《广东省定点医疗机构协议状态变更申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《广东省定点医疗机构协议状态变更申请表.docx（1页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
附件12广东省定点医疗机构协议状态变更申请表医疗机构名称地址所在区县机构类别所有制形式统一社会信用代码证 照名称执业许可证登记号法定代表人（身份证 号）许可证有效期限年 月日诊疗科目申请事项中止医保协议口k本机构自愿按照政策规定及相关要求，胡 构协议解除，暂停时间从开始，并郑昌本机构不存在违反医疗机构医疗保障员 障定点管理暂行办法等法律、法规、规章Z 部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切木机构级别机构等级邮政编码经营类别床位统一社会信用代码注册类型主要负责人（身份证号）申请定点险种申请理由辞除医保协议口不再续签医保协议口古交有关资料，申请XX市医疗保障定点医疗机 苣承诺：三点管理暂行办法广东省医疗机构医疗保 女上级文件有关规定的情形，且所提交资料全 目应的法律责任。法定代表人（签名）：主要负责人（签名）：实际控制人（签名）：（单位盖章）申请日期：年 月曰