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1、妇科手术方式的选择与思考 妇产科妇产科 佐满珍佐满珍第一页，共三十三页。现代妇科医师思维模式的改变l宫腔镜、腹腔镜的问世宫腔镜、腹腔镜的问世l对女性盆腔解剖与功能的重新认识对女性盆腔解剖与功能的重新认识l妇科临床手术技巧不断提高妇科临床手术技巧不断提高l传统的开腹手术传统的开腹手术 微创术式与改进的各种阴道手微创术式与改进的各种阴道手术为主流术为主流第二页，共三十三页。现代妇科医师思维模式的改变现代微创理念构建医生要重视从微创技术到微创理念的转变作为一项原那么问题在于如何到达微创的目的，取得微创的效果第三页，共三十三页。如何选择手术方式l临床医师与患者同样面对多种手术方式临床医师与患者同样面对
2、多种手术方式l各种手术方式的优缺点、适应证、并发症、手术效果各种手术方式的优缺点、适应证、并发症、手术效果等是医患共同关注的问题等是医患共同关注的问题l如何选择最佳答案的手术方式解除患者病痛是如何选择最佳答案的手术方式解除患者病痛是值得探讨与思考的重点值得探讨与思考的重点第四页，共三十三页。开腹手术利&弊优点：优点：l手术视野与盆腔解剖暴露清楚，缝扎止血彻底手术视野与盆腔解剖暴露清楚，缝扎止血彻底l通过手的触觉、肉眼的直视，技术成熟通过手的触觉、肉眼的直视，技术成熟,手术在三手术在三维空间观察维空间观察,术者能完成各种较为复杂的手术术者能完成各种较为复杂的手术l是经典的妇科恶性肿瘤手术治疗的第
3、一选择是经典的妇科恶性肿瘤手术治疗的第一选择 较好的预防各种手术并发症较好的预防各种手术并发症第五页，共三十三页。开腹手术利&弊l开腹手术技巧根治妇科恶性肿瘤的手术中占主要地开腹手术技巧根治妇科恶性肿瘤的手术中占主要地位位(1878年年)l适于有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者适于有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者l在其他手术不能完成或失败后的最后补救方式在其他手术不能完成或失败后的最后补救方式l也是阴式手术和腹腔镜手术无法完成时的第二选择也是阴式手术和腹腔镜手术无法完成时的第二选择l开腹手术是妇科医师应熟练掌握开腹手术是妇科医师应熟练掌握l的最根本功底，必须娴熟掌握的最根本功底，必须娴熟掌握第六
4、页，共三十三页。开腹手术利&弊传统开腹手术缺点：传统开腹手术缺点：腹部切口长不美观腹部切口长不美观胃肠道干扰多胃肠道干扰多术后康复慢术后康复慢第七页，共三十三页。腹腔镜手术利&弊近近3030多年开展起来的主要微创手术之一多年开展起来的主要微创手术之一主要优点：主要优点：腹部切口小腹部切口小创伤小创伤小盆腔胃肠干扰少盆腔胃肠干扰少视野大视野大术后排气快，患者下床活动早术后排气快，患者下床活动早康复快，出院快康复快，出院快围手术期生活质量高等围手术期生活质量高等第八页，共三十三页。腹腔镜手术利&弊l适于各种妇科手术适于各种妇科手术l解决妇科急腹症首选解决妇科急腹症首选l各种妇科良性肿瘤的最佳答案手
5、术方式各种妇科良性肿瘤的最佳答案手术方式如：如：宫外孕失血性休克、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等；在积宫外孕失血性休克、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等；在积极抗休克同时，可急诊行腹腔镜手术，术中因腹腔镜的放大作极抗休克同时，可急诊行腹腔镜手术，术中因腹腔镜的放大作用，出血点暴露清楚，抢救时间与手术时间明显缩短于开腹手用，出血点暴露清楚，抢救时间与手术时间明显缩短于开腹手术，并可行自体血回收术，并可行自体血回收第九页，共三十三页。腹腔镜手术利&弊l不明原因慢性盆腔痛或腹水的探查不明原因慢性盆腔痛或腹水的探查如：如：子宫内膜异位症的术前诊断与分期；恶性肿瘤术前的活检与子宫内膜异位症的术前诊断与分期；恶性肿
6、瘤术前的活检与诊断，为各种复杂妇科疾病的进一步诊断与治疗提供最可靠的诊断，为各种复杂妇科疾病的进一步诊断与治疗提供最可靠的临床依据临床依据l辅助各种阴道手术：成为手术医师的第三只眼睛，减少阴道操作辅助各种阴道手术：成为手术医师的第三只眼睛，减少阴道操作的难度，扩大阴道手术的适应证，术后再次行腹腔镜检查，可检的难度，扩大阴道手术的适应证，术后再次行腹腔镜检查，可检查手术质量、排除盆腔内活动性出血、有效减少术后并发症查手术质量、排除盆腔内活动性出血、有效减少术后并发症第十页，共三十三页。腹腔镜手术利&弊l妊娠期间合并妇科急腹症腹腔镜是较好方法妊娠期间合并妇科急腹症腹腔镜是较好方法l妊娠合并卵巢囊肿
7、蒂扭转、合并输卵管扭转、妊娠合并阑妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转、合并输卵管扭转、妊娠合并阑尾炎等。假设行开腹手术对妊娠子宫干扰大，术后流产率尾炎等。假设行开腹手术对妊娠子宫干扰大，术后流产率高高l 腹腔镜小切口，经各种微创器械操作对子宫干扰小，术后腹腔镜小切口，经各种微创器械操作对子宫干扰小，术后多数孕妇可继续妊娠；因子宫增大，穿刺过程易损伤子宫，多数孕妇可继续妊娠；因子宫增大，穿刺过程易损伤子宫，且术中操作困难，故最好在早中期妊娠时行妇科手术治疗且术中操作困难，故最好在早中期妊娠时行妇科手术治疗术中术中COCO气腹导致孕妇体内的酸性环境可导致胎心变快，气腹导致孕妇体内的酸性环境可导致胎心变快，但一
8、般腹腔镜手术时间短，术中持续给氧，术后胎心可很但一般腹腔镜手术时间短，术中持续给氧，术后胎心可很快恢复正常快恢复正常第十一页，共三十三页。腹腔镜手术利&弊治疗卵巢恶性肿瘤存在以下风险：治疗卵巢恶性肿瘤存在以下风险：医源性肿瘤破裂，医源性肿瘤破裂，肿瘤的分期缺乏肿瘤的分期缺乏 CO2 CO2气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移 穿刺部位的转移穿刺部位的转移最新的研究说明：对于早期或低危的卵巢癌患者最新的研究说明：对于早期或低危的卵巢癌患者,腹腔镜完成腹腔镜完成卵巢癌的全面分期和探查手术卵巢癌的全面分期和探查手术,其腹腔镜下手术的其腹腔镜下手术的5 5年存活率年存活
9、率与开腹手术相似。因此与开腹手术相似。因此,为未来腹腔镜卵巢癌的手术奠定了理为未来腹腔镜卵巢癌的手术奠定了理论根底论根底第十二页，共三十三页。腹腔镜手术利&弊治疗子宫恶性肿瘤治疗子宫恶性肿瘤：l在盆腔淋巴结与腹主动脉淋巴结清扫中有着明显的优势在盆腔淋巴结与腹主动脉淋巴结清扫中有着明显的优势l镜下清扫淋巴结盆腔解剖清晰镜下清扫淋巴结盆腔解剖清晰l术中出血少术中出血少 主要用于早期恶性肿瘤的治疗，主要用于早期恶性肿瘤的治疗，目前已有取代传统开腹手目前已有取代传统开腹手术的趋势术的趋势第十三页，共三十三页。腹腔镜手术利&弊l缺点：腹腔镜手术失去术者手的触觉，手术空间有限，不适于较缺点：腹腔镜手术失去
10、术者手的触觉，手术空间有限，不适于较大的子宫肌瘤、多发壁间小手术大的子宫肌瘤、多发壁间小手术l有的医师认为，此类手术也可在镜下顺利完成，在耻上打孔触有的医师认为，此类手术也可在镜下顺利完成，在耻上打孔触摸探雷，腹腔镜辅助的子宫肌瘤剥除术摸探雷，腹腔镜辅助的子宫肌瘤剥除术l有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者，盆腔解剖关系模糊、有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者，盆腔解剖关系模糊、别离困难，术中损伤输尿管、膀胱、肠道等部位的并发症时别离困难，术中损伤输尿管、膀胱、肠道等部位的并发症时机相对较多机相对较多第十四页，共三十三页。腹腔镜手术利&弊l腹腔镜下对子宫动静脉切断止血一般较彻底，但偶有术后因电腹腔镜
11、下对子宫动静脉切断止血一般较彻底，但偶有术后因电凝部位血痂脱落导致盆腔内大量出血者冰肾上腺素盐水保守凝部位血痂脱落导致盆腔内大量出血者冰肾上腺素盐水保守治疗治疗l在子宫次全切除术中，宫颈残端残留相对较多，术后发生在子宫次全切除术中，宫颈残端残留相对较多，术后发生宫颈残端癌病变、宫颈囊肿的几率较高宫颈残端癌病变、宫颈囊肿的几率较高第十五页，共三十三页。宫腔镜手术利宫腔镜手术利&弊弊l宫腔镜是微创手术典范宫腔镜是微创手术典范l诊断异常子宫出血性疾病的诊断异常子宫出血性疾病的金标准金标准，宫腔镜下检查子宫内膜病变，宫腔镜下检查子宫内膜病变准确率高。同时可用于子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的治疗，准
12、确率高。同时可用于子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的治疗，取得很好的效果取得很好的效果l不孕症诊断治疗：宫腔镜下近端输卵管阻塞再通术、宫腔镜下不孕症诊断治疗：宫腔镜下近端输卵管阻塞再通术、宫腔镜下体外授精体外授精-胚胎移植胚胎移植术术第十六页，共三十三页。宫腔镜手术利&弊l施行粘膜下子宫肌瘤切除术施行粘膜下子宫肌瘤切除术l子宫内膜息肉切除术子宫内膜息肉切除术l宫腔粘连别离术宫腔粘连别离术l子宫中隔切除术子宫中隔切除术l子宫内膜取出术子宫内膜取出术l宫内妊娠物残留去除：刮吸、钳夹与电切宫内妊娠物残留去除：刮吸、钳夹与电切第十七页，共三十三页。宫腔镜手术利&弊宫腔镜常见并发症：宫腔镜常见并发症：l
13、子宫穿孔子宫穿孔l胃肠道损伤胃肠道损伤l体液超负荷综合征体液超负荷综合征l空气栓塞等空气栓塞等 目前宫、腹腔镜联合手术已成为成熟的技术，发挥着更目前宫、腹腔镜联合手术已成为成熟的技术，发挥着更完善的临床作用完善的临床作用第十八页，共三十三页。阴道手术利阴道手术利&弊弊l古老的传统手术，有上百年的历史古老的传统手术，有上百年的历史l利用盆底阴道的天然通道施术，体表不留任何瘢痕，它是最实用利用盆底阴道的天然通道施术，体表不留任何瘢痕，它是最实用的、最微创的手术方式。的、最微创的手术方式。l此类手术更符微创理念此类手术更符微创理念三少四快一低三少四快一低：出血少、干扰少、疼痛少出血少、干扰少、疼痛少
14、 手术快、排气快、康复快、出院快手术快、排气快、康复快、出院快 费用低费用低 第十九页，共三十三页。阴道手术利阴道手术利&弊弊传统的阴道手术主要用于：传统的阴道手术主要用于：子宫脱垂的阴式子宫切除术子宫脱垂的阴式子宫切除术阴道前后壁脱垂的修补术阴道前后壁脱垂的修补术张力性尿失禁的纠正术等张力性尿失禁的纠正术等第二十页，共三十三页。阴道手术利阴道手术利&弊弊l其适应证范围极其有限，术后生殖道脱垂复发率高其适应证范围极其有限，术后生殖道脱垂复发率高l大子宫、盆腔粘连严重者难以独立完成大子宫、盆腔粘连严重者难以独立完成l阴道手术视野小，通道窄，解剖复杂阴道手术视野小，通道窄，解剖复杂l手术操作不熟练
15、者有时会导致泌尿道、肠道损伤手术操作不熟练者有时会导致泌尿道、肠道损伤第二十一页，共三十三页。盆底解剖的现代理论观点l盆底整体理论学说盆底整体理论学说 -Petros和Ulmstren于1990年提出l吊床假说和阴道支持结构的吊床假说和阴道支持结构的3 3个水平理论个水平理论 -Delancey于1994年提出第二十二页，共三十三页。盆底整体理论学说盆底整体理论学说u女性盆底的结构与功能是一相互联系的、动态的解剖学整女性盆底的结构与功能是一相互联系的、动态的解剖学整体。体。u附着于盆壁与器官的韧带、肌肉和筋膜共同形成盆底支撑，附着于盆壁与器官的韧带、肌肉和筋膜共同形成盆底支撑，维持盆腔功能。维
16、持盆腔功能。u任一结构的损伤都可能引起盆底支持缺陷任一结构的损伤都可能引起盆底支持缺陷。第二十三页，共三十三页。吊床理论观点 尿道闭合压的维持依赖尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构和阴道前壁的支撑结构(hammock)(hammock)向膀胱颈和向膀胱颈和尿道近端的有效传导尿道近端的有效传导 肛提肌板是稳定这一结肛提肌板是稳定这一结构的重要成分构的重要成分第二十四页，共三十三页。阴道支持三个水平理论l水平一：为子宫、阴道上水平一：为子宫、阴道上1/31/3支持结构支持结构l 主韧带宫骶韧带复合体主韧带宫骶韧带复合体l水平二：支持膀胱、阴道上水平
17、二：支持膀胱、阴道上2/32/3和直肠和直肠 l 肛提肌群及直肠肛提肌群及直肠/宫颈阴道筋膜宫颈阴道筋膜l水平三：远端支持结构水平三：远端支持结构 l 会阴体及括约肌会阴体及括约肌第二十五页，共三十三页。现代盆底重建手术l注重保护盆底组织的整体结构，减少对盆底组织的损注重保护盆底组织的整体结构，减少对盆底组织的损害与干扰，利用聚丙烯网片材料进行补片加固、或吊害与干扰，利用聚丙烯网片材料进行补片加固、或吊带进行悬吊，可很好的重建盆底及纠正生殖道脱垂带进行悬吊，可很好的重建盆底及纠正生殖道脱垂,取取得了很好的效果得了很好的效果l此类手术也可用腹腔镜或腹部小切口等辅助下此类手术也可用腹腔镜或腹部小切
18、口等辅助下进行，扩大了手术适应证进行，扩大了手术适应证第二十六页，共三十三页。现代盆底重建手术l盆底重建手术是阴道手术最独特的手术方式，其他手术不盆底重建手术是阴道手术最独特的手术方式，其他手术不能取代。能取代。l此类手术时间短，多在半小时内完成。此类手术时间短，多在半小时内完成。l手术技术较易掌握，但术者必须对女性盆底解剖有详细的了手术技术较易掌握，但术者必须对女性盆底解剖有详细的了解，也是妇科手术中较难掌握的术式解，也是妇科手术中较难掌握的术式第二十七页，共三十三页。如何选择：开腹手术、阴式手术、腔镜手术？第二十八页，共三十三页。掌握适应症 选择最适宜的手术方式l什么是适宜的选择什么是适宜
19、的选择l 病人，疾病病人，疾病 or or 医生，方式医生，方式l适应症的选择适应症的选择l 相对的，绝对的相对的，绝对的or or 有限制的有限制的l医生与技术医生与技术l 一个医生对于各种技术一个医生对于各种技术l 一种技术对于各位医生一种技术对于各位医生第二十九页，共三十三页。如何做一位优秀的妇产科医生l掌握适应症掌握适应症 选择最适宜的手术方式选择最适宜的手术方式l掌握诊治原那么掌握诊治原那么 遵循处理标准遵循处理标准l掌握技术要领掌握技术要领防止并发症防止并发症l掌握训练要求掌握训练要求循序渐进循序渐进四大方针四大方针第三十页，共三十三页。掌握四项根本原那么l医源性创伤最小的原那么：
20、在疗效相同的情况下，选择最小医源性创伤最小的原那么：在疗效相同的情况下，选择最小创伤。创伤。l风险最低原那么：医疗行为是有风险的行为。为了患者的平安，医生风险最低原那么：医疗行为是有风险的行为。为了患者的平安，医生选择首选的是自己熟悉的方法。选择首选的是自己熟悉的方法。l费用最低原那么：医疗行为是经济行为，医疗费用是某些患者费用最低原那么：医疗行为是经济行为，医疗费用是某些患者选择治疗的第一前提。也成为能否完成医疗行为的前提之一。选择治疗的第一前提。也成为能否完成医疗行为的前提之一。l创新的原那么：医生是最聪明和最勤劳的人群之一。医生的所创新的原那么：医生是最聪明和最勤劳的人群之一。医生的所有
21、人的努力，才使患者治疗的方法创伤越来越小，疗效越来越有人的努力，才使患者治疗的方法创伤越来越小，疗效越来越好。而创新是这个开展方向的原动力好。而创新是这个开展方向的原动力第三十一页，共三十三页。谢谢谢谢聆聆听听第三十二页，共三十三页。内容总结妇科手术方式的选择与思考。医生要重视从微创技术到微创理念的转变。开腹手术技巧根治妇科恶性肿瘤的手术中占主要地位(1878年)。适于有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者。在盆腔淋巴结与腹主动脉淋巴结清扫中有着明显的优势。不孕症诊断治疗：宫腔镜下近端输卵管阻塞再通术、宫腔镜下体外授精-胚胎移植术。主韧带宫骶韧带复合体。此类手术也可用腹腔镜或腹部小切口等辅助下进行，扩大了手术适应证。谢谢聆听第三十三页，共三十三页。