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1、XX急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会【前言】急性心力衰竭(心衰)临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。 急性左心衰竭指急性发作或者加重的左心功能特殊所致的心肌收缩力明显降低、心脏负 荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循 环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足与心原性休克的临床综合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或者右心室的前后负荷突然加 重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰能够突然起病或者在原有慢 性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，
2、也能够表现为舒张性心衰；发病前 患者多数合并有器质性心血管疾病。关于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后 病情稳固，不应再称之急性心衰。急性心衰常危及生命，务必紧急施救与治疗。近10余 年，尽管关于慢性心衰的基础与临床研究已取得长足进步，但急性心衰的临床工作仍存 在下列问题：(1)临床研究，特别大样本前瞻性随机参照试验很少，临床证据匮乏，使得目 前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或者专家意见，缺少充分的证据支持；(2)我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不 够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心原性死亡 的重要原因，成为我国心血管
3、病急症治疗的一个薄弱环节。鉴于上述理由，中华医学会 心血管病学分会决定编撰我国的“急性心力衰竭的诊断与治疗指南”，以提高对这一心 脏病急重症临床处理的水平。中华医学会心血管病学分会心衰专业组组建了这一工作的撰写组与专家组，并确 定了对指南编写的基本原则：(1)要充分汲取这一领域的新近展。新技术、新方法，借鉴国外要紧心血管病 学术组织近几年制定与颁布的各类指南；(2)要根据我国的国情与临床处理的传统习惯与已证实行之有效的方法与经验, 包含我国近几年编写的心衰及有关疾病的指南与专家共识，使其负荷我国国情；(3)为基础单位与各级医院临床医师提供能够同意的乐意使用的指导性文件。本指南按国际通用的方式，
4、标示了药物与各类治疗方法应用的推荐类别与证据水 平分级。推荐类别：I类为已证实与(或者)一致认为有益与有效：n类为疗效的证据尚II级有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2,可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血III级 1/2)III级 1/2)严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下IV级尿心源性休克、低血压（收缩压190nlmHg）,紫维、出汗、少注：lmmHg=0. 133kPa,表 2, 4 同此表2 急性左心衰的Forrester法分级分级PCWP (mmHg)CI (ml/s.ni2)组织灌注状态I级三 1836,7无肺淤血，无组织灌注不良II36,7级18有肺淤血级18肺淤血
5、，有组织灌注不良级18肺淤血，有组织灌注不良18有肺淤血，有组织灌注不良100mmHg 有90100mmHg 彳j100mmHg 有90100mmHg 彳j18mmHg 的患者。通常静脉滴注100400ug/min,可逐步增加剂量，并根据血压与临床状况予以调 整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12. 525.Omgo5） ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性心衰的急性期、病情尚未稳固的患 者不宜应用（HB类，C级）。急性心肌梗死后的急性心衰能够试用（Ha类，C级），但 须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳固后48h后逐步加重（I类，A 级），疗程至少6周，不能耐受ACE
6、I者能够应用ARB。4.注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：（1）收缩压2. 5L/min. m2； （2）尿量lml/kg.h； （3）血管活性药物用量逐步减少, 而同时血压恢复较好；（4）呼吸稳固，动脉血气分析各项指标正常；（5）降低反搏频率 时血流淌力学参数仍然稳固。（二）机械通气急性心衰患者行机械通气的指征：（1）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；（2） 合并I型或者n型呼吸衰竭。机械通气的方式有下列两种。1.无创呼吸机辅助通气：这是一种无须气管插管、经口/鼻面罩给患者供氧、由 患者自主呼吸触发的机械通气治疗。分为持续气道正压通气（CPAP）与双相间歇气道正 压通气（BiPAP）两种
7、模式。1）作用机制：通过气道正压通气可改善患者的通气状况，减轻肺水肿，纠正缺 氧与co2潴留，从而缓解I型或者n型呼吸衰竭。2）适用对象：I型或者n型呼吸衰竭患者经常规吸氧与药物治疗仍不能纠正时 应及早应用。要紧用于呼吸频率125次/分、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。在 下列情况下应用受限：不能耐受与合作的患者、有严重认知障碍与焦虑的患者、呼吸急 促（频率25次/分）、呼吸微弱与呼吸道分泌物多的患者。2.气管插管与人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗 不能改善者，特别是出现明显呼吸性与代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。（三）血液净化治疗（Ila类，B级）1 .机制
8、：此法不仅可维持水、电解质与酸碱平衡，稳固内环境，还可清除尿毒症毒素（肌 酎、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症介质与心脏抑制因子等。治疗中的物质交换可通过 血液滤过（超滤）、血液透析、连续血液净化与血液灌流等来完成。2 .习惯证：本法对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。出现下列情况之一能 够考虑使用：（1）高容量负荷如肺水肿或者严重的外周组织水肿，且对洋利尿剂与曝嗪 类利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血（nOmmol/L）且有相应的临床症状如甚至障碍、肌张 力减退、减反射减弱或者消失、呕吐与肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即 可；（3）肾功能进行性减退，血肌酎500umol/L或者负荷急性
9、血液透析指征的其他情况。3 .不良反应与处理：建立体外循环的血液净化均存在与体外循环有关的不良反应 如生物不相容、出血、凝血血管通路有关并发症、感染、机器有关并发症等。应避免出 现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。（四）心室机械辅助装置（Ha类，B级）急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。此类装置有: 体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵（如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）。 根据急性心衰的不一致类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提 下，短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或者心肺移植的过渡。ECMO能够部分或者全部 代
10、替心肺功能。临床研究说明，短期循环呼吸支持（如应用ECMO）能够明显改善预后。（五）外科手术.冠心病：（1）不稳固性心绞痛或者心肌梗死并发心原性休克：经冠状动脉造影证实为严重左主干或者多支血管病变，并在确认冠状动脉支架术 与溶栓治疗无效的情况下，可进行冠状动脉旁路移植术，能够明显改善心衰。经积极的 抗急性心衰药物治疗，并在机械通气、IABP等辅助下，甚至在体外循环支持下应肌力急 诊手术。（2）心肌梗死后机械合并症：心室游离壁破裂；心肌梗死后游离壁破裂的发生率约为0.8%6.2%,可导致心 脏压塞与电机械分离，猝死在数分钟内即出现；亚急性破裂并发心原性休克则为手术提 供了机会，确诊后经心包穿刺减
11、压、补液与应用药物维持下，宜立即手术。室间隔穿孔：心肌梗死后本病发生率为1%2%,多在l5d内。最常见前壁心 肌梗死，多见于老年、女性，院内病死率81% （SHOCK研究）。直接的诊断根据要紧依靠 超声心动图、心导管及左心室造影检查，可证实穿孔部位、分流量与是否合并二尖瓣关 闭不全。在药物与非药物积极积极治疗下行冠状动脉造影。确诊后若经药物可使病情稳 固，尽量争取4周后手术治疗；若药物治疗（包含IABP）不能使病情稳固，应早期手术 修补，同期进行冠状动脉旁路移植术。对不合并休克的患者，血管扩张剂如硝酸甘油或 者硝普钠可使病情有所改善；对合并心原性休克的患者，IABP对造影与手术准备可提供 最有
12、效的血流淌力学支持。急诊手术对大的室间隔穿孔合并心原性休克的患者是使之存 活的唯一方法，但手术病死率很高。对血流淌力学稳固的患者（除非症状不显著的小缺 损）也多主张早期手术治疗，因破裂缺损可能扩大。但最佳手术时机目前并未达成共识。 在急性期，因坏死心肌松脆，手术有技术困难。近年来，经皮室间隔缺损封堵术用于部 分经选择的患者，但尚有待进一步积存经验，以确定其应用价值。重度二尖瓣关闭不全：本病在急性心肌梗死伴心原性休克患者中约占10%,多 出现在27d。完全性乳头肌断裂者多在24h内死亡，而乳头肌功能不全者较为多见，且 预后较好。超声心动图可确诊并测反流量与左心室功能。应在IABP支持下行冠状动脉
13、造 影。出现肺水肿者应立即作瓣膜修补术或者瓣膜置换术，并同期行冠状动脉旁路移植术。1 .心瓣膜疾病：除缺血性乳头肌功能不全外，因黏液性腱索断裂、心内膜炎、创伤等所致的急性 二尖瓣关闭不全与因感染性心内膜炎、主动脉夹层、胸部闭合伤等所致的急性主动脉瓣 关闭不全均应尽早手术干预。止匕外，主动脉瓣或者二尖瓣的严重狭窄与联合心瓣膜病的 心功能失代偿期也需要尽早手术。人工瓣膜血栓形成或者瓣膜失功能所致的急性心衰病 死率极高，超声心动图（必要时应用经食管超声心动图）可明确诊断，均应手术，特别 左心系统的血栓应立即手术。2 .急性主动脉夹层：本病（特别I型）因高血压危象与主动脉瓣反流可出现急性心衰。超声心动
14、图一 旦明确主动脉瓣反流，应立即手术。4.其他疾病：主动脉窦瘤破裂、心脏内肿瘤（如左心房粘液瘤）与心脏内巨大 血栓形成（在左心房或者肺动脉）等均会造成瓣膜反流或者流出道梗阻，可引起急性心 衰，需要立即手术。心脏外科手术中，心肌保护不良、心脏阻断时间延长或者反复多次 阻断、心脏畸形纠正不完全、心脏移植供心缺血时间过长与术后心包压塞等均可造成严 重低心排综合征，需要给予积极的药物与非药物（包含IABP与ECMO）治疗，甚至再次 手术。各类心导管检查与介入治疗并发症亦可导致急性心衰，其所致的急性心肌梗死、冠状动脉损伤、二尖瓣球囊扩张术后重度反流、封堵器脱落梗阻、心脏破旧出血与心包 压塞均需要紧急手术。急性心衰处理要点： 确诊后即应使用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。 初始治疗包含经鼻导管或者面罩吸氧，静脉给予吗啡、襟利尿剂(如吠塞米)、 毛花或C、氨茶碱(或者二羟丙茶碱)等。 初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压与肺淤血 状况选择应用血管活性药物包含正性肌力药、血管扩张药与缩血管药。 病情严重或者有血压持续降低(30%,提示治疗 有效，预后较好。 要及时矫正基础心血管疾病，操纵与消除各类诱因。急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰1 .缺血性心脏病是40岁以