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1、城镇居民医疗保障制度组 长：李科学主 编：代维 张晓 傅旭川 李科学 策 划：赵星 龚文韬 解晓青 汪涛版面设计：吴文涛 张良编 者：李鹏强 宁强 王位 许环润 徐宣宏编 委：11电院测控系电院测控系社保概论社保概论十五郎十五郎我国城镇居民医疗保障制度一、城镇居民医疗体系概况 二、建立城镇居民医疗保障制度的重要性和必要性三、城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题四、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择五、实例：合肥市医疗保障制度。一、城镇居民医疗体系概况城镇居民医疗保障制度，主要是通过多渠道筹集资金和政府托底的办法，为全体城镇居民提供基本医疗费用补偿，用于弥补由于疾病原因造成的经济损
2、失的制度。建立城镇居民医疗保障制度的目的，在于通过利益的再分配保障全体城镇居民的基本医疗需求，提供基本的医疗服务和保障服务，以提高国民健康素质，为社会经济发展提供安定的社会环境。城镇居民医疗保障体系应由三个方面组成：基本医疗保险。保障对象包括城镇从业人员乃至所有城镇居民。保障形式主要是统账结合医疗保险、住院医疗保险和大病医疗费用统筹。社会医疗救助。这是针对参加基本医疗保险缴费有困难的弱势人群提供的医疗保障方式，充分体现政府承担主要责任，各级财政共同筹资，对困难弱势群体提供医疗救助。补充医疗保险。主要是对特殊人群的补充保险。补充医疗保险涵盖商业医疗保险。商业医疗保险遵循自愿参保原则，包括个人投保
3、、企业投保和互助性保险等。二、建立城镇居民医疗保障制度的重要性和必要性第一，建立城镇居民医疗保障制度，是构建社会主义和谐社会的内在要求。城镇职工医疗保险制度目前只覆盖到城镇从业人员，还没有惠及其他城镇居民。建立城镇居民医疗保障制度，逐步实现人人享有医疗保障的目标，是贯彻落实科学发展观，坚持以人为本的人文主义精神的体现，是构建社会主义和谐社会的内在要求和客观使然。第二，建立城镇居民医疗保障制度，是把人民群众根本利益摆在首位的具体体现。建立城镇居民医疗保障制度，将城镇医疗保障制度的覆盖范围扩展到全体城镇居民，充分反映了人民群众的呼声和要求，反映了他们的实际需要，维护了他们的合法权益，也是发展为了人
4、民、发展依靠人民、发展成果由人民共享的一个具体体现。第三，建立城镇居民医疗保障制度，是医疗保险自身的发展规律。“大数法则”要求医疗保险不断扩大覆盖面，以提高医疗保险基金的共济能力和抗风险能力。“十一五”时期，将医疗保险的覆盖范围扩大到全体城镇居民，符合医疗保险自身的发展规律，是深化医疗保险制度改革的需要。第四，建立城镇居民医疗保障制度，是构建大社保体系的重要内容。建立与社会主义市场经济相适应的现代社会保障体系，是社会文明与进步的标志，也是一种制度创新、政策创新和体制机制创新。城镇居民医疗保障制度的建立，正是坚持探索，锐意进取，开拓创新的结果，同时也丰富了大社保体系的内涵，必将推动大社保体系的完
5、善和发展。三、城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强。作为一项惠
6、民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。3.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善。城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件
7、建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。4.监督管理机制要进一步健全。个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗
8、保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制。四、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择 1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架。2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系。作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体
9、系。城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。截至年底，全国参加新农合农民达到亿，参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的人数超过亿，我国的医疗保障体系已从制度上覆盖城乡全体居民，保障水平正在稳步提升。我相信，在不久的将来，我国的城镇居民医疗保障体系必定会成为名
10、副其实的保障居民健康的制度。合肥市医合肥市医疗保保险制度制度经过11年的不断完善，合肥市医保体系已初步建成，医保者住院医药费八成由医保“埋单”，大大减轻了患者的负担。合肥参加医保者已达61.2万 合肥市城镇职工基本医疗保险自2000年底启动实施11年来，医保政策体系日益完善，医保覆盖面不断扩大，参保人数由初期的10万人发展到目前的61.2万人，覆盖了全市各类用人单位及其职工，先后有22万人次享受了医保住院统筹待遇，9000余人享受了大病救助。参保患者住院个人负担由46.8%下降到19.1%。医保基金收支基本平衡，基金共济能力不断增强，医保运行总体情况良好。9万困难群众已在享受医保合肥市医合肥市
11、医疗保保险制度制度按照“保大病”、“少缴费”的原则，对困难企业实行单建住院统筹和大病保险，同时以合肥市上年度社会平均工资的60%为基数，按5.6%的比例缴纳住院统筹医疗保险费，同时参加大病医疗保险，暂不建立个人账户。对关闭、破产企业退休人员，采取一次性缴费的方式，实行专款专用。医保中心还为关闭破产企业的退休人员个人账户每月增加30元的门诊补助金，解决门诊医疗个人负担较重的问题。对患重病住院的困难退休人员，市财政拿出专项资金，对其住院起付标准（门槛费）和因患恶性肿瘤住院医疗费实行政府救助。截止目前，关闭破产企业退休人员和困难群体参保人员达9万人。3.6万特殊病患者可实时结算 从2006年起，合肥市医疗保险信息系统与医保定点医院进行了联网，该市及时调整政策，将过去每年结算一次八种特殊病（冠心病、高血压期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植手术后）门诊费用，改为用社会保障卡实时结算，方便了3.6万特殊病患者。