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1、丹东市医疗保障定点零售药店协议管理信息变更申请表单位名称（公章）：定点零售药店编号（P码）： 原登记事项变更事项单位名称单位名称注册地址注册地址法定代表人（营业执照）姓名法定代表人（营业执照）姓名电话电话手机手机主要负责人或实际控制人（营业执照）姓名主要负责人或实际控制人（营业执照）姓名电话电话手机手机企业负责人（药品经营许可证）姓名企业负责人（药品经营许可证）姓名电话电话手机手机银行账户银行账户药品经营范围药品经营范围提交相关材料1.药品经营许可证副本；（验原件，留加盖公章的A4复印件）2.营业执照副本；（验原件，留加盖公章的A4复印件）3.执业药师注册证执业药师资格证书(或药学、临床药学、
2、中药学专业技术资格证书)；（验原件，留加盖公章的A4复印件）4.法定代表人身份证(法定代表人变更提供，验原件，留加盖公章的A4复印件) ；5.账户变更申请提供银行开户许可证或基本存款账户信息原件及加盖公章的复印件（帐户信息变更提供）；6.法定代表人变更承诺书（法定代表人变更提供）；7.加盖公章的房产证复印件、租房合同复印件、经营面积平面图（注册地址变更提供） ；8.医疗保障部门要求提供的其他材料 ；申请承诺 此次申报信息变更所提交的申请材料复印件与原件内容一致。本单位承诺对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假不实资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 法定代表人签字(章)：两定机构管理办公室审核意见审核意见： 合格 不合格审核人（签字）：年 月 日部门负责人（签字）： （公章)年 月 日市医疗保障事务服务中心分管主任审核意见分管主任签字：（签章）年 月 日单位经办人： 经办人电话： 填表日期: 年 月 日填表说明：将“原登记事项”填写完整，将“变更事项”填写新的内容，未发生变更的项目填写“未变”。