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附件12广才为定点察住名店价以煲名费更中希表药店名称所在区地址邮政编码法定代表人身份证号联系电话企业负责人身份证号联系电话注册类型经营方式统一社会信用代码药品经营 许可证号许可证有效 期至年 月曰经营非医疗用品经营范围医保药品标识人员构成类别总人数专职兼职药师营业员合计申请事项中止医保协议口解除医保协议口不再续签医保协议口申请理由申 请 承 诺本店自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资料，申请XX市医疗保 障定点零售药店协议解除，暂停时间自始，并郑重承诺：本店不存在违反零售药店医疗保障定点管理暂行办法广东省零售药 店医疗保障定点管理暂行办法等法律、法规、规章及上级文件有关规定的 情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法 律责任。法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：实际控制人（签名）：（申请单位盖章）年 月日