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1、重大事故调调查报告异构化装置置爆炸最终终报告美国 得克克萨斯州 得克萨斯斯城事故发生日日期：20055年3月223日报告日期：20055年12月月9日由事故调查查组组长 J. MMogfoord 批批准签发第210页 共210页重大事故调查报告执 行 概概 要2005年年3月233日，英国国石油公司司（BP）位位于北美地地区的美国国得州得克克萨斯城炼炼油厂异构构化（ISSOM）装装置发生火火灾和爆炸炸，此次事事故共造成成15人死死亡、1770多人受受伤。为了让大家家能很快汲汲取此次事事故教训，并并加速整改改措施的实实施，我们们于5月117日发布布了一份中中期报告。该该报告确定定了此次事事故的关
2、键键因素。为为早日公布布上述报告告，中期报报告中并未未分析导致致此次事故故的下列根根本原因。最终报告旨旨在深入了了解此次事事故的原因因，并提出出补充的整整改措施，以以避免类似似事故的再再次发生，并并提高现场场的安全绩绩效。事故调查组组认为，如如中期报告告所述，此此次事故有有四个关键键因素，假假如没有这这四个关键键因素，这这次事故也也就不会发发生、或者者说事故所所造成的影影响也就不不会象现在在那样严重重。l 失去控制l 残液分馏塔塔开车程序序和知识与与技巧的应应用l 工作管理和和临时移动动办公室的的建筑选址址l 排放烟囱的的设计和施施工造成事故故的原因是是由于比空空气重的烃烃类蒸汽与与着火源（可
3、可能是运转转的车辆引引擎）接触触后发生燃燃烧而引起起的。由于于塔内物料料装填过满满以及过度度加热而造造成残液分分馏塔过压压保护系统统启动后，由由液相生成成的烃类开开始从F20排放放烟囱中溢溢流出来。由于未能能建立塔内内液体外流流、且未能能及时采取取有效的紧紧急行动，最最后导致爆爆炸前的失失控。这些些事实都说说明操作未未能遵循许许多既定方方针和程序序。另外，装装置指定的的班长当时时不在现场场，未能监监督按既定定程序进行行操作，而而这已经是是日常运行行中的一项项惯例。另外，许多多人聚集在在临时移动动办公室内内和其周围围又加剧了了事故的严严重性，上上述临时建建筑的位置置又离换班班地点太近近。那些受受
4、伤人员本本应受到警警告并离开开上述危险险区，但是是意识到上上述事件的的人员并未未向他们发发出警告。现现在还不清清楚为何那那些意识到到工艺波动动的人员未未能发出警警告信号。要要是切断了了用于轻烃烃类烟囱的的排放并安安装了本安安型仪表（如如果有），本本可以降低低此次事故故的可能性性。调查组没有有发现任何何迹象表明明有人有意意或故意采采取行动或或作出决定定而将他人人置于危险险境地。尽管现场管管理组织实实施了各种种整改计划划，例如11000天天计划等，并并在整个现现场范围内内完成了重重大事故风风险评估（MMAR）工工作，除此此之外，还还在以前的事故故发生后开开始在培训训、审查以以及企业文文化方面引引入
5、了许多多改进措施施，但是事事故调查组组仍然发现现现场有许许多方面还还未按照各各项程序、方方针和预期期行为实施施各项工作作。调查过程中中，调查组组发现许多多方面的惯惯例亟待改改进（虽然然不是此次次事故的关关键因素），并就此提出了一些建议。调查中我们们采用了BBP的根本本原因法，CCCPS（化化工工艺安安全中心）指指南对该法法做了补充充。期间我我们做了文文件记录作作为证明，从从面谈中我我们收集了了相关证据据，独立证证据都是至至少从两个个当事人处处获得的。如如未经确认认，我们就就会在报告告中加以注注明。主要原因确确定如下:l 多年以来，由于对变革的抵触、缺乏诚信和动力、没有发展目标，工作环境已日趋恶
6、化。再者，对监控和管理行为含糊不清的期望意味着不能不折不扣的按照规定行事，缺乏严厉、个别人在提供建议或提出整改措施时感觉没有发言权。l 未能建立工工艺安全、操操作绩效和和减少系统统风险为上上的原则，并并且在管理理上未能始始终如一强强制贯彻执执行。l 由于复杂的的组织机构构发生诸多多变化而导导致了缺乏乏明确的职职责和有效效沟通，二二者共同导导致了工人人们对自己己岗位和职职责模糊不不清。l 由于对危险险意识不强强以及对现现场工艺安安全理解不不透彻，结结果导致了了人们竟然然理所当然然地接受了了那些比同同等装置风风险程度高高许多的风风险。上述述后果的一一种表现就就是临时移移动办公室室竟然布置置在离排放
7、放烟囱1550英尺远远的范围内内，而该烟烟囱的作用用是把比空空气重的烃烃类排放到到大气中，而而对此已建建立的行业业惯例竟未未表示任何何疑问。l 在竖向沟通通和绩效管管理程序较较差的情况况下，工厂厂内既没有有足够的早早期问题报报警机制，也也没有独立立的了解标标准过时的的方法。事故期间所所表现出来来的上述行行为和行动动的主要原原因很复杂杂，所以调调查组在此此方面花了了很长时间间。很显然，上上述原因的的形成由来来已久，所所以需要协协力和尽职职尽责的行行动方能调调查清楚。中期报告就就下列各方方面提出了了建议措施施；l 人员和程序序l 工作管理和和移动办公公室的建筑筑选址l 设计和工程程施工本报告通过过
8、一些补充充的建议对对上述三方方面做了增增补，并就就管理层和和主要体制制方面提出出了一些新新的建议。目 录执行概要2主体部分1. 简 述142事故背背景153事故叙叙述183.1 造造成事故发发生的事件件顺序183.2 事事故214证 据据234.1 现现场检查234.2 目目击证人234.3 样样品244.4 设设备测试244.5 文文件检查265. 证据据分析285.1证据据分析简介介285.2 失失控可能能的情形285.2.11(a) 蒸汽压力力/液体夹带带295.2.11(b) 蒸汽生成成295.2.11 (c) 氮气295.2.11 (d) 不合适适的进料305.2.22 污水系系统3
9、05.2.33 情形结结论305.3工艺艺模拟305.3.11 残液分馏塔塔中的液体体存量305.3.22 往残液液分馏塔中装装料325.3.33. 残液液分馏塔的进进料成分355.3.44 进入分馏塔塔的热输入入355.3.55 分馏塔塔进料预热热和进料蒸蒸发385.3.66 排放到到排污罐中中的烃类数数量395.3.77 排放到到下水道中中的烃类数数量395.3.88 排放到到空气中的的烃类数量量405.3.99 动态模模拟405.3.110 技术术分析的结结论415.4 排排放模拟415.4.11 排污罐罐的蒸汽扩扩散415.5 爆爆炸模拟425.6下水水道455.7 样样品分析455.
10、8 操操作465.8.11 控制表表盘指示465.8.22 介入505.8.33 残液分馏塔塔塔釜液显显示液位和和实际液位位505.8.44 液位测测量的密度度误差505.8.55 残液分馏塔塔压力控制制525.8.66 结论535.8.77 排污罐罐的高液位位报警545.8.88 卫星控控制室545.8.99 外操545.8.110 超时时工作555.8.111 结论论555.9 危害分析析555.9.11 Hazzop和重重审555.9.22 重大事事故风险（MAR）585.9.33 行动追追踪585.9.44 结论595.10 操作程序序595.10.1 开车车程序595.10.2 开车
11、车程序的使使用615.10.3 开车车程序各个个步骤签字字615.10.4 正常常开车615.10.5 偏离离开车程序序635.10.6 以前前历次开车车中与开车车程序不符符的种种情情况655.10.7 开车车前审查665.10.8 故障障排除和介介入665.10.9 安全全作业规程程665.10.10 交交接班675.10.11 操操作波动/问题报告告675.10.12 结结论675.11 培训 （知识和和技能）685.11.1 培训训计划685.11.2 培训训记录705.11.3 ISSOM操作作工705.11.4 ISSOM班长长（包括代代班长）715.11.5 实战战演习725.11
12、.6 缺乏乏模拟器725.11.7 故障障排除培训训725.11.8 应急急培训735.11.9 工艺安全全知识和技技能735.11.10 培培训计划审审核735.11.11 MMOC 培培训745.11.12 结论745.12 建筑选址址745.12.1 规定定745.12.2 行业业指南745.12.3 Ammoco工工作规程书书755.12.4 得克克萨斯城的的相关程序序755.12.5 移动动办公室755.12.6 检修修用的MOOC（变更更管理）程程序785.12.7 移动动办公室的的位置785.12.8 建筑筑选址法比比较795.12.9 结论论825.13 装置设计计、工程和和操
13、作性825.13.1 残液液分馏塔825.13.2 排污污罐855.13.3 控制制室885.13.4 危险险区域等级级885.13.5 结论论895.14 设备测试试895.14.1 现场场测试895.14.2 车间间测试925.15 维修/机械完整整性945.15.1 维修修计划945.15.2 残液液分馏塔945.15.3 排污污罐（F20）975.15.4 安全全关键设备备985.15.5 内部部检查985.15.6 结论论985.16 应急响应应995.16.1 应急急响应计划划995.16.2 疏散散警报995.16.3结论1005.17 以前历次次事故回顾顾1005.17.1 残
14、液液分馏塔和排排污罐1005.17.2 历次次开车回顾顾1015.17.3 外部部事故1025.17.4 结论论1035.18 审查计划划1035.18.1 PSSM审查1035.18.2 gHHSEr审审查1045.18.3其它审审查1045.18.4 纠正正行动1055.18.5 结论论1055.19 风险1055.19.1 风险险意识1055.19.2 风险险接受1065.19.3 结论论1065.20 沟通1065.20.1 操作作1065.20.2 工艺艺安全1075.20.3 结论论1075.21 业务计划划1075.22 测量和监监控1085.23 组织机构构1085.23.1操
15、作1085.23.2 ISSOM装置置1095.23.3 工程程1105.23.4 安全全委员会1105.23.5 结论论1135.24 领导1135.24.1 结论论1146. 因果果分析1156.1 关关键因素1196.2 关关键因素的的原因分析析1206.3 潜潜在文化问问题1206.3.11 业务背景景1206.3.22 “安全全”第一1216.3.33 组织架架构的复杂杂性及能力力1226.3. 4 无能能力看到风风险的存在在1226.3.55 缺少早早期警告1237. 纠正正行动建议议1247.1 人人员1247.1.11 管理层层1247.1.22 监督1247.1.33 工作场
16、场所的环境境1247.1.44 个人业业绩1257.1.55 资源1257.1.66 沟通1257.1.77 操作工工1257.1.88 培训1257.1.99 组织架架构1267.2 程程序1277.3 作作业控制及及移动办公公室的现场场布置1277.3.11 移动办办公室1277.3.22 安全临临界设备 (SCEE)1277.3.33 建筑选选址1277.3.44 危险区区域等级(HAC)1277.3.55 PHAAs/MOOCs/HHazopps1287.4 设设计方案和和施工1287.4.11 责任1287.4.22 ISOOM的设计计和施工1287.4.33报警系统统1287.5
17、潜潜在系统1287.6 事事故调查及及报告129图图 211:残液分馏塔塔16图 222:事故后的的排污罐和和ISOMM（异构化化）装置17图51:图残液分馏馏塔的估计计液位高度度和时间31图52:残液分馏塔塔塔温度随随着液位上上升而增高高32图53:随着分馏塔塔压力升高高进料流速速开始下降降33图54:残液分馏塔塔塔标高34图55:泡点压力力和温度35图56:事故期间间再沸器燃燃料气流速速36图57:进料/出料热交交换37图58:残液分馏塔塔塔进料预预热38图59:DCS屏幕幕显示残液液分馏塔液位位为50时未未报警47图5100:DCS屏上上显示在液液位为755时残液液分馏塔液位位报警48图
18、5111:所示塔底底液位随着着温度上升升而下降52图5122:LT51000 塔液位位传感器测测试93表表31:AU2/ISOMM/NDUU 装置全全体操作人人员18表51:进入残液液分馏塔的热热输入36表52:通过减压压阀所排放放的烃类数数量39表53:流入污水水系统的最最大液体流流量40表54:不同情形形下从排放放烟囱顶部部出来的流流量41表55:密集对爆爆炸过压的的影响44表56:残液进料料密度和温温度51表57:学习和发发展部培训训预算69表6 - 1:因果分析析115附 件1 授权调查查范围2 残液分馏馏塔流程图图3 残液分馏馏塔排污系系统流程图图4 异构化装装置总图5 DP流量量的
19、零误差差6 导致事故故的事件时时序7 残液分馏馏塔系统压压力和液位位8 残液分馏馏塔系统压压力和温度度9 损坏情况况10 紧急相应时时间表11 工艺样品的的分析结果果BSII检验报告告12 文件记录13 额外证据时时间表14 情形分析与与评估BBakerrRiskk风险报告告15 工艺模拟PSE报报告i. 导致致20055年3月得得克萨斯BBP炼油厂厂安全事故故的事件模模拟分析16 残液分馏塔塔卸压机构构大小评估估Paccker工工程报告17 蒸汽云扩散散的计算流流体动态模模拟及与观观察的物理理证据之间间的相互关关系18 爆炸模拟BakeerRissk风险报报告19 污水系统20 控制盘指示示
20、UOPP报告21 残液分馏塔塔塔底液位位指示22 残液分馏塔塔控制仪表表23 报警概要24 开车历史25 残液分馏塔塔的指示液液位和真实实液位26 与ISOMM事故相关关的MOCCs汇总27 操作工培训训计划28 培训记录29 PHA检查查清单、容容器/换热热器MAWWP重新定定级30 ISOM仪仪表问题的的维修工作作通知单程程序31 SAP工作作通知单32 以前发生的的PSM审审查33 组织机构图图表34 因果分析35 术语表36 参考文件37 炼油厂和化化工厂区占占用的移动动式建筑物物的设计和和位置实践践指南签署页1. 简 述2005年年3月233日星期三三，英国石石油公司（BBP）位于于
21、北美地区区的美国得得克萨斯州州得克萨斯斯城的炼油油厂在异构构化装置开开车期间，由由于临时停停车而发生生火灾和爆爆炸，此次次事故共造造成15人人死亡、1170多人人受伤。现现场被保护护起来，第第二天成立立了一个死死亡事故调调查小组来来调查事故故情况、确确定事故根根原、提出出相关建议议以避免二二次发生类类似事故、并并指出应汲汲取的教训训。本次调调查的详细细授权调查范范围参见附附件1。得克萨斯城城现场事故故管理组（IIMT）发发出应急响响应后，立立即展开了了事故取证证工作。之之后BP（英英国石油公公司）与承承包商（雅雅可伯斯工工程公司（JJE Meerit的的母公司）、GGE和FlluorDanii
22、el）员员工成立了了一个联合合事故调查查组，并于于20055年3月226日星期期六正式从从得克萨斯斯城现场事事故管理组组（IMTT）手中接接受调查取取证职责。应BP（英英国石油公公司）北美美地区公司司的要求，BBP集团公公司派出了了一名集团团公司执行行长官领导导该调查组组，并派遣遣了三名炼炼油业务部部以外的人人员加入了了该小组。此此外，该小小组成员还还有得克萨萨斯城六名名雇员，包包括三名协协会工作人人员、三名名付薪雇员员，共同组组成了该调调查组。在BP得克克萨斯城事事故现场展展开了为期期五周的初初步调查。内内容包括事事故现场勘勘查、与目目击证人面面谈、收集集相关文件件和记录等等。此间进进行了拍
23、照照以协助调调查工作。从从工艺控制制系统我们们拿到了硬硬驱动。此此外，还收收集了样品品以进行化化学分析、并并付定金聘聘请了第三三方专业公公司以确证证爆炸碎片片和影响，并并对爆炸性性质和爆炸炸程度进行行模拟。在20055年5月117日发布布了中期报报告。该中中期报告陈陈述了导致致此次事故故的事件分分析、指出出了该事故故的临时性性关键因素素、并提出出了一些早早期建议，以以避免完成成根本原因因分析前发发生事故重重演。虽然然我们认识识到当时证证据和分析析都不全面面，但是我我们认为发发布中期报报告还是有有用的，它它能确保组组织机构和和相关行业业就汲取事事故教训和和防止事故故重演方面面早日受益益。自从中期
24、报报告公布以以来，BPP事故调查查组一直在在继续收集集、研究和和分析其它它补充证据据。调查组组已经完成成了工艺物物料样品的的分析和工工艺以及爆爆炸模拟工工作。另外外，还完成成了工艺仪仪表和设备备的检测工工作（例如如液位指示示器和减压压阀），并并对残液分分馏塔做了了外部检查查。我们收收集的所有有证据都与与美国化学学安全委员员会（CSSB）和职职业安全和和健康管理理局（OSSHA）做做了共享。本最终报告告陈述了导导致此次事事故的事件件分析、指指出了造成成该事故的的一些体制制原因或根根本原因、并并提出了一一些整改措措施的建议议，以防止止将来类似似事故重演演。中期报告的的变化中期报告发发布以来，通通过
25、进一步步的调查研研究我们已已经确认了了调查小组组在中期报报告中所陈陈述关键因因素的看法法。分析进进一步的详详细信息时时，我们发发现其中一一处错误。在异构化装装置附近有有许多移动动办公室，以以方便对临临近的超加加氢裂化装置进行行检修。在在超加氢裂裂化装置南南侧的F道道路北面有有九个移动办公公室。在催催化剂仓库库北边异构构化装置西西部另外还还有八间移移动办公室室。其中一一个移动办公公室宽度是是其它办公室室两倍，属于J.EE.Merrit公司司。其它七七个为存储间间和木质建建筑。20005年22月15日日九个移动办公公室建筑选选址的变更更管理（MMOC）获获批执行（即即允许使用用），对此此，事故调调
26、查小组误误以为是事事故中所涉涉及的移动动办公室。在在进一步检检查的基础础上，BPP调查小组组现在明白白了变更管管理（MOOC）适用用于F道路路北侧的九九个移动办公公室，而非非中期报告告中所述的的位于异构构化装置西西部的移动动办公室。除除了J.EE.Merrit公司司的移动办办公室外，位位于异构化化装置西部部的移动办办公室就其其建筑选址址问题并没没有按照现现场程序而而发起变更更管理（MMOC）。2事故背背景得克萨斯城城的炼油厂厂是BP公公司的最大大和最复杂杂的炼油厂厂，其额定定能力为44600000桶/每每天（bppd），每每天生产汽汽油产量达达11000万加仑。此此外，它还还生产喷气气式发动机
27、机燃料、柴柴油燃料和和化学原料料。炼油厂厂有30个个工艺装置置，占地11200英英亩，拥有有18000名BP正正式员工。在1999年被BP公司和Amoco公司兼并前，它由Amoco公司经营管理，兼并前主要使用的是Amoco公司的安全管理体系。事故发生时另外有大约800名承包商员工在现场，正在进行大的检修工作。事故发生在在异构化装装置，并涉涉及到残液液分馏塔、排排污罐和排排放烟囱。异异构化装置置把低辛烷烷混合原料料转化成高高辛烷成分分以制备成成无铅的普普通汽油。该该装置由四四部分组成成，Ulttrafiiner（超超加氢精制制）脱硫器器、Pennex（戊戊烷和己烷烷）反应器器，蒸汽回回收/液体体
28、循环和残残液分馏塔塔，该分馏塔塔接收来自自芳烃回收收装置（AARU）的的非芳烃物物料，然后后将其分馏馏成轻组分分和重组分。事故中受伤伤或死亡人人员大都集集中在临时时移动办公公室中或其其周围，该该移动办公公室的作用用是支持超超加氢裂化化装置装置置附近的检检修作业。残液分馏塔塔残液分馏塔塔（分馏塔）是是在19776年作为为重组分超重整整分馏塔（HHUF）而而交付使用用的，作为为1号超重重整器的一一部分，主主要用于回回收超重整整装置所产物物料中的二二甲苯。11985年年，超重整整装置改为石石脑油异构构化装置，以以便向政府府倡导的铅铅淘汰计划划提供所需需的辛烷，而而HUF分分馏塔则改改造为目前前的用途
29、。11987年年，再次对对异构化装装置做了改改进，为提提高轻重残残液的分离离能力，对对分馏塔做了了微小的改改造。改造后的分分馏塔是一一个单一的的分馏塔，164英尺高、由70个蒸馏塔盘（从上往下数，每2英尺为一个间隔）、进料缓冲罐、加热炉再沸器、翅扇式塔顶冷凝器、以及回流罐组成。其容积大约为3700桶，可以加工来自ARU（芳烃回收装置）的45000桶/天的残液。进入该装置的总残液的40都在塔顶作为C5/C6轻组分残液而回收，并作为异构化装置的原料。剩余的重组分残液被用作烯烃裂解的原料，用以制备普通的无铅汽油。分馏塔可以与ISOM（异构化装置）结合使用，也可在异构化装置停车时单独运行而建立存量。图
30、 21: 残液分馏馏塔排污系统排污系统统的作用是是接收、冷冷却和排放放高温烃类类蒸汽以及及ISOMM装置工艺艺波动或停停车时其减减压、排气气和抽空系系统送来的的少量残余余液体。排排污系统由由减压管道道总管（两两条来自IISOM装装置的其它它工段，加加上另外一一条来自分分馏塔）、排排污罐和烟烟囱（F-20）以以及抽空泵泵组成。蒸蒸汽从烟囱囱顶部扩散散出去，液液体流出排排污罐穿过过管道进入炼炼油厂的封封闭式污水水系统。FF-20于二二十世纪五五十年代投投入使用，已已经历了多多次改造。排排污罐为立立式罐，直直径10英英尺，带一一个1133英尺高的的烟囱，容容积大约为为390bbbls。分馏塔和和排污
31、系统统的简略工工艺流程图图（PFDDs）参见见附件2和33。排污罐和烟囱图 22:事故后的排排污罐和IISOM（异异构化）装装置临时办公室室在得克萨萨斯城炼油油厂和其它它炼油厂，移移动办公室室主要用作作临时办公公室，例如如供参与项项目作业和和检修的承承包商作业业人员使用用。这种情情况下，要要求他们在在ISOMM（异构化化）装置以以北马路对对面的超加加氢裂化装装置装置进进行检修作作业。在得得克萨斯城城，按照程序，要求他们们建筑选址址时要符合合变更管理理（MOCC）控制程程序。如果果移动办公公室位于工工艺装置3350英尺尺以内的距距离，对此此有一条特特殊的要求求，即需要要建筑选址址分析。最最近的一
32、个个移动办公公室是J.E. MMeritt公司的一一间双倍宽宽的办公室室，位于FF-20基础础150英英尺范围内内，那里就就是爆炸发发生时死亡亡人数最多多的地方。还有几间间事故相关关的移动办办公室位于于两个运行行装置之间间，即ISSOM（异异构化）装装置和石脑脑油脱硫装装置（NDDU）。一一个不经常常使用的建建筑也在该该区，是用用来存放催催化剂的。IISOM装装置以及周周围区域的的总图参见见附件4。19955年7月，当当炼油厂完完成被占用用建筑物的综合研究究，而且22002年年重审期间间又完成一一次时，关关于移动办办公室的布布置位置没没人提出什什么担心。以以前，移动动办公室有有好几次都安安放在
33、相同同的区域。3事故叙叙述3.1 造造成事故发发生的事件件顺序20044年9月11日，J.E.Meerit公公司的一间间双倍宽移移动办公室室安扎在IISOM装装置的西侧侧。该移动动办公室布布置位置的的MOC获获批继续进进行（即实实施MOCC程序以获获得最终批批准），110月6日进行了危危险审查。事事故发生前前该移动办办公室还未未批准作业业人员占用用，但是从从20044年10月月下旬到111月上旬旬就已经开开始使用了了。随后，又又有几间移移动办公室室布置在IISOM装装置西侧，以供供超加氢裂裂化装置检检修使用，这这些移动办办公室包括括Fluoor公司、CConteec（20005年11月10日）
34、公司、TTimecc公司（22月4日）和和Hahnn &Cllay 公公司（2月月14日）。上上述移动办办公室都没没有启动MOCC（变更管管理）。20055年2月221日，由于计划性性临时停车车（ISOOM装置的的另一部分分和芳烃回回收装置检检修），分分馏塔停止止运转。从从2月266日到288日，分馏馏塔进行了了蒸汽吹扫扫以清除烃烃类。停车车期间进行行了少量维维修作业，除除了F-20去污污水系统的的管线因腐蚀未作修理外外，所有计计划工作都都于开车前前完成。33月14日日进行冷凝凝液低点放放净，做好好重新开车车的准备工工作。用222.5ppsig 的氮气加加压进行气气密性试验验后，分馏馏塔于3月
35、月21号被被降压。在20005年2月月21至22005年年3月233日临时停停车期间，ISOMM、NDUU以及AUU2装置的的值班人力力平时的双双倍。3月月22/223日的人员组成成如下: 表 31:AU2/ISOMM/NDUU 装置全全体操作人人员班次岗位职责资质本报告中称称作夜班值班班长 值班班长 夜班值班班班长夜班内操 AU2/ISOMM/NDUU 装置 内操夜班内操夜班由于停车值值班而享受受涨薪水的的操作工内操操作工A夜班2 外操 工艺技术员员 无夜班4 外操外操无白班 值班班长 值班班长白班值班班班长 白班内操 AAU2/IISOM/NDU 装置 内操白班内操 白班由于停车值值班而享
36、受受加薪的操操作工内操操作工 BB 白班外操- IISOM 外操 操作工 CC 白班外操- IISOM 氢气装置的的外操操作工 DD 白班实习生外操操 - IISOM无 操作工 EE 白班实习生外操操- ISSOM无 操作工 FF 白班3名外操 AU22/NDUU外操不适用说明:操作作工资质在在第5.111.3节节中有详细细讨论。操作工A和和B当时正正享受加薪薪，但是不不清楚临时时停车期间间分配他们们承担此项项临时任务务的原因以以及他们的的确切职责责。3月22日日，得克萨萨斯城炼油油厂生产计计划部要求求值班班长长启动残液液分馏塔。当当通知仪表表和电气技技术员装置置马上开车车时，他们们正在检查查
37、分馏塔上的的仪表。从从面谈中看看出好像他他们开车前前还没完成成所有检查查工作。33月22日日，3 ppsig（磅磅平方英寸寸）排气系系统的调节节阀（H-50022）动了一一下，虽然然从目击证证人的陈述述中还不清清楚该阀是是否能正常常工作。日日志中没有有任何需要要修理的记记录或派工工单。3月22/23日夜班，夜夜班值班班班长告诉操操作工A开开始启动分分馏塔。操作工A从从交班的内内操手中接接管加料控制（建建立液位）并并选择从卫卫星控制室室给塔加料料。他把冷冷的进料送送入分馏塔塔，以建立立进料罐（FF-11011）和塔(E-11101) 的液位、并并给再沸器器（B-11011）的循环环回路进料料。开
38、车前前，未按照照程序检查查塔的仪表表。02:13分时时，他开始始以150000 桶桶每天的速速度向塔中中加入原料料。到022:38分分馏馏塔底部液液位传感器器（LT-51000）开始显显示逐渐上上升的液位位。02:44分，他他打开了再再沸器流量量调节阀（FFCV-50055），以此此建立再沸沸器循环并并向再沸器器回路加入入液体，结结果到022:55分所所示液位掉掉回到3（3相相当于切线线上大约22.9英尺尺高度的液液位）。从从那以后，分馏塔底部液位又逐渐开始上升，直到03:05分液位到达72时（相当于切线以上大约5.5英尺高度），液位指示器的高液位报警（LT-5100）启动，因为塔被注满了。操
39、作工A承认听到了报警，并在03:08分，电话让ARU班长减少进料后，他开始将分馏塔进料速度降到大约10000 桶/小时。报警一直持续到事故发生后才得到确认，那已经是11小时后了。分馏塔装料期间，设定值为78的冗余硬连线高液位报警（LAH5102）未运行。所示分馏塔塔底液位继续上升，03:16分达到了100，03:20分ARU进料改为去储罐。操作工A关闭了分馏塔和再沸器循环的进料，把开车的其余工作留给白班去做。与NDU/AU2班班长交接班班后（非白白班值班班班长），操操作工A在在04:59分离离开了现场场。虽然操操作工A从从卫星控制制室给分馏馏塔已经装装料，但是是他在白班班内操到来之之前就离开开
40、了。夜班班内操与白班班内操确实做做了交接班班，但是开开车程序却却还在卫星星控制室。交交接班时，塔塔的压力为为4psiig，塔底底液位显示示为1000（相当当于1644英尺高的的塔切线以以上10.3英尺的的高度）。关关于有故障障的硬连线线高液位报报警（LAAH51102），夜夜班既没有有口头向前前来接班的的白班人员员报告，也也没有记录录在值班日日志上。所所以没有发发出修理该该报警的派派工单。3月23日日06:00左右右，白班操操作工到达达后，开始始正常的例例行工作并并检查了装装置连接情情况。077:13分白白班值班班班长进入现现场。既未未进行作业业前的安全全审查，也也未详细按按照操作手手册进行程
41、程序预演。009:21分外操操简单地打打开了塔顶顶减压阀附附近的8英英寸链式排排气阀，该该阀将分馏馏塔塔中残残留氮气排排出去并把把压力从44psigg 降到标标称大气压压。到100:08分，上上述压力又又逐渐返回回至0.55 psiig ，这这可能是由由于分离器器塔底低温温烃类的蒸蒸汽压力造造成的。回回流罐（FF-11022）上的天天然气接口口压力设定定为标称55 psiig，但是是没有用管管道连接，所所以不可能能是压力源源。09:411分白班内内操开始了了再沸器循循环，099:52分以以200000 bppd（桶/天）的流流速恢复了了分馏塔进料料。在打开开重残液外外流调节阀阀（LCVV510
42、00）以确确认是否已已经与储罐罐相连后，白白班内操手动关关闭了该调调节阀。（开开车程序要要求50设定值、自自动模式，参参见5.110节）。流流量计显示示重残液流流量为30000到44700桶桶/天。这这被认为是是流量计的的零误差，因因为调节阀阀已经关闭闭，而且重重残液和进进料之间没没有热交换换。在开车车开始阶段段，重残液液外流是唯唯一一条维维持/控制制分馏塔液位位的途径，因因为要把液液体加热到到足够高的的温度使其其开始产生生塔顶产品品需要花费费时间（一一般大约需需要三到四四小时）。大约10:00点，建建立重残液液外流前，点点燃了再沸沸器火焰加加热器（B-11101）中的两个主燃烧器器，而该顺顺
43、序与开车车程序相反反。之后不不久，ISSOM装置置的白班值值班班长因因个人家务务事离开了了现场，离离开之前并并未确保各各个步骤都都符合开车车程序要求求。后来他他陈述他已已经将指挥挥权交给NDUU/AU22的值班班班长，但是是无法确认认该说法。111:17分点点燃了加热热器中另外外两个主燃烧器器，分馏塔塔塔釜液温温度继续以以大约每小小时75F的速度度上升，而而开车程序序规定的是是每小时550F。最终终点燃的主主燃烧器数数量不得而而知，因为为控制系统统中没有记记录，而且且接受面谈的的各个操作作工众口不不一，各自自描述的是是四、五或或六个。这这期间自始始至终，分分馏塔继续续以大约2200000桶/每
44、天天的速度进进料，而重重残液外流流仍未打开开。虽然分分馏塔有持持续进料输输入，但是是却没有液液体输出。在主控室，还还发生过一件件有可能造造成分心的的事件，当当时有人在在11:00到111:13分以以及11:15到111:50分从从控制盘分分机上给GGalveestonn打了几次次外线电话话。早晨晚些时时候，由于于担心回流流罐（F-11022）持续没没有液位显显示，所以以外操检查了了一下回流流罐液位计计底部的小小孔，结果果发现只有有蒸汽冒出出。直到113:20分前前，回流罐罐液位变送送器（LTT-50066）都一直直显示为00。由于于没有重残残液外流（并且它本应提供给进料的合成热量也增加了），加
45、之低温液体持续进入分馏塔，所以生产塔顶轻残液的时间要比正常开车长许多。代主管和NNDU/AAU2装置置的值班班班长离开现现场去打饭饭并于122:03分返返回。代主主管陈述33月23日日他把755的工作作时间都花花在了协助助ARU检检修上。111:47分操作作工B和实实习生操作作工E离开开现场去给给现场同事事打饭，于于12:05分返返回。到12:220分，分分馏塔塔底底已经达到到了开车程程序所规定定的目标温温度2755F，而分馏塔塔进料温度度仍然只有有120F。（正正常的进料料温度是2205FF）。此时时进料/塔塔釜液换热热器（C-11044A/B）中中的重残液液外流和进进料之间还还未出现换换热，由此此可以确认认缺乏去储储罐的重残残液外流。111:00前进进料温度从从不到1000F（即在在量程以下下）缓慢上上升到1220F，这是由于于再沸器火火焰加热器器（B11101）的的对流部分分在加热而且且进料/塔塔釜液交换换器没有热热量造成的的。缺乏进进料预热也也延迟了分