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1、重大事故调调查报告告异构化装置置爆炸最最终报告告美国 得克克萨斯州州 得克克萨斯城城事故发生日日期：20005年33月233日报告日期：20005年112月99日由事故调查查组组长长 J. Moogfoord 批准签签发第294页 共294页重大事故调查报告执 行 概概 要2005年年3月223日，英英国石油油公司（BBP）位位于北美美地区的的美国得得州得克克萨斯城城炼油厂厂异构化化（ISSOM）装装置发生生火灾和和爆炸，此此次事故故共造成成15人人死亡、1170多多人受伤伤。为了让大家家能很快快汲取此此次事故故教训，并并加速整整改措施施的实施施，我们们于5月月17日日发布了了一份中中期报告告
2、。该报报告确定定了此次次事故的的关键因因素。为为早日公公布上述述报告，中中期报告告中并未未分析导导致此次次事故的的下列根根本原因因。最终报告旨旨在深入入了解此此次事故故的原因因，并提提出补充充的整改改措施，以以避免类类似事故故的再次次发生，并并提高现现场的安安全绩效效。事故调查组组认为，如如中期报报告所述述，此次次事故有有四个关关键因素素，假如如没有这这四个关关键因素素，这次次事故也也就不会会发生、或或者说事事故所造造成的影影响也就就不会象象现在那那样严重重。l 失去控制l 残液分馏塔塔开车程程序和知知识与技技巧的应应用l 工作管理和和临时移移动办公公室的建建筑选址址l 排放烟囱的的设计和和施
3、工造成事故故的原因因是由于于比空气气重的烃烃类蒸汽汽与着火火源（可可能是运运转的车车辆引擎擎）接触触后发生生燃烧而而引起的的。由于于塔内物物料装填填过满以以及过度度加热而而造成残残液分馏馏塔过压压保护系系统启动动后，由由液相生生成的烃烃类开始始从F20排排放烟囱囱中溢流流出来。由于未能能建立塔塔内液体体外流、且且未能及及时采取取有效的的紧急行行动，最最后导致致爆炸前前的失控控。这些些事实都都说明操操作未能能遵循许许多既定定方针和和程序。另另外，装装置指定定的班长长当时不不在现场场，未能能监督按按既定程程序进行行操作，而而这已经经是日常常运行中中的一项项惯例。另外，许多多人聚集集在临时时移动办办
4、公室内内和其周周围又加加剧了事事故的严严重性，上上述临时时建筑的的位置又又离换班班地点太太近。那那些受伤伤人员本本应受到到警告并并离开上上述危险险区，但但是意识识到上述述事件的的人员并并未向他他们发出出警告。现现在还不不清楚为为何那些些意识到到工艺波波动的人人员未能能发出警警告信号号。要是是切断了了用于轻轻烃类烟烟囱的排排放并安安装了本本安型仪仪表（如如果有），本本可以降降低此次次事故的的可能性性。调查组没有有发现任任何迹象象表明有有人有意意或故意意采取行行动或作作出决定定而将他他人置于于危险境境地。尽管现场管管理组织织实施了了各种整整改计划划，例如如10000天计计划等，并并在整个个现场范范
5、围内完完成了重重大事故故风险评评估（MMAR）工工作，除除此之外外，还在在以前的事事故发生生后开始始在培训训、审查查以及企企业文化化方面引引入了许许多改进进措施，但但是事故故调查组组仍然发发现现场场有许多多方面还还未按照照各项程程序、方方针和预预期行为为实施各各项工作作。调查过程中中，调查查组发现现许多方方面的惯惯例亟待待改进（虽虽然不是是此次事事故的关关键因素素），并并就此提提出了一一些建议议。调查中我们们采用了了BP的的根本原原因法，CCCPSS（化工工工艺安安全中心心）指南南对该法法做了补补充。期期间我们们做了文文件记录录作为证证明，从从面谈中中我们收收集了相相关证据据，独立立证据都都是
6、至少少从两个个当事人人处获得得的。如如未经确确认，我我们就会会在报告告中加以以注明。主要原因确确定如下下:l 多年以来，由于对变革的抵触、缺乏诚信和动力、没有发展目标，工作环境已日趋恶化。再者，对监控和管理行为含糊不清的期望意味着不能不折不扣的按照规定行事，缺乏严厉、个别人在提供建议或提出整改措施时感觉没有发言权。l 未能建立工工艺安全全、操作作绩效和和减少系系统风险险为上的的原则，并并且在管管理上未未能始终终如一强强制贯彻彻执行。l 由于复杂的的组织机机构发生生诸多变变化而导导致了缺缺乏明确确的职责责和有效效沟通，二二者共同同导致了了工人们们对自己己岗位和和职责模模糊不清清。l 由于对危险险
7、意识不不强以及及对现场场工艺安安全理解解不透彻彻，结果果导致了了人们竟竟然理所所当然地地接受了了那些比比同等装装置风险险程度高高许多的的风险。上上述后果果的一种种表现就就是临时时移动办办公室竟竟然布置置在离排排放烟囱囱1500英尺远远的范围围内，而而该烟囱囱的作用用是把比比空气重重的烃类类排放到到大气中中，而对对此已建建立的行行业惯例例竟未表表示任何何疑问。l 在竖向沟通通和绩效效管理程程序较差差的情况况下，工工厂内既既没有足足够的早早期问题题报警机机制，也也没有独独立的了了解标准准过时的的方法。事故期间所所表现出出来的上上述行为为和行动动的主要要原因很很复杂，所所以调查查组在此此方面花花了很
8、长长时间。很显然，上上述原因因的形成成由来已已久，所所以需要要协力和和尽职尽尽责的行行动方能能调查清清楚。中期报告就就下列各各方面提提出了建建议措施施；l 人员和程序序l 工作管理和和移动办办公室的的建筑选选址l 设计和工程程施工本报告通过过一些补补充的建建议对上上述三方方面做了了增补，并并就管理理层和主主要体制制方面提提出了一一些新的的建议。目 录执行概要2主体部分1. 简 述142事故背背景153事故叙叙述183.1 造造成事故故发生的的事件顺顺序183.2 事事故214证 据据234.1 现现场检查查234.2 目目击证人人234.3 样样品244.4 设设备测试试244.5 文文件检查
9、查265. 证据据分析285.1证据据分析简简介285.2 失失控可可能的情情形285.2.11(a) 蒸汽汽压力/液体夹夹带295.2.11(b) 蒸汽汽生成295.2.11 (cc) 氮氮气295.2.11 (dd) 不不合适的的进料305.2.22 污水水系统305.2.33 情形形结论305.3工艺艺模拟305.3.11 残液液分馏塔塔中的液液体存量量305.3.22 往残残液分馏馏塔中装装料325.3.33. 残残液分馏馏塔的进进料成分分355.3.44 进入入分馏塔塔的热输输入355.3.55 分馏馏塔进料料预热和和进料蒸蒸发385.3.66 排放放到排污污罐中的的烃类数数量395
10、.3.77 排放放到下水水道中的的烃类数数量395.3.88 排放放到空气气中的烃烃类数量量405.3.99 动态态模拟405.3.110 技技术分析析的结论论415.4 排排放模拟拟415.4.11 排污污罐的蒸蒸汽扩散散415.5 爆爆炸模拟拟425.6下水水道455.7 样样品分析析455.8 操操作465.8.11 控制制表盘指指示465.8.22 介入入505.8.33 残液液分馏塔塔塔釜液液显示液液位和实实际液位位505.8.44 液位位测量的的密度误误差505.8.55 残液液分馏塔塔压力控控制525.8.66 结论论535.8.77 排污污罐的高高液位报报警545.8.88 卫
11、星星控制室室545.8.99 外操操545.8.110 超超时工作作555.8.111 结结论555.9 危害分分析555.9.11 Haazopp和重审审555.9.22 重大大事故风风险（MMAR）585.9.33 行动动追踪585.9.44 结论论595.10 操作程程序595.10.1 开开车程序序595.10.2 开开车程序序的使用用615.10.3 开开车程序序各个步步骤签字字615.10.4 正正常开车车615.10.5 偏偏离开车车程序635.10.6 以以前历次次开车中中与开车车程序不不符的种种种情况况655.10.7 开开车前审审查665.10.8 故故障排除除和介入入66
12、5.10.9 安安全作业业规程665.10.10 交接班班675.10.11 操作波波动/问题报报告675.10.12 结论675.11 培训 （知识识和技能能）685.11.1 培培训计划划685.11.2 培培训记录录705.11.3 IISOMM操作工工705.11.4 IISOMM班长（包包括代班班长）715.11.5 实实战演习习725.11.6 缺缺乏模拟拟器725.11.7 故故障排除除培训725.11.8 应应急培训训735.11.9 工艺安安全知识识和技能能735.11.10 培训计计划审核核735.11.11 MOCC 培训训745.11.12 结论论745.12 建筑选选
13、址745.12.1 规规定745.12.2 行行业指南南745.12.3 AAmocco工作作规程书书755.12.4 得得克萨斯斯城的相相关程序序755.12.5 移移动办公公室755.12.6 检检修用的的MOCC（变更更管理）程程序785.12.7 移移动办公公室的位位置785.12.8 建建筑选址址法比较较795.12.9 结结论825.13 装置设设计、工工程和操操作性825.13.1 残残液分馏馏塔825.13.2 排排污罐855.13.3 控控制室885.13.4 危危险区域域等级885.13.5 结结论895.14 设备测测试895.14.1 现现场测试试895.14.2 车车
14、间测试试925.15 维修/机械完完整性945.15.1 维维修计划划945.15.2 残残液分馏馏塔945.15.3 排排污罐（F20）975.15.4 安安全关键键设备985.15.5 内内部检查查985.15.6 结结论985.16 应急响响应995.16.1 应应急响应应计划995.16.2 疏疏散警报报995.16.3结论论10005.17 以前历历次事故故回顾10005.17.1 残残液分馏馏塔和排排污罐10005.17.2 历历次开车车回顾10115.17.3 外外部事故故10225.17.4 结结论10335.18 审查计计划10335.18.1 PPSM审审查10335.18
15、.2 ggHSEEr审查查10445.18.3其它它审查10445.18.4 纠纠正行动动10555.18.5 结结论10555.19 风险10555.19.1 风风险意识识10555.19.2 风风险接受受10665.19.3 结结论10665.20 沟通10665.20.1 操操作10665.20.2 工工艺安全全10775.20.3 结结论10775.21 业务计计划10775.22 测量和和监控10885.23 组织机机构10885.23.1操作作10885.23.2 IISOMM装置10995.23.3 工工程11005.23.4 安安全委员员会11005.23.5 结结论11335
16、.24 领导11335.24.1 结结论11446. 因果果分析11556.1 关关键因素素11996.2 关关键因素素的原因因分析12006.3 潜潜在文化化问题12006.3.11 业务背背景1206.3.22 “安安全”第一12116.3.33 组织织架构的的复杂性性及能力力12226.3. 4 无无能力看看到风险险的存在在12226.3.55 缺少少早期警警告12337. 纠正正行动建建议12447.1 人人员12447.1.11 管理理层12447.1.22 监督督12447.1.33 工作作场所的的环境12447.1.44 个人人业绩12557.1.55 资源源12557.1.66
17、 沟通通12557.1.77 操作作工12557.1.88 培训训12557.1.99 组织织架构12667.2 程程序12777.3 作作业控制制及移动动办公室室的现场场布置12777.3.11 移动动办公室室12777.3.22 安全全临界设设备 (SCEE)12777.3.33 建筑筑选址12777.3.44 危险险区域等等级(HHAC)12777.3.55 PHHAs/MOCCs/HHazoops12887.4 设设计方案案和施工工12887.4.11 责任任12887.4.22 ISSOM的的设计和和施工12887.4.33报警系系统12887.5 潜潜在系统统12887.6 事事故
18、调查查及报告告1299图图 211:残液分馏馏塔16图 222:事故后后的排污污罐和IISOMM（异构构化）装装置17图51:图残液液分馏塔塔的估计计液位高高度和时时间31图52:残液分馏馏塔塔温温度随着着液位上上升而增增高32图53:随着分馏馏塔压力力升高进进料流速速开始下下降33图54:残液分馏馏塔塔标标高34图55:泡点压压力和温温度35图56:事故期期间再沸沸器燃料料气流速速36图57:进料/出料热热交换37图58:残液分馏馏塔塔进进料预热热38图59:DCSS屏幕显显示残液液分馏塔塔液位为为50时时未报警警47图5100:DCSS屏上显显示在液液位为775时时残液分分馏塔液液位报警警
19、48图5111:所示塔塔底液位位随着温温度上升升而下降降52图5122:LT51000 塔塔液位传传感器测测试93表表31:AU22/ISSOM/NDUU 装置置全体操操作人员员18表51:进入残残液分馏馏塔的热热输入36表52:通过减减压阀所所排放的的烃类数数量39表53:流入污污水系统统的最大大液体流流量40表54:不同情情形下从从排放烟烟囱顶部部出来的的流量41表55:密集对对爆炸过过压的影影响44表56:残液进进料密度度和温度度51表57:学习和和发展部部培训预预算69表6 - 1:因果分分析1155附 件1 授权调查查范围2 残液分馏馏塔流程程图3 残液分馏馏塔排污污系统流流程图4
20、异构化装装置总图图5 DP流量量的零误误差6 导致事故故的事件件时序7 残液分馏馏塔系统统压力和和液位8 残液分馏馏塔系统统压力和和温度9 损坏情况况10 紧急相应时时间表11 工艺样品的的分析结结果BBSI检检验报告告12 文件记录13 额外证据时时间表14 情形分析与与评估BakkerRRiskk风险报报告15 工艺模拟PSEE报告i. 导致致20005年33月得克克萨斯BBP炼油油厂安全全事故的的事件模模拟分析析16 残液分馏塔塔卸压机机构大小小评估Pacckerr工程报报告17 蒸汽云扩散散的计算算流体动动态模拟拟及与观观察的物物理证据据之间的的相互关关系18 爆炸模拟BakkerRR
21、iskk风险报报告19 污水系统20 控制盘指示示UOOP报告告21 残液分馏塔塔塔底液液位指示示22 残液分馏塔塔控制仪仪表23 报警概要24 开车历史25 残液分馏塔塔的指示示液位和和真实液液位26 与ISOMM事故相相关的MMOCss汇总27 操作工培训训计划28 培训记录29 PHA检查查清单、容容器/换换热器MMAWPP重新定定级30 ISOM仪仪表问题题的维修修工作通通知单程程序31 SAP工作作通知单单32 以前发生的的PSMM审查33 组织机构图图表34 因果分析35 术语表36 参考文件37 炼油厂和化化工厂区区占用的的移动式式建筑物物的设计计和位置置实践指指南签署页1. 简
22、 述2005年年3月223日星星期三，英英国石油油公司（BBP）位位于北美美地区的的美国得得克萨斯斯州得克克萨斯城城的炼油油厂在异异构化装装置开车车期间，由由于临时时停车而而发生火火灾和爆爆炸，此此次事故故共造成成15人人死亡、1170多多人受伤伤。现场场被保护护起来，第第二天成成立了一一个死亡亡事故调调查小组组来调查查事故情情况、确确定事故故根原、提提出相关关建议以以避免二二次发生生类似事事故、并并指出应应汲取的的教训。本本次调查查的详细细授权调查查范围参参见附件件1。得克萨斯城城现场事事故管理理组（IIMT）发发出应急急响应后后，立即即展开了了事故取取证工作作。之后后BP（英英国石油油公司
23、）与与承包商商（雅可可伯斯工工程公司司（JEE Meeritt的母公司司）、GGE和FFluoorDDaniiel）员员工成立立了一个个联合事事故调查查组，并并于20005年年3月226日星星期六正正式从得得克萨斯斯城现场场事故管管理组（IIMT）手手中接受受调查取取证职责责。应BP（英英国石油油公司）北北美地区区公司的的要求，BBP集团团公司派派出了一一名集团团公司执执行长官官领导该该调查组组，并派派遣了三三名炼油油业务部部以外的的人员加加入了该该小组。此此外，该该小组成成员还有有得克萨萨斯城六六名雇员员，包括括三名协协会工作作人员、三三名付薪薪雇员，共共同组成成了该调调查组。在BP得克克萨
24、斯城城事故现现场展开开了为期期五周的的初步调调查。内内容包括括事故现现场勘查查、与目目击证人人面谈、收收集相关关文件和和记录等等。此间间进行了了拍照以以协助调调查工作作。从工工艺控制制系统我我们拿到到了硬驱驱动。此此外，还还收集了了样品以以进行化化学分析析、并付付定金聘聘请了第第三方专专业公司司以确证证爆炸碎碎片和影影响，并并对爆炸炸性质和和爆炸程程度进行行模拟。在20055年5月月17日日发布了了中期报报告。该该中期报报告陈述述了导致致此次事事故的事事件分析析、指出出了该事事故的临临时性关关键因素素、并提提出了一一些早期期建议，以以避免完完成根本本原因分分析前发发生事故故重演。虽虽然我们们认
25、识到到当时证证据和分分析都不不全面，但但是我们们认为发发布中期期报告还还是有用用的，它它能确保保组织机机构和相相关行业业就汲取取事故教教训和防防止事故故重演方方面早日日受益。自从中期报报告公布布以来，BBP事故故调查组组一直在在继续收收集、研研究和分分析其它它补充证证据。调调查组已已经完成成了工艺艺物料样样品的分分析和工工艺以及及爆炸模模拟工作作。另外外，还完完成了工工艺仪表表和设备备的检测测工作（例例如液位位指示器器和减压压阀），并并对残液液分馏塔塔做了外外部检查查。我们们收集的的所有证证据都与与美国化化学安全全委员会会（CSSB）和和职业安安全和健健康管理理局（OOSHAA）做了了共享。本
26、最终报告告陈述了了导致此此次事故故的事件件分析、指指出了造造成该事事故的一一些体制制原因或或根本原原因、并并提出了了一些整整改措施施的建议议，以防防止将来来类似事事故重演演。中期报告的的变化中期报告发发布以来来，通过过进一步步的调查查研究我我们已经经确认了了调查小小组在中中期报告告中所陈陈述关键键因素的的看法。分分析进一一步的详详细信息息时，我我们发现现其中一一处错误误。在异构化装装置附近近有许多多移动办办公室，以以方便对对临近的的超加氢氢裂化装置置进行检检修。在在超加氢氢裂化装装置南侧侧的F道道路北面面有九个个移动办办公室。在在催化剂剂仓库北北边异构构化装置置西部另另外还有有八间移移动办公公
27、室。其其中一个个移动办办公室宽宽度是其其它办公公室两倍倍，属于J.E.MMeriit公司司。其它它七个为存储储间和木木质建筑筑。20005年年2月115日九九个移动办办公室建建筑选址址的变更更管理（MMOC）获获批执行行（即允允许使用用），对对此，事事故调查查小组误误以为是是事故中中所涉及及的移动动办公室室。在进进一步检检查的基基础上，BBP调查查小组现现在明白白了变更更管理（MMOC）适适用于FF道路北北侧的九九个移动办办公室，而而非中期期报告中中所述的的位于异异构化装装置西部部的移动动办公室室。除了了J.EE.Meeritt公司的的移动办办公室外外，位于于异构化化装置西西部的移移动办公公室
28、就其其建筑选选址问题题并没有有按照现现场程序序而发起起变更管管理（MMOC）。2事故背背景得克萨斯城城的炼油油厂是BBP公司司的最大大和最复复杂的炼炼油厂，其其额定能能力为44600000桶桶/每天天（bppd），每每天生产产汽油产产量达111000万加仑仑。此外外，它还还生产喷喷气式发发动机燃燃料、柴柴油燃料料和化学学原料。炼炼油厂有有30个个工艺装装置，占占地12200英英亩，拥拥有18800名名BP正正式员工工。在119999年被BBP公司司和Ammocoo公司兼兼并前，它由AAmocco公司司经营管管理，兼兼并前主主要使用用的是AAmocco公司司的安全全管理体体系。事事故发生生时另外
29、外有大约约8000名承包包商员工工在现场场，正在在进行大大的检修修工作。事故发生在在异构化化装置，并并涉及到到残液分分馏塔、排排污罐和和排放烟烟囱。异异构化装装置把低低辛烷混混合原料料转化成成高辛烷烷成分以以制备成成无铅的的普通汽汽油。该该装置由由四部分分组成，UUltrrafiinerr（超加加氢精制制）脱硫硫器、PPeneex（戊戊烷和己己烷）反反应器，蒸蒸汽回收收/液体体循环和和残液分分馏塔，该该分馏塔塔接收来来自芳烃烃回收装装置（AARU）的的非芳烃烃物料，然然后将其其分馏成成轻组分分和重组分。事故中受伤伤或死亡亡人员大大都集中中在临时时移动办办公室中中或其周周围，该该移动办办公室的的
30、作用是是支持超超加氢裂裂化装置置装置附附近的检检修作业业。残液分馏塔塔残液分馏塔塔（分馏塔塔）是在在19776年作作为重组组分超重重整分馏馏塔（HHUF）而而交付使使用的，作作为1号号超重整整器的一一部分，主主要用于于回收超超重整装装置所产产物料中中的二甲甲苯。119855年，超超重整装装置改为为石脑油油异构化化装置，以以便向政政府倡导导的铅淘淘汰计划划提供所所需的辛辛烷，而而HUFF分馏塔塔则改造造为目前前的用途途。19987年年，再次次对异构构化装置置做了改改进，为为提高轻轻重残液液的分离离能力，对对分馏塔塔做了微微小的改改造。改造后的分分馏塔是是一个单单一的分分馏塔，164英尺高、由70
31、个蒸馏塔盘（从上往下数，每2英尺为一个间隔）、进料缓冲罐、加热炉再沸器、翅扇式塔顶冷凝器、以及回流罐组成。其容积大约为3700桶，可以加工来自ARU（芳烃回收装置）的45000桶/天的残液。进入该装置的总残液的40都在塔顶作为C5/C6轻组分残液而回收，并作为异构化装置的原料。剩余的重组分残液被用作烯烃裂解的原料，用以制备普通的无铅汽油。分馏塔可以与ISOM（异构化装置）结合使用，也可在异构化装置停车时单独运行而建立存量。图 21: 残液液分馏塔塔排污系统排污系统统的作用用是接收收、冷却却和排放放高温烃烃类蒸汽汽以及IISOMM装置工工艺波动动或停车车时其减减压、排排气和抽抽空系统统送来的的少
32、量残残余液体体。排污污系统由由减压管管道总管管（两条条来自IISOMM装置的的其它工工段，加加上另外外一条来来自分馏馏塔）、排排污罐和和烟囱（FF-20）以以及抽空空泵组成成。蒸汽汽从烟囱囱顶部扩扩散出去去，液体体流出排排污罐穿穿过管道道进入炼炼油厂的的封闭式式污水系系统。FF-20于于二十世世纪五十十年代投投入使用用，已经经历了多多次改造造。排污污罐为立立式罐，直直径100英尺，带带一个1113英英尺高的的烟囱，容容积大约约为3990bbbls。分馏塔和和排污系系统的简简略工艺艺流程图图（PFFDs）参参见附件件2和33。排污罐和烟囱图 22:事故后的的排污罐罐和ISSOM（异异构化）装装置
33、临时办公室室在得克萨萨斯城炼炼油厂和和其它炼炼油厂，移移动办公公室主要要用作临临时办公公室，例例如供参参与项目目作业和和检修的的承包商商作业人人员使用用。这种种情况下下，要求求他们在在ISOOM（异异构化）装装置以北北马路对对面的超超加氢裂裂化装置置装置进进行检修修作业。在在得克萨萨斯城，按照程序，要求他们建筑选址时要符合变更管理（MOC）控制程序。如果移动办公室位于工艺装置350英尺以内的距离，对此有一条特殊的要求，即需要建筑选址分析。最近的一个移动办公室是J.E. Merit公司的一间双倍宽的办公室，位于F-20基础150英尺范围内，那里就是爆炸发生时死亡人数最多的地方。还有几间间事故相相
34、关的移移动办公公室位于于两个运运行装置置之间，即即ISOOM（异异构化）装装置和石石脑油脱脱硫装置置（NDDU）。一一个不经经常使用用的建筑筑也在该该区，是是用来存存放催化化剂的。IISOMM装置以以及周围围区域的的总图参参见附件件4。19955年7月月，当炼炼油厂完完成被占占用建筑筑物的综合研研究，而而且20002年年重审期期间又完完成一次次时，关关于移动动办公室室的布置置位置没没人提出出什么担担心。以以前，移移动办公公室有好几次次都安放放在相同同的区域域。3事故叙叙述3.1 造造成事故故发生的的事件顺顺序20044年9月月1日，JJ.E.Merrit公公司的一一间双倍倍宽移动动办公室室安扎
35、在在ISOOM装置置的西侧侧。该移移动办公公室布置置位置的的MOCC获批继继续进行行（即实实施MOOC程序序以获得得最终批批准），10月6日进行了危险审查。事故发生前该移动办公室还未批准作业人员占用，但是从2004年10月下旬到11月上旬就已经开始使用了。随后，又有几间移动办公室布置在ISOM装置西侧，以供超加氢裂化装置检修使用，这些移动办公室包括Fluor公司、Contec（2005年1月10日）公司、Timec公司（2月4日）和Hahn &Clay 公司（2月14日）。上述移动办公室都没有启动MOC（变更管理）。20055年2月月21日日，由于计划划性临时时停车（IISOMM装置的的另一部
36、部分和芳芳烃回收收装置检检修），分馏塔停止运转。从2月26日到28日，分馏塔进行了蒸汽吹扫以清除烃类。停车期间进行了少量维修作业，除了F-20去污水系统的管线因腐蚀未作修理外，所有计划工作都于开车前完成。3月14日进行冷凝液低点放净，做好重新开车的准备工作。用22.5psig 的氮气加压进行气密性试验后，分馏塔于3月21号被降压。在20005年22月211至20005年年3月223日临临时停车车期间，ISOOM、NNDU以以及AUU2装置置的值班班人力平平时的双双倍。33月222/233日的人员组组成如下下: 表 31:AU22/ISSOM/NDUU 装置置全体操操作人员员班次岗位职责资质本报
37、告中称称作夜班值班班长 值班班长 夜班值班班班长夜班内操 AU22/ISSOM/NDUU 装置置 内操夜班内操夜班由于停车值值班而享享受涨薪薪水的操操作工内操操作工A夜班2 外操 工艺技术员员 无夜班4 外操外操无白班 值班班长 值班班长白班值班班班长 白班内操 AAU2/ISOOM/NNDU 装置 内操白班内操 白班由于停车值值班而享享受加薪薪的操作作工内操操作工 BB 白班外操- IISOMM 外操 操作工 CC 白班外操- IISOMM 氢气装置的的外操操作工 DD 白班实习生外操操 - ISOOM无 操作工 EE 白班实习生外操操- IISOMM无 操作工 FF 白班3名外操 AUU2
38、/NNDU外操不适用说明:操作作工资质质在第55.111.3节节中有详详细讨论论。操作工A和和B当时时正享受受加薪，但但是不清清楚临时时停车期期间分配配他们承承担此项项临时任任务的原原因以及及他们的的确切职职责。3月22日日，得克克萨斯城城炼油厂厂生产计计划部要要求值班班班长启启动残液液分馏塔塔。当通通知仪表表和电气气技术员员装置马马上开车车时，他他们正在在检查分分馏塔上上的仪表表。从面面谈中看看出好像像他们开开车前还还没完成成所有检检查工作作。3月月22日日，3 psiig（磅磅平方英英寸）排排气系统统的调节节阀（HH-50002）动动了一下下，虽然然从目击击证人的的陈述中中还不清清楚该阀阀
39、是否能能正常工工作。日日志中没没有任何何需要修修理的记记录或派派工单。3月22/23日日夜班，夜夜班值班班班长告告诉操作作工A开开始启动动分馏塔塔。操作工工A从交交班的内内操手中中接管加加料控制制（建立立液位）并并选择从从卫星控控制室给给塔加料料。他把把冷的进进料送入入分馏塔塔，以建建立进料料罐（FF-11001）和和塔(EE-11101) 的液液位、并并给再沸沸器（BB-11001）的的循环回回路进料料。开车车前，未未按照程程序检查查塔的仪仪表。002:13分分时，他他开始以以150000 桶每天天的速度度向塔中中加入原原料。到到02:38分分分馏塔塔底部液液位传感感器（LLT-51000）
40、开开始显示示逐渐上上升的液液位。002:44分分，他打打开了再再沸器流流量调节节阀（FFCV-50005），以以此建立立再沸器器循环并并向再沸沸器回路路加入液液体，结结果到002:55分分所示液液位掉回回到3（3相当于于切线上上大约22.9英英尺高度度的液位位）。从从那以后后，分馏馏塔底部部液位又又逐渐开开始上升升，直到到03:05分分液位到到达722时（相相当于切切线以上上大约55.5英英尺高度度），液液位指示示器的高高液位报报警（LLT-51000）启启动，因因为塔被被注满了了。操作作工A承承认听到到了报警警，并在在03:08分分，电话话让ARRU班长长减少进进料后，他他开始将将分馏塔塔进
41、料速速度降到到大约1100000 桶桶/小时时。报警警一直持持续到事事故发生生后才得得到确认认，那已已经是111小时时后了。分馏塔装料期间，设定值为78的冗余硬连线高液位报警（LAH5102）未运行。所示分馏塔塔底液位继续上升，03:16分达到了100，03:20分ARU进料改为去储罐。操作工A关闭了分馏塔和再沸器循环的进料，把开车的其余工作留给白班去做。与NDU/AU22班长交交接班后后（非白白班值班班班长），操作工A在04:59分离开了现场。虽然操作工A从卫星控制室给分馏塔已经装料，但是他在白班内操到来之前就离开了。夜班内操与白班内操确实做了交接班，但是开车程序却还在卫星控制室。交接班时，
42、塔的压力为4psig，塔底液位显示为100（相当于164英尺高的塔切线以上10.3英尺的高度）。关于有故障的硬连线高液位报警（LAH5102），夜班既没有口头向前来接班的白班人员报告，也没有记录在值班日志上。所以没有发出修理该报警的派工单。3月23日日06:00左左右，白白班操作作工到达达后，开开始正常常的例行行工作并并检查了了装置连连接情况况。077:13分分白班值值班班长长进入现现场。既既未进行行作业前前的安全全审查，也也未详细细按照操操作手册册进行程程序预演演。099:21分分外操简单单地打开开了塔顶顶减压阀阀附近的的8英寸寸链式排排气阀，该该阀将分分馏塔塔塔中残留留氮气排排出去并并把压
43、力力从4ppsigg 降到到标称大大气压。到到10:08分分，上述述压力又又逐渐返返回至00.5 psiig ，这这可能是是由于分分离器塔塔底低温温烃类的的蒸汽压压力造成成的。回回流罐（FF-11002）上上的天然然气接口口压力设设定为标标称5 psiig，但但是没有有用管道道连接，所所以不可可能是压压力源。09:411分白班班内操开始始了再沸沸器循环环，099:52分分以2000000 bppd（桶桶/天）的的流速恢恢复了分分馏塔进进料。在在打开重重残液外外流调节节阀（LLCV51000）以以确认是是否已经经与储罐罐相连后后，白班班内操手动动关闭了了该调节节阀。（开开车程序序要求550设设定
44、值、自自动模式式，参见见5.110节）。流流量计显显示重残残液流量量为30000到到47000桶/天。这这被认为为是流量量计的零零误差，因因为调节节阀已经经关闭，而而且重残残液和进进料之间间没有热热交换。在在开车开开始阶段段，重残残液外流流是唯一一一条维维持/控控制分馏馏塔液位位的途径径，因为为要把液液体加热热到足够够高的温温度使其其开始产产生塔顶顶产品需需要花费费时间（一一般大约约需要三到到四小时时）。大约10:00点点，建立立重残液液外流前前，点燃燃了再沸沸器火焰焰加热器器（B-111011）中的两两个主燃烧烧器，而而该顺序序与开车车程序相相反。之之后不久久，ISSOM装装置的白白班值班班
45、班长因因个人家家务事离离开了现现场，离离开之前前并未确确保各个个步骤都都符合开开车程序序要求。后后来他陈陈述他已已经将指指挥权交交给NDDU/AAU2的的值班班班长，但但是无法法确认该该说法。111:17分分点燃了了加热器器中另外外两个主燃烧烧器，分分馏塔塔塔釜液温温度继续续以大约约每小时时75F的速速度上升升，而开开车程序序规定的的是每小小时500F。最最终点燃燃的主燃燃烧器数数量不得得而知，因因为控制制系统中中没有记记录，而而且接受受面谈的的各个操操作工众众口不一一，各自自描述的的是四、五五或六个个。这期期间自始始至终，分馏塔继续以大约20000桶/每天的速度进料，而重残液外流仍未打开。虽然分馏塔有持续进料输入，但是却没有液体输出。在主控室，还还发生过过一件有有可能造造成分心心的事件件，当时时有人在在11:00到到11:13分分以及111:15到到11:50分分从控制制盘分机机上给GGalvvestton打打了几次次外线电电话。早晨晚些时时候，由由于担