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1、西医内科治疗偏头痛诊疗规范【病史采集】1 .病因：偏头痛的病因尚不明确，可能与下列因素有关：偏头痛遗传因素约60%的偏头痛病人有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3s6倍，家族性偏 头痛患者尚未发现一致的孟德尔遗传规律，反映了不同外显率及多基因遗传特征与环境因素 的相互作用。家族性偏瘫型偏头痛是明确的有高度异常外显率的常染色体显性遗传，已定位 在19Pl3 （与脑 部表达的电压门P/Q钙通道基因错译突变有关）、lq21和lq31等三个疾病基 因位点。偏头痛内分泌和代谢因素本病女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。 这 提示内分泌和代谢因素参与偏头痛
2、的发病。此外，5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素、P物 质和花生四烯酸等代谢异常也可影响偏头痛发生。偏头痛饮食与精神因素偏头痛发作可由某些食物和药物诱发，食物包括含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐防腐剂的肉类 和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、食品添加剂如谷氨酸钠（味精），红酒及葡萄酒等。药物包 括口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等。另外一些环境和精神因素如紧张、过劳、情绪激动、 睡眠过度 或过少、月经、强光也可诱发。2 .症状；无先兆偏头痛无先兆偏头痛是最常见的偏头痛类型，约占80%o发病前可没有明显的先兆症状，也有部 分病人在发病前有精神障碍、疲劳、哈欠、食欲不振、全身不适等表现，女性月经来潮、饮酒、
3、 空腹饥饿时也可诱发疼痛。头痛多呈缓慢加重反复发作的一侧或双侧额濒部疼痛，呈搏动性， 疼痛持续 时伴颈肌收缩可使症状复杂化。常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、 头皮触痛等症 状。与有先兆偏头痛相比，无先兆偏头痛具有更高的发作频率，可严重影响患者 工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗，易合并出现一新的头痛类型一一 “药物过量使用性 头痛 （medication-overuse headache） 。有先兆偏头痛有先兆偏头痛约占偏头痛患者的10%o发作前数小时至数日可有倦怠、注意力不集中和打 哈欠等前驱症状。在头痛之前或头痛发生时，常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，最常见 为视觉先兆
4、，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形；其次为感觉先兆，感觉症状多 呈面-手区域 分布；言语和运动先兆少见。先兆症状一般在520分钟内逐渐形成，持续不超过 60分钟；不同先兆可以接连出现。头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双 侧额濒部或眶后搏 动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、 气味恐怖及疲劳感等，可见头面部水肿、显身动脉突出等。活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头 痛。疼痛一般在12小时 达到高峰，持续4s6小时或十几小时，重者可历时数天，头痛消退 后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等。（1）伴典型先兆的偏头痛性头痛：为最常见的有先兆偏头痛
5、类型，先兆表现为完全可逆的 视 觉、感觉或言语症状，但无肢体无力表现。与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特 征的头痛，即为伴典型先兆的偏头痛性头痛。若与先兆同时或先兆后60分钟内发生的头痛表现 不符合偏头痛特征，则称为伴典型先兆的非偏头痛性头痛；当先兆后60分钟内不出现头痛，则 称为典型先兆不伴头痛。后两者应注意与短暂性脑缺血性发作相鉴别。（2） 偏瘫性偏头痛：临床少见。先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉 和言语 三种先兆之一，先兆症状持续5分钟至24小时，症状呈完全可逆性，在先兆同时或先兆 60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛。如在偏瘫性偏头痛患者的一级或二级亲属中，至少有
6、一 人具有包括运动无力的偏头痛先兆，则为家族性偏瘫性偏头痛；若无，则称为散发性偏瘫性偏 头痛。（3） 基底型偏头痛：先兆症状明显源自脑干和（或）两侧大脑半球，临床可见构音障 碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及额侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识 障碍、双侧 同时出现感觉异常，但无运动无力症状。在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头 痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐。【体格检查】1 . 生命体征：体温、呼吸、脉搏、血压。2 .心血管：心率、节律、杂音、显其下颌关节触痛。3 .头颅：有无外伤。4,五官：眼（角膜透明度、瞳孔大小和反应，眼外运动、眼底）、牙龈、扁桃体、鼻窦。5,颈部：有无颈部
7、强直。6,神经系统：意识状态、神经学检查、小脑运动、外周运动、感觉功能。【辅助检查】1 .实验室检查：血分析、尿分析、生化常规检查、血液流变学。2 . 脑电图。3 . 脑电地型图。4 .经颅多普勒。5 .头颅CT或者头颅磁共振。6 . DSA,排除血管畸形及动脉瘤。7 .其他：EKG、肝肾B超、全胸片等【诊断要点】偏头痛的诊断要点如下：（1）搏动性头痛意味着跳痛，或随心跳变化。（2）偏头痛在较 小的孩子通常为双侧，青春期或近成人时表现为单侧。（3）排除其他疾病导致头痛的可能。（4） 先兆 以可逆的局灶神经系统症状为特点，持续时间不超过60分钟。【鉴别诊断】1.丛集性头痛丛集性头痛(cluste
8、r headache)又称组胺性头痛，临床较少见。表现为一系列密集的、 短暂的、严重的单侧钻痛。头痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、球后和额额部。起病突然而 无先兆，发病时间固定，持续15分钟至3小时，发作从隔天1次到每日8次。剧烈疼痛，常疼 痛难忍，并出现面部潮红，结膜充血、流泪、流涕、鼻塞，多不伴恶心、呕吐，少数患者头痛 中可出现Horner征。发病年龄常较偏头痛晚，平均25岁，男女之比约4： 1。紧张型头痛：又称肌收缩型头痛。头痛部位较弥散，可位前额、双濒、顶、枕及颈部。头 痛性质常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感。头痛常呈持续性，部分病例也可表现为阵发性、搏动 性头痛。很少伴有恶心、呕吐。多数
9、患者头皮、颈部有压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解。多 见于青、中年 女性，情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。3.偏头痛痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia):是一种以头痛和眼肌麻痹为特征，涉及特发 性眼眶和海绵窦的炎性疾病。为阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛，伴随 动眼、滑车和(或)展神经麻痹，眼肌麻痹可与疼痛同时出现或疼痛发作后两周内出现，村RI 或活检可发 现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。本病持续数周后能自行缓解，但易于复 发，适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解。【治疗原则】偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。治疗包括药物 治疗 和非药物治疗两个方面。非药物治疗主要是物理疗法可采取用磁疗、氧疗、心理疏导，缓 解压力，保持健康的生活方式，避免各种偏头痛诱因。药物性治疗分为发作期冶疗和预防性治 疗。发作期的治疗为了取得最佳疗效，通常应在症状起始时立即服药。治疗药物包括非特异性 止痛药如非陪体类 抗炎药(NSAIDs)和阿片类药物，特异性药物如麦角类制剂和曲普坦类药物。 药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，进行个体化治疗。【疗效标准】头痛症状缓解。【出院标准】头痛症状减轻或者消失。