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1 附件 12 广东省定点医疗机构协议状态变更申请表 医疗机构名称 机构级别 地址 机构等级 所在区县 邮政编码 机构类别 经营类别 所有制形式 床位 统一社会信用代码证照名称 统一社会信用代码 执业许可证登记号 注册类型 法定代表人(身份证号)主要负责人(身份证号)许可证有效期限 年 月 日 申请定点险种 诊疗科目 申请理由 申请事项 中止医保协议 解除医保协议 不再续签医保协议 本机构自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资料，申请 XX 市医疗保障定点医疗机构协议解除，暂停时间从 开始，并郑重承诺：本机构不存在违反医疗机构医疗保障定点管理暂行办法广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法等法律、法规、规章及上级文件有关规定的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法律责任。法定代表人（签名）：主要负责人（签名）：实际控制人（签名）：（单位盖章）申请日期：年 月 日