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1、重大事故故调查报报告异构化装装置爆炸炸最终报报告美国 得得克萨斯斯州 得得克萨斯斯城事故发生生日期：20005年33月233日报告日期期：20005年112月99日由事故调调查组组组长 JJ. MMogffordd 批准准签发第127页 共127页重大事故调查报告执行概要要20055年3月月23日日，英国国石油公公司（BBP）位位于北美美地区的的美国得得州得克克萨斯城城炼油厂厂异构化化（ISSOM）装置发发生火灾灾和爆炸炸，此次次事故共共造成115人死死亡、1170多多人受伤伤。为了让大大家能很很快汲取取此次事事故教训训，并加加速整改改措施的的实施，我们于于5月117日发发布了一一份中期期报告
2、。该报告告确定了了此次事事故的关关键因素素。为早早日公布布上述报报告，中中期报告告中并未未分析导导致此次次事故的的下列根根本原因因。最终报告告旨在深深入了解解此次事事故的原原因，并并提出补补充的整整改措施施，以避避免类似似事故的的再次发发生，并并提高现现场的安安全绩效效。事故调查查组认为为，如中中期报告告所述，此次事事故有四四个关键键因素，假如没没有这四四个关键键因素，这次事事故也就就不会发发生、或或者说事事故所造造成的影影响也就就不会象象现在那那样严重重。l 失去控制制l 残液分馏馏塔开车车程序和和知识与与技巧的的应用l 工作管理理和临时时移动办办公室的的建筑选选址l 排放烟囱囱的设计计和施
3、工工造成事事故的原原因是由由于比空空气重的的烃类蒸蒸汽与着着火源（可能是是运转的的车辆引引擎）接接触后发发生燃烧烧而引起起的。由由于塔内内物料装装填过满满以及过过度加热热而造成成残液分分馏塔过过压保护护系统启启动后，由液相相生成的的烃类开开始从FF200排放烟烟囱中溢溢流出来来。由于未未能建立立塔内液液体外流流、且未未能及时时采取有有效的紧紧急行动动，最后后导致爆爆炸前的的失控。这些事事实都说说明操作作未能遵遵循许多多既定方方针和程程序。另另外，装装置指定定的班长长当时不不在现场场，未能能监督按按既定程程序进行行操作，而这已已经是日日常运行行中的一一项惯例例。另外，许许多人聚聚集在临临时移动动
4、办公室室内和其其周围又又加剧了了事故的的严重性性，上述述临时建建筑的位位置又离离换班地地点太近近。那些些受伤人人员本应应受到警警告并离离开上述述危险区区，但是是意识到到上述事事件的人人员并未未向他们们发出警警告。现现在还不不清楚为为何那些些意识到到工艺波波动的人人员未能能发出警警告信号号。要是是切断了了用于轻轻烃类烟烟囱的排排放并安安装了本本安型仪仪表（如如果有），本可可以降低低此次事事故的可可能性。调查组没没有发现现任何迹迹象表明明有人有有意或故故意采取取行动或或作出决决定而将将他人置置于危险险境地。尽管现场场管理组组织实施施了各种种整改计计划，例例如10000天天计划等等，并在在整个现现场
5、范围围内完成成了重大大事故风风险评估估（MAAR）工工作，除除此之外外，还在在以前的事事故发生生后开始始在培训训、审查查以及企企业文化化方面引引入了许许多改进进措施，但是事事故调查查组仍然然发现现现场有许许多方面面还未按按照各项项程序、方针和和预期行行为实施施各项工工作。调查过程程中，调调查组发发现许多多方面的的惯例亟亟待改进进（虽然然不是此此次事故故的关键键因素），并就此提提出了一一些建议议。调查中我我们采用用了BPP的根本本原因法法，CCCPS（化工工工艺安全全中心）指南对对该法做做了补充充。期间间我们做做了文件件记录作作为证明明，从面面谈中我我们收集集了相关关证据，独立证证据都是是至少从
6、从两个当当事人处处获得的的。如未未经确认认，我们们就会在在报告中中加以注注明。主要原因因确定如如下:l 多年以来来，由于于对变革革的抵触触、缺乏乏诚信和和动力、没有发发展目标标，工作作环境已已日趋恶恶化。再再者，对对监控和和管理行行为含糊糊不清的的期望意意味着不不能不折折不扣的的按照规规定行事事，缺乏乏严厉、个别人人在提供供建议或或提出整整改措施施时感觉觉没有发发言权。l 未能建立立工艺安安全、操操作绩效效和减少少系统风风险为上上的原则则，并且且在管理理上未能能始终如如一强制制贯彻执执行。l 由于复杂杂的组织织机构发发生诸多多变化而而导致了了缺乏明明确的职职责和有有效沟通通，二者者共同导导致了
7、工工人们对对自己岗岗位和职职责模糊糊不清。l 由于对危危险意识识不强以以及对现现场工艺艺安全理理解不透透彻，结结果导致致了人们们竟然理理所当然然地接受受了那些些比同等等装置风风险程度度高许多多的风险险。上述述后果的的一种表表现就是是临时移移动办公公室竟然然布置在在离排放放烟囱1150英英尺远的的范围内内，而该该烟囱的的作用是是把比空空气重的的烃类排排放到大大气中，而对此此已建立立的行业业惯例竟竟未表示示任何疑疑问。l 在竖向沟沟通和绩绩效管理理程序较较差的情情况下，工厂内内既没有有足够的的早期问问题报警警机制，也没有有独立的的了解标标准过时时的方法法。事故期间间所表现现出来的的上述行行为和行行
8、动的主主要原因因很复杂杂，所以以调查组组在此方方面花了了很长时时间。很显然，上述原原因的形形成由来来已久，所以需需要协力力和尽职职尽责的的行动方方能调查查清楚。中期报告告就下列列各方面面提出了了建议措措施；l 人员和程程序l 工作管理理和移动动办公室室的建筑筑选址l 设计和工工程施工工本报告通通过一些些补充的的建议对对上述三三方面做做了增补补，并就就管理层层和主要要体制方方面提出出了一些些新的建建议。目 录执行概要要2主体部分分1. 简简述142事故故背景1153事故故叙述183.1 造成事事故发生生的事件件顺序1183.2 事故2114证据据234.1 现场检检查2334.2 目击证证人23
9、34.3 样品2444.4 设备测测试2444.5 文件检检查2665. 证证据分析析285.1证证据分析析简介2285.2 失控可能的的情形2285.2.1(aa) 蒸蒸汽压力力/液体夹夹带2995.2.1(bb) 蒸蒸汽生成成295.2.1 (c) 氮气2995.2.1 (d) 不合适适的进料料305.2.2 污污水系统统305.2.3 情情形结论论305.3工工艺模拟拟305.3.1 残残液分馏馏塔中的的液体存存量3005.3.2 往往残液分分馏塔中中装料3325.3.3. 残液分馏馏塔的进进料成分分355.3.4 进进入分馏馏塔的热热输入3355.3.5 分分馏塔进进料预热热和进料料蒸
10、发3385.3.6 排排放到排排污罐中中的烃类类数量3395.3.7 排排放到下下水道中中的烃类类数量3395.3.8 排排放到空空气中的的烃类数数量4005.3.9 动动态模拟拟405.3.10 技术分分析的结结论4115.4 排放模模拟4115.4.1 排排污罐的的蒸汽扩扩散4115.5 爆炸模模拟4225.6下下水道4455.7 样品分分析4555.8 操作4665.8.1 控控制表盘盘指示4465.8.2 介介入5005.8.3 残残液分馏馏塔塔釜釜液显示示液位和和实际液液位5005.8.4 液液位测量量的密度度误差5505.8.5 残残液分馏馏塔压力力控制5525.8.6 结结论53
11、35.8.7 排排污罐的的高液位位报警5545.8.8 卫卫星控制制室5445.8.9 外外操5445.8.10 超时工工作5555.8.11 结论5555.9 危害分分析5555.9.1 HHazoop和重重审5555.9.2 重重大事故故风险（MARR）585.9.3 行行动追踪踪585.9.4 结结论5995.100 操作作程序5595.100.1 开车程程序5995.100.2 开车程程序的使使用6115.100.3 开车程程序各个个步骤签签字6115.100.4 正常开开车6115.100.5 偏离开开车程序序635.100.6 以前历历次开车车中与开开车程序序不符的的种种情情况65
12、55.100.7 开车前前审查6665.100.8 故障排排除和介介入6665.100.9 安全作作业规程程665.100.100 交接接班6775.100.111 操作作波动/问题报报告6775.100.122 结论论675.111 培训训（知识识和技能能）6885.111.1 培训计计划6885.111.2 培训记记录7005.111.3 ISOOM操作作工7005.111.4 ISOOM班长长（包括括代班长长）7115.111.5 实战演演习7225.111.6 缺乏模模拟器7725.111.7 故障排排除培训训725.111.8 应急培培训7335.111.9工工艺安全全知识和和技能7
13、735.111.100 培训训计划审审核7335.111.111 MOOC 培培训7445.111.122 结结论7445.122 建筑筑选址7745.122.1 规定7445.122.2 行业指指南7445.122.3 Amooco工工作规程程书7555.122.4 得克萨萨斯城的的相关程程序7555.122.5 移动办办公室7755.122.6 检修用用的MOOC（变变更管理理）程序序785.122.7 移动办办公室的的位置7785.122.8 建筑选选址法比比较7995.122.9 结论8225.133 装置置设计、工程和和操作性性825.133.1 残液分馏馏塔8225.133.2 排
14、污罐罐855.133.3 控制室室885.133.4 危险区区域等级级885.133.5 结论8995.144 设备备测试8895.144.1 现场测测试8995.144.2 车间测测试9225.155 维修修/机械完完整性9945.155.1 维修计计划9445.155.2 残液分馏馏塔9445.155.3 排污罐罐（F20）975.155.4 安全关关键设备备985.155.5 内部检检查9885.155.6 结论9885.166 应急急响应9995.166.1 应急响响应计划划995.166.2 疏散警警报9995.166.3结结论10005.177 以前前历次事事故回顾顾10005.1
15、77.1 残液分馏馏塔和排排污罐11005.177.2 历次开开车回顾顾10115.177.3 外部事事故10025.177.4 结论10035.188 审查查计划11035.188.1 PSMM审查10035.188.2 gHSSEr审审查10045.188.3其其它审查查10445.188.4 纠正行行动10055.188.5 结论10055.199 风险险10555.199.1 风险意意识10055.199.2 风险接接受10065.199.3 结论10065.200 沟通通10665.200.1 操作10065.200.2 工艺安安全10075.200.3 结论10075.211 业务
16、务计划11075.222 测量量和监控控10885.233 组织织机构11085.233.1操操作10085.233.2 ISOOM装置置10995.233.3 工程11105.233.4 安全委委员会11105.233.5 结论11135.244 领导导11335.244.1 结论11146. 因因果分析析11556.1 关键因因素11196.2 关键因因素的原原因分析析12006.3 潜在文文化问题题12006.3.1业务务背景11206.3.2 “安全”第一12216.3.3 组组织架构构的复杂杂性及能能力12226.3. 4 无能力力看到风风险的存存在12226.3.5 缺缺少早期期警
17、告11237. 纠纠正行动动建议11247.1 人员12247.1.1 管管理层11247.1.2 监监督12247.1.3 工工作场所所的环境境12447.1.4 个个人业绩绩12557.1.5 资资源12257.1.6 沟沟通12257.1.7 操操作工11257.1.8 培培训12257.1.9 组组织架构构12667.2 程序12277.3 作业控控制及移移动办公公室的现现场布置置12777.3.1 移移动办公公室12277.3.2 安安全临界界设备 (SCCE)11277.3.3 建建筑选址址12777.3.4 危危险区域域等级(HACC)12277.3.5 PPHAss/MOOCs
18、/Hazzopss12887.4 设计方方案和施施工12287.4.1 责责任12287.4.2 IISOMM的设计计和施工工12887.4.3报警警系统11287.5 潜在系系统12287.6 事故调调查及报报告1229图图 21:残液分馏馏塔166图 22:事故后后的排污污罐和IISOMM（异构构化）装装置177图511:图残液液分馏塔塔的估计计液位高高度和时时间311图522:残液分馏馏塔塔温温度随着着液位上上升而增增高322图533:随着分馏馏塔压力力升高进进料流速速开始下下降333图544:残液分馏馏塔塔标标高344图555:泡点压压力和温温度355图566:事故期期间再沸沸器燃料料
19、气流速速36图577:进料/出料热热交换337图588:残液分馏馏塔塔进进料预热热38图599:DCSS屏幕显显示残液液分馏塔塔液位为为50时时未报警警47图5110:DCSS屏上显显示在液液位为775时时残液分分馏塔液液位报警警48图5111:所示塔塔底液位位随着温温度上升升而下降降52图5112:LT51000 塔塔液位传传感器测测试933表表311:AU22/ISSOM/NDUU 装置置全体操操作人员员18表511:进入残残液分馏馏塔的热热输入336表522:通过减减压阀所所排放的的烃类数数量399表533:流入污污水系统统的最大大液体流流量400表544:不同情情形下从从排放烟烟囱顶部
20、部出来的的流量441表555:密集对对爆炸过过压的影影响444表566:残液进进料密度度和温度度51表577:学习和和发展部部培训预预算699表6 - 1:因果分分析1115附件1 授权调查查范围2 残液分馏馏塔流程程图3 残液分馏馏塔排污污系统流流程图4 异构化装装置总图图5 DP流量量的零误误差6 导致事故故的事件件时序7 残液分馏馏塔系统统压力和和液位8 残液分馏馏塔系统统压力和和温度9 损坏情况况10 紧急相应应时间表表11 工艺样品品的分析析结果BSII检验报报告12 文件记录录13 额外证据据时间表表14 情形分析析与评估估BaakerrRissk风险险报告15 工艺模拟拟PSSE
21、报告告i. 导导致20005年年3月得得克萨斯斯BP炼炼油厂安安全事故故的事件件模拟分分析16 残液分馏馏塔卸压压机构大大小评估估Paackeer工程程报告17 蒸汽云扩扩散的计计算流体体动态模模拟及与与观察的的物理证证据之间间的相互互关系18 爆炸模拟拟BaakerrRissk风险险报告19 污水系统统20 控制盘指指示UUOP报报告21 残液分馏馏塔塔底底液位指指示22 残液分馏馏塔控制制仪表23 报警概要要24 开车历史史25 残液分馏馏塔的指指示液位位和真实实液位26 与ISOOM事故故相关的的MOCCs汇总总27 操作工培培训计划划28 培训记录录29 PHA检检查清单单、容器器/换
22、热热器MAAWP重重新定级级30 ISOMM仪表问问题的维维修工作作通知单单程序31 SAP工工作通知知单32 以前发生生的PSSM审查查33 组织机构构图表34 因果分析析35 术语表36 参考文件件37 炼油厂和和化工厂厂区占用用的移动动式建筑筑物的设设计和位位置实践践指南签署页1. 简简 述20055年3月月23日日星期三三，英国国石油公公司（BBP）位位于北美美地区的的美国得得克萨斯斯州得克克萨斯城城的炼油油厂在异异构化装装置开车车期间，由于临临时停车车而发生生火灾和和爆炸，此次事事故共造造成155人死亡亡、1770多人人受伤。现场被被保护起起来，第第二天成成立了一一个死亡亡事故调调查
23、小组组来调查查事故情情况、确确定事故故根原、提出相相关建议议以避免免二次发发生类似似事故、并指出出应汲取取的教训训。本次次调查的的详细授授权调查查范围参参见附件件1。得克萨斯斯城现场场事故管管理组（IMTT）发出出应急响响应后，立即展展开了事事故取证证工作。之后BBP（英英国石油油公司）与承包包商（雅雅可伯斯斯工程公公司（JJE MMeriit的母公司司）、GGE和FFluoorDDaniiel）员工成成立了一一个联合合事故调调查组，并于220055年3月月26日日星期六六正式从从得克萨萨斯城现现场事故故管理组组（IMMT）手手中接受受调查取取证职责责。应BP（英国石石油公司司）北美美地区公公
24、司的要要求，BBP集团团公司派派出了一一名集团团公司执执行长官官领导该该调查组组，并派派遣了三三名炼油油业务部部以外的的人员加加入了该该小组。此外，该小组组成员还还有得克克萨斯城城六名雇雇员，包包括三名名协会工工作人员员、三名名付薪雇雇员，共共同组成成了该调调查组。在BP得得克萨斯斯城事故故现场展展开了为为期五周周的初步步调查。内容包包括事故故现场勘勘查、与与目击证证人面谈谈、收集集相关文文件和记记录等。此间进进行了拍拍照以协协助调查查工作。从工艺艺控制系系统我们们拿到了了硬驱动动。此外外，还收收集了样样品以进进行化学学分析、并付定定金聘请请了第三三方专业业公司以以确证爆爆炸碎片片和影响响，并
25、对对爆炸性性质和爆爆炸程度度进行模模拟。在20005年55月177日发布布了中期期报告。该中期期报告陈陈述了导导致此次次事故的的事件分分析、指指出了该该事故的的临时性性关键因因素、并并提出了了一些早早期建议议，以避避免完成成根本原原因分析析前发生生事故重重演。虽虽然我们们认识到到当时证证据和分分析都不不全面，但是我我们认为为发布中中期报告告还是有有用的，它能确确保组织织机构和和相关行行业就汲汲取事故故教训和和防止事事故重演演方面早早日受益益。自从中期期报告公公布以来来，BPP事故调调查组一一直在继继续收集集、研究究和分析析其它补补充证据据。调查查组已经经完成了了工艺物物料样品品的分析析和工艺艺
26、以及爆爆炸模拟拟工作。另外，还完成成了工艺艺仪表和和设备的的检测工工作（例例如液位位指示器器和减压压阀），并对残残液分馏馏塔做了了外部检检查。我我们收集集的所有有证据都都与美国国化学安安全委员员会（CCSB）和职业业安全和和健康管管理局（OSHHA）做做了共享享。本最终报报告陈述述了导致致此次事事故的事事件分析析、指出出了造成成该事故故的一些些体制原原因或根根本原因因、并提提出了一一些整改改措施的的建议，以防止止将来类类似事故故重演。中期报告告的变化化中期报告告发布以以来，通通过进一一步的调调查研究究我们已已经确认认了调查查小组在在中期报报告中所所陈述关关键因素素的看法法。分析析进一步步的详细
27、细信息时时，我们们发现其其中一处处错误。在异构化化装置附附近有许许多移动动办公室室，以方方便对临临近的超超加氢裂化装置置进行检检修。在在超加氢氢裂化装装置南侧侧的F道道路北面面有九个个移动办办公室。在催化化剂仓库库北边异异构化装装置西部部另外还还有八间间移动办办公室。其中一一个移动办办公室宽宽度是其其它办公公室两倍倍，属于J.E.MMeriit公司司。其它它七个为存储储间和木木质建筑筑。20005年年2月115日九九个移动办办公室建建筑选址址的变更更管理（MOCC）获批批执行（即允许许使用），对此此，事故故调查小小组误以以为是事事故中所所涉及的的移动办办公室。在进一一步检查查的基础础上，BBP
28、调查查小组现现在明白白了变更更管理（MOCC）适用用于F道道路北侧侧的九个个移动办办公室，而非中中期报告告中所述述的位于于异构化化装置西西部的移移动办公公室。除除了J.E.MMeriit公司司的移动动办公室室外，位位于异构构化装置置西部的的移动办办公室就就其建筑筑选址问题题并没有有按照现现场程序序而发起起变更管管理（MMOC）。2事故故背景得克萨斯斯城的炼炼油厂是是BP公公司的最最大和最最复杂的的炼油厂厂，其额额定能力力为46600000桶/每天（bpdd），每每天生产产汽油产产量达111000万加仑仑。此外外，它还还生产喷喷气式发发动机燃燃料、柴柴油燃料料和化学学原料。炼油厂厂有300个工艺
29、艺装置，占地112000英亩，拥拥有18800名名BP正正式员工工。在119999年被BBP公司司和Ammocoo公司兼兼并前，它由AAmocco公司司经营管管理，兼兼并前主主要使用用的是AAmocco公司司的安全全管理体体系。事事故发生生时另外外有大约约8000名承包包商员工工在现场场，正在在进行大大的检修修工作。事故发生生在异构构化装置置，并涉涉及到残残液分馏馏塔、排排污罐和和排放烟烟囱。异异构化装装置把低低辛烷混混合原料料转化成成高辛烷烷成分以以制备成成无铅的的普通汽汽油。该该装置由由四部分分组成，Ulttraffineer（超超加氢精精制）脱脱硫器、Pennex（戊烷和和己烷）反应器器
30、，蒸汽汽回收/液体循循环和残残液分馏馏塔，该该分馏塔塔接收来来自芳烃烃回收装装置（AARU）的非芳芳烃物料料，然后后将其分分馏成轻轻组分和和重组分。事故中受受伤或死死亡人员员大都集集中在临临时移动动办公室室中或其其周围，该移动动办公室室的作用用是支持持超加氢氢裂化装装置装置置附近的的检修作作业。残液分馏馏塔残液分馏馏塔（分馏塔塔）是在在19776年作作为重组组分超重重整分馏馏塔（HHUF）而交付付使用的的，作为为1号超超重整器器的一部部分，主主要用于于回收超超重整装装置所产产物料中中的二甲甲苯。119855年，超超重整装装置改为为石脑油油异构化化装置，以便向向政府倡倡导的铅铅淘汰计计划提供供所
31、需的的辛烷，而HUUF分馏馏塔则改改造为目目前的用用途。119877年，再再次对异异构化装装置做了了改进，为提高高轻重残残液的分分离能力力，对分分馏塔做做了微小小的改造造。改造后的的分馏塔塔是一个个单一的的分馏塔塔，1664英尺尺高、由由70个个蒸馏塔塔盘（从从上往下下数，每每2英尺尺为一个个间隔）、进料料缓冲罐罐、加热热炉再沸沸器、翅翅扇式塔塔顶冷凝凝器、以以及回流流罐组成成。其容容积大约约为37700桶桶，可以以加工来来自ARRU（芳芳烃回收收装置）的4550000桶/天天的残液液。进入入该装置置的总残残液的440都都在塔顶顶作为CC5/C6轻组分残液液而回收收，并作作为异构构化装置置的原
32、料料。剩余余的重组组分残液液被用作作烯烃裂裂解的原原料，用用以制备备普通的的无铅汽汽油。分分馏塔可可以与IISOMM（异构构化装置置）结合合使用，也可在在异构化化装置停停车时单单独运行行而建立立存量。图 21: 残液液分馏塔塔排污系统统排污系系统的作作用是接接收、冷冷却和排排放高温温烃类蒸蒸汽以及及ISOOM装置置工艺波波动或停停车时其其减压、排气和和抽空系系统送来来的少量量残余液体体。排污污系统由由减压管管道总管管（两条条来自IISOMM装置的的其它工工段，加加上另外外一条来来自分馏馏塔）、排污罐罐和烟囱囱（F-20）以及抽抽空泵组组成。蒸蒸汽从烟烟囱顶部部扩散出出去，液液体流出出排污罐罐穿
33、过管管道进入入炼油厂厂的封闭闭式污水水系统。F-20于于二十世世纪五十十年代投投入使用用，已经经历了多多次改造造。排污污罐为立立式罐，直径110英尺尺，带一一个1113英尺尺高的烟烟囱，容容积大约约为3990bbbls。分馏塔和和排污系系统的简简略工艺艺流程图图（PFFDs）参见附附件2和和3。排污罐和烟囱图 22:事故后的的排污罐罐和ISSOM（异构化化）装置置临时办公公室在得克萨萨斯城炼炼油厂和和其它炼炼油厂，移动办办公室主主要用作作临时办办公室，例如供供参与项项目作业业和检修修的承包包商作业业人员使使用。这这种情况况下，要要求他们们在ISSOM（异构化化）装置置以北马马路对面面的超加加氢
34、裂化化装置装装置进行行检修作作业。在在得克萨萨斯城，按照程序序，要求他他们建筑筑选址时时要符合合变更管管理（MMOC）控制程程序。如如果移动动办公室室位于工工艺装置置3500英尺以以内的距距离，对对此有一一条特殊殊的要求求，即需需要建筑筑选址分析析。最近近的一个个移动办办公室是是J.EE. MMeriit公司司的一间间双倍宽宽的办公公室，位位于F-20基基础1550英尺尺范围内内，那里里就是爆爆炸发生生时死亡亡人数最最多的地地方。还有几几间事故故相关的的移动办办公室位位于两个个运行装装置之间间，即IISOMM（异构构化）装装置和石石脑油脱脱硫装置置（NDDU）。一个不不经常使使用的建建筑也在在
35、该区，是用来来存放催催化剂的的。ISSOM装装置以及及周围区区域的总总图参见见附件4。19995年77月，当当炼油厂厂完成被被占用建建筑物的的综合研研究，而而且20002年年重审期期间又完完成一次次时，关关于移动动办公室室的布置置位置没没人提出出什么担担心。以以前，移移动办公公室有好几次次都安放放在相同同的区域域。3事故故叙述3.1 造成事事故发生生的事件件顺序20044年9月月1日，J.EE.Meeritt公司的的一间双双倍宽移移动办公公室安扎扎在ISSOM装装置的西西侧。该该移动办办公室布布置位置置的MOOC获批批继续进进行（即即实施MMOC程程序以获获得最终终批准），100月6日进行了了
36、危险审审查。事事故发生生前该移移动办公公室还未未批准作作业人员员占用，但是从从20004年110月下下旬到111月上上旬就已已经开始始使用了了。随后后，又有有几间移移动办公公室布置置在ISSOM装装置西侧侧，以供供超加氢氢裂化装装置检修修使用，这些移移动办公公室包括括Fluuor公公司、CConttec（20005年11月100日）公司司、Tiimecc公司（2月44日）和和Hahhn &Claay 公公司（22月144日）。上述移移动办公公室都没没有启动动MOCC（变更更管理）。20055年2月月21日日，由于计划划性临时时停车（ISOOM装置置的另一一部分和和芳烃回回收装置置检修），分馏馏
37、塔停止止运转。从2月月26日日到288日，分分馏塔进进行了蒸蒸汽吹扫扫以清除除烃类。停车期期间进行行了少量量维修作作业，除除了F-20去去污水系系统的管管线因腐蚀未作作修理外外，所有有计划工工作都于于开车前前完成。3月114日进进行冷凝凝液低点点放净，做好重重新开车车的准备备工作。用222.5ppsigg 的氮氮气加压压进行气气密性试试验后，分馏塔塔于3月月21号号被降压。在20005年22月211至20005年年3月223日临临时停车车期间，ISOOM、NNDU以以及AUU2装置置的值班班人力平平时的双双倍。33月222/233日的人员组组成如下下:表 31:AU22/ISSOM/NDUU
38、装置置全体操操作人员员班次岗位职责责资质本报告中中称作夜班值班班长长值班班长长夜班值班班班长夜班内操 AUU2/IISOMM/NDDU 装装置内操夜班内操操夜班由于停车车值班而而享受涨涨薪水的的操作工工内操操作工AA夜班2 外操操工艺技术术员无夜班4外操外操无白班值班班长长值班班长长白班值班班班长白班内操 AU22/ISSOM/NDUU 装置置内操白班内操操白班由于停车车值班而而享受加加薪的操操作工内操操作工 B 白班外操- ISOOM 外操操作工 C 白班外操- ISOOM 氢气装置置的外操操操作工DD 白班实习生外外操 - ISSOM无操作工EE 白班实习生外外操- ISOOM无操作工FF
39、 白班3名外操操 AAU2/NDUU外操不适用说明:操操作工资资质在第第5.111.33节中有有详细讨讨论。操作工AA和B当当时正享享受加薪薪，但是是不清楚楚临时停停车期间间分配他他们承担担此项临临时任务务的原因因以及他他们的确确切职责责。3月222日，得得克萨斯斯城炼油油厂生产产计划部部要求值值班班长长启动残残液分馏馏塔。当当通知仪仪表和电电气技术术员装置置马上开开车时，他们正正在检查查分馏塔塔上的仪仪表。从从面谈中中看出好好像他们们开车前前还没完完成所有有检查工工作。33月222日，33 pssig（磅平方方英寸）排气系系统的调调节阀（H-50002）动动了一下下，虽然然从目击击证人的的陈
40、述中中还不清清楚该阀阀是否能能正常工工作。日日志中没没有任何何需要修修理的记记录或派派工单。3月222/233日夜班，夜班值值班班长长告诉操操作工AA开始启启动分馏馏塔。操作工工A从交交班的内内操手中中接管加加料控制制（建立立液位）并选择择从卫星星控制室室给塔加加料。他他把冷的的进料送送入分馏馏塔，以以建立进进料罐（F-11001）和和塔(EE-11101) 的液液位、并并给再沸沸器（BB-11001）的的循环回回路进料料。开车车前，未未按照程程序检查查塔的仪仪表。002:13分分时，他他开始以以150000 桶每天天的速度度向塔中中加入原原料。到到02:38分分分馏塔塔底部液液位传感感器（L
41、LT-51000）开开始显示示逐渐上上升的液液位。002:44分分，他打打开了再再沸器流流量调节节阀（FFCV-50005），以此建建立再沸沸器循环环并向再再沸器回回路加入入液体，结果到到02:55分分所示液液位掉回回到3（3相当于于切线上上大约22.9英英尺高度度的液位位）。从从那以后后，分馏馏塔底部部液位又又逐渐开开始上升升，直到到03:05分分液位到到达722时（相当于于切线以以上大约约5.55英尺高高度），液位指指示器的的高液位位报警（LT-51000）启启动，因因为塔被被注满了了。操作作工A承承认听到到了报警警，并在在03:08分分，电话话让ARRU班长长减少进进料后，他开始始将分馏
42、馏塔进料料速度降降到大约约100000 桶/小小时。报报警一直直持续到到事故发发生后才才得到确确认，那那已经是是11小小时后了了。分馏馏塔装料料期间，设定值值为788的冗冗余硬连连线高液液位报警警（LAAH551022）未运运行。所所示分馏馏塔塔底底液位继继续上升升，033:16分分达到了了1000，003:20分分ARUU进料改改为去储储罐。操操作工AA关闭了了分馏塔塔和再沸沸器循环环的进料料，把开开车的其其余工作作留给白白班去做做。与NDUU/AUU2班长长交接班班后（非非白班值值班班长长），操操作工AA在044:59分分离开了了现场。虽然操操作工AA从卫星星控制室室给分馏馏塔已经经装料，
43、但是他他在白班班内操到来来之前就就离开了了。夜班班内操与白白班内操操确实做做了交接接班，但但是开车车程序却却还在卫卫星控制制室。交交接班时时，塔的的压力为为4pssig，塔底液液位显示示为1000（相当于于1644英尺高高的塔切切线以上上10.3英尺尺的高度度）。关关于有故故障的硬硬连线高高液位报报警（LLAH51002），夜班既既没有口口头向前前来接班班的白班班人员报报告，也也没有记记录在值值班日志志上。所所以没有有发出修修理该报报警的派派工单。3月233日066:00左左右，白白班操作作工到达达后，开开始正常常的例行行工作并并检查了了装置连连接情况况。077:13分分白班值值班班长长进入现
44、现场。既既未进行行作业前前的安全全审查，也未详详细按照照操作手手册进行行程序预预演。009:21分分外操简单单地打开开了塔顶顶减压阀阀附近的的8英寸寸链式排排气阀，该阀将将分馏塔塔塔中残残留氮气气排出去去并把压压力从44psiig 降降到标称称大气压压。到110:08分分，上述述压力又又逐渐返返回至00.5 psiig ，这可能能是由于于分离器器塔底低低温烃类类的蒸汽汽压力造造成的。回流罐罐（F-11002）上上的天然然气接口口压力设设定为标标称5 psiig，但但是没有有用管道道连接，所以不不可能是是压力源源。09:441分白白班内操操开始了了再沸器器循环，09:52分分以2000000 b
45、ppd（桶桶/天）的流速速恢复了了分馏塔塔进料。在打开开重残液液外流调调节阀（LCVV51100）以确认认是否已已经与储储罐相连连后，白白班内操操手动关关闭了该该调节阀阀。（开开车程序序要求550设设定值、自动模模式，参参见5.10节节）。流流量计显显示重残残液流量量为30000到到47000桶/天。这这被认为为是流量量计的零零误差，因为调调节阀已已经关闭闭，而且且重残液液和进料料之间没没有热交交换。在在开车开开始阶段段，重残残液外流流是唯一一一条维维持/控控制分馏馏塔液位位的途径径，因为为要把液液体加热热到足够够高的温温度使其其开始产产生塔顶顶产品需需要花费费时间（一般大大约需要要三到四四小时）。大约100:00点点，建立立重残液液外流前前，点燃燃了再沸沸器火焰焰加热器器（B-111011）中的两两个主燃烧烧器，而而该顺序序与开车车程序相相反。之之后不久久，ISSOM装装置的白白班值班班班长因因个人家家务事离离开了现现场，离离开之前前并未确确保各个个步骤都都符合开开车程序序要求。后来他他陈述他他已经将将指挥权权交给NDDU/AAU2的的值班班班长，但但是无法法确认该该说法。