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1、罗山县城镇职工基本医疗保险2019年门诊重症慢性病定点（变更）就诊申请表姓名性别年龄人员类别工作单位身份证号病种联系电话 定点医院：1.罗山县人民医院2.罗山县中医 院3.罗山县第三人民医院4.罗山县第二人民医院 5.灵山卫生院6.青山卫生院7.朱堂卫生院8. 罗山县妇幼保健院9.罗山精神病医院昭 八、片（近期免冠） 定点药店：1 .罗山县医药公司东街分店2. 罗山县医药公司北街分店3.罗山县医药公司西 亚分店4.罗山县荣盛大药房5.罗山县同安堂大 药房6.罗山县同仁大药房7.罗山县惠民大药房 8,罗山县信用大药房9.罗山县百姓大药房异地定点医院：（慢性病卡复印件粘贴处）医保中心意（签章）年
2、月 日注 思 事 项1 .选择定点：只能选择一家，不能同时选择本地医院或异地医院和药店。2 .门诊慢性病实行定点管理（注：慢性病患者确保常年病情处于稳定状态的情况下 可选择药店）进行门诊治疗。选定后治疗期限为一年，一年内不得中途更换定点医 疗机构，治疗期满需要更换的，需本人重新填写定点变更申请表，经医保经办机构 审批同意后，方可更换。每年10月份提出申请，次年元月份开始执行。3 .门诊慢性病实行月定额，每月定额限当月使用，次月作废。4 .就诊时必须携带社保卡、身份证和门诊重症慢性病卡。5 .选择异地定点就医购药请直接填写医院名称。6 .需要变更定点就医时请注明“改XX定点”。申请人单位：（盖章）表二