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个人健康情况申报承诺书姓名性别年龄身份证号手机号码工作单位旅居史、健康史及接触史情况10天内是否有国外旅居史是口否口10天内是否有港、台旅居史是口否口7天内是否有中高风险地区旅居史是口否口7天内是否有中高风险地区所在地级市的其他低风险地区旅居史是口否口7天内是否有感染者报告但未调整风险等级的地级市旅居史是口否口是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者是口否口是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触是口否口是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触是口否口密切接触的家属及同事是否有发热等症状是口否口密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史是口否口是否接种新冠病毒疫苗是口否口是否接种新冠病毒疫苗加强针剂次是口否口7天以来健康状况：发热口 乏力口 咽痛口 咳嗽口 腹泻口核酸检测时间：年 月 口检测结果： 阴性口 阳性口其它需要说明的情况：本人承诺，对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散, 本人愿承担由此带来的全部法律责任。日期:填报人: