江苏个人健康申报承诺书.docx

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附件1个人健康申报承诺书姓名:单位身份证件号码联系电话:我已了解 期间新冠肺炎疫情防控工作要求,现呈报并承诺以下事项:1.10日内有境外旅居史、7日内是否有澳门旅居史?口是 因否7日内是否有境内高、中、低风险地区旅居史?口是 因否2. 7日内是否有本土聚集性疫情或社会面病例所在县(市、区)旅居 史和(或)与确诊病例(含无症状感染者)有轨迹交叉、时空伴随? 口是 因否10日内是否有新冠肺炎患者和无症状感染者接触史?口是 因否5 . 7日内是否有与新冠肺炎确诊病例和无症状感染者的密接触者的接 触史?口是 因否. “苏康码”是否为黄色或红色?口是 因否6 .是否为尚在随访及医学观察期内的已治愈出院的确诊病例和已解 除集中隔离医学观察的无症状感染者?口是 因否.是否有发热、感冒、咽痛、咳嗽、乏力、腹泻等症状?是 因否.是否已经完成新冠疫苗的全程接种?口是 因否.其他是否有需要说明的疫情相关情况?口是 因否如果“是“,请说明情况:本人充分理解并遵守此次活动期间各项防疫要求,期间做好防护, 配合做好体温测量、健康码查验等工作。期间如出现发热、咳嗽等异 常情况,配合接受流行病学调查,并主动落实相关疫情防控措施,本 人保证以上声明信息真实,如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、故意 压制症状、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的,愿承担相应法律责 任和后果。本人签名:

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