。下列检查适用于选择性患者以明确病因、病程或指导治疗，如磁共振成像（CMR）、冠脉造影、左/右心导管检查（均为/C）、心肌灌注/缺血影像检查（/A）、运动试验（a/C）。心衰药物治疗方面，获益证据确凿，推荐用于所有心功能级心衰患者的药物有： ACEI/ ARB（如不耐受ACEI）、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为/A）。获益证据不确定，可以考虑应用的药物有：伊伐布雷定用以降低心衰住院率（a/B），或替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b/C）；地高辛用于不能耐受受体阻滞剂的患者，或尽管应用受体阻滞剂、ACEI或MRA，但仍有心衰症状的患者，以降低心衰住院（b/B
10、）；肼苯达嗪和硝酸酯类联用（b/B）、长链n-3多不饱和脂肪酸（b/B）。可能有害而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（无证据支持可以替代ACEI/ARB）、口服抗凝药（无额外获益）、噻唑烷二酮类(恶化心衰，增加心衰住院率，III/A)、大部分CCBs (因为负性肌力副作用，除了氨氯地平和非洛地平,III/B)、 非甾体类抗炎药（NSAIDs ,III/B）和COX-2抑制剂（可能导致水钠潴留，心衰和肾功能恶化,III/B），以及联合应用ACEI/ARB(可能导致肾功能恶化和高血钾，III/C)。虽无利尿剂对慢性心衰病死率和发病率影响的相关临床研究，但利尿剂可减轻患者气促和水肿症状，推荐
11、用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 心衰伴房颤患者控制心室率推荐递进式策略，优选受体阻滞剂而非地高辛，因地高辛不能控制运动时心室率，且受体阻滞剂有生存获益。二者联合较单用受体阻滞剂更能有效控制静息时心室率。对于心功能保留的心衰患者，可考虑应用CCBs（维拉帕米或地尔硫卓）替代受体阻滞剂。心衰患者节律控制并不优于室率控制策略，胺碘酮是唯一推荐应用于收缩性心衰患者的心律失常药物，导管消融作用目前仍不确定。 对于心衰合并其他疾病的情况，比如合并稳定性心绞痛、哮喘、高血压病、慢阻肺等，新指南也进行了详细论述，主要基于合并症可能影响心衰治疗，相关药物恶化心衰，治疗药物间相互作用，以及多数合
12、并症预示患者预后更差的考量。相关处理对策也值得仔细品读和借鉴。附：原版图表剪辑考虑地高辛和/或肼苯哒嗪硝酸异山梨酯如为终末期考虑LVAD和/或心脏移植不需进一步特殊治疗继续疾病管理方案加伊伐布雷定利尿缓解充血的症状/体征1、2012ESC心衰指南的主要变化1）扩展了醛固酮拮抗剂适应证适用于心功能NYHA 级患者2）窦房结抑制剂伊伐布雷定获得了治疗心衰的适应证3）扩展了CRT的适应证适用于心功能NYHA 级患者4）根据新证据，对心衰患者冠脉血运重建治疗的作用有了新的介绍和评价，更积极地推荐用于冠心病伴心衰患者5）认识到心室辅助装置技术改进和使用率增长的现状，积极推荐使用于严重的心衰患者6）经导管
13、瓣膜介入术获得肯定，更积极推荐用于心瓣膜疾病伴心衰患者2、心衰的诊断标准射血分数降低的心衰或收缩性心衰：1）典型的心衰症状，2）典型的心衰体征，LVEF40%。射血分数保存的心衰或舒张性心衰：1）典型的心衰症状，2）典型的心衰体征，3）LVEF正常或仅轻度降低，且左心室未扩大，4）存在相关的结构性心脏病（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张性新功能障碍。3、慢性收缩性心衰的药物治疗建议1）推荐应用于所有心功能-级患者，且获益证据确凿无疑的药物：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂和醛固酮桔抗剂（均为，A）。2）推荐应用于所有心功能-级患者，但获益证据稍欠的药物：ARB（，A），伊伐布雷定
14、用于降低因心衰再住院率（a，B），或替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b，C）。3）其他科考虑的药物：地高辛（b，B）、肼苯哒嗪和硝酸酯类联用（b，B）、n3PUFA（b，B）。4）利尿剂：对慢性心衰病死率和发病率的影响并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，腿甲用于有心衰症状和体征，尤其伴有显著性液体滞留的患者。5）未证实有益而不推荐的应用的药物：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）及口服抗凝药物。6）可能有害而不予推荐的药物：A、噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化；B、大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；C、非甾体类抗炎剂（NSAIDs）和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，病损害肾功能。D、ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。10 / 10