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1、中骐石化装备中骐石化装备（无锡无锡）有限公司有限公司 20212021 年年 3 3 月月 1616 日日物物体打击事故调查报告体打击事故调查报告2021 年 3 月 16 日 19 时 30 分许，位于滨湖区南湖中路 17号的中骐石化装备（无锡）有限公司生产车间内，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。接到事故报告后，区应急管理局立即向区政府和市应急管理局报告事故情况。区政府分管负责同志率区应急管理局、区公安分局、区总工会等部门有关负责同志立即赶赴现场应急处置，现场勘查，指导善后处理工作。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市安全生产
2、条例规定，受滨湖区人民政府委托，成立了由区应急管理局局长诸育新为组长，区应急管理局、区公安分局、区总工会等部门相关人员为成员，并邀请区纪委监委机关派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。根据事故调查需要，事故调查组聘请了相关专家参与事故调查工作，分析事故发生的直接原因，形成了事故技术分析意见。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过认真细致地现场勘察、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，按照市安委会关于对中骐石化装备（无锡）有限公司“3.16”物体打击事故挂牌督办的通知（锡安20219 号）要求，认定了事故性质，明确了事故责
3、任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位基本情况中骐石化装备（无锡）有限公司（以下简称“中骐石化公司”）地址：无锡市滨湖区雪浪街道南湖中路 17 号；公司法定代表人：钱君；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：化工生产专用设备、制药专用设备、食品工业专用设备、金属结构件的制造、加工、销售；压力容器的销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司成立日期为 2010 年 0
4、8 月 12 日，登记机关为无锡市滨湖区市场监督管理局，注册资本为 218 万元整。该公司具有特种设备生产许可证，编号：TS2232B53-2024，许可项目：压力容器制造，许可子项目：固定式压力容器中、低压容器（D），有效期至 2024 年 9 月 28 日。该公司主要负责人是钱君，车间主任沈峰是兼职安全管理人员，协助主要负责人开展安全管理工作，但主要负责人和安全管理人员都未参加安全生产培训。二、事故发生经过及应急救援处置情况（一）事故发生经过2021 年 3 月 16 日晚上，中骐石化公司车间主任沈峰安排从业人员龙中良和杨铁荣搭档加班，装配 10000 升反应釜筒身和封头上的盘管，装配地点
5、在车间西南侧靠墙位置。龙中良用起重机将反应釜吊起后放置在两个焊接滚轮架上，东西方向放置。该反应釜西侧的封头已完成焊接安装，封头上的盘管也已安装完毕，但东侧的封头未安装。当日 19 时 30 分许，龙、杨二人一起将一根重约 14Kg 的盘管抬至斜靠在反应釜南侧筒身上的竹梯旁，杨铁荣随即离开作业现场去车间东侧（大门位置）找工具，龙中良扛着盘管从竹梯爬到筒身上部，在未系安全带的情况下独自一人蹲在筒身西侧与封头连接处进行盘管安装作业。在调整盘管的过程中，龙中良伸出右腿疑似踢踩西侧封头盘管，随即筒身开始向西侧倾斜翻倒，龙中良从西侧封头处滑落，头朝西脚朝东摔倒在地面。而西侧封头端着地后，筒身继续向西侧翻转
6、，碾压在龙中良身上后向北侧滚动。龙中良因被筒身碾压，头部严重受伤导致死亡。（二）应急救援处置情况1.现场救援。事故发生后，中骐石化公司车间主任沈峰拨打了 120 急救电话。120 急救车到达后，经现场救治无效，宣布龙中良死亡。2.事故接报和处置。事故发生后，中骐石化公司总经理钱君将事故情况报告给了山水城安全生产监督管理部门。接到事故报告后，山水城安全生产监督管理部门相关负责同志立即赶到现场进行处置。区应急管理局、区公安分局、区总工会等单位有关负责同志也随即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后，并布置事故调查工作。（三）现场勘查及技术分析情况1.事故现场勘察情况事故发生地位于雪浪街道南湖中路
7、17 号厂区大门进门西侧、由北向南第 3 车间内，车间为东西走向，车间大门位于东侧。事故现场位于该车间由西至东第三跨与第四跨、靠南侧墙壁附近，涉事反应釜东西走向放置在两个焊接管轮架上。（1）涉事焊接滚轮架情况涉事焊接滚轮架两台，承重 10 吨，A 架在西侧，B 架在东侧，两个滚轮架基座间的距离为 450mm，滚轮架上前后两个滚轮的中心间距为 1260mm，滚轮宽度为 245mm。（图1、图 2）图 1 涉事焊接滚轮架正面图图 2 涉事焊接滚轮架侧面图（2）涉事反应釜情况该 10000 升反应釜的筒身直径为 2200mm、长 2250mm、重 1495Kg。筒身东侧一头尚未安装封头，西侧的封头已
8、完成焊接安装，封头上的盘管也已安装完毕。西侧的封头为球面形状，深 590mm，重 560 Kg。封头上的盘管直径 108mm，壁厚 4mm，整个封头上安装的盘管重量总计 270 Kg。已装配的筒身和封头（包括封头上的盘管）总重量为 2325Kg。（图 3、图 4）图 3 涉事反应釜图 4 涉事单根盘管装配件反应釜东西走向放置在 A、B 两架焊接滚轮架上，焊接好封头一侧朝西，筒身与封头连接处距滚轮 A 架上的橡胶滚轮的距离是 300mm，封头安装盘管的外沿距筒身与封头连接处的距离是 150mm。（图 5）图 5 反应釜筒体支撑情况示意图（四）事故调查情况1.据调查，龙中良在反应釜筒身上进行盘管作
9、业时，作业高度约为 2.8 米，属于高处作业，但该单位未制定高处作业相关的安全管理制度。2.龙中良在筒身上作业时身穿工作服，佩戴了安全帽，但未佩戴安全带，也未采取其他的安全防护措施。3.事故调查中，中骐石化公司未提供本单位的安全生产责任制和安全生产管理制度；未提供筒身盘管作业相关的安全操作规程；未提供对从业人员龙中良和杨铁荣进行安全教育培训的相关记录；未提供本单位开展隐患排查治理相关工作的资料。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡事故造成 1 人死亡。死者龙中良，男，四川省渠县人，55 岁，生前系中骐石化公司从业人员。（二）事故损失本起事故共造成直接经济损失 129.8 万元
10、人民币（赔偿费用）。五、事故的原因分析和事故性质（一）直接原因从业人员龙中良在反应釜筒身准备安装盘管时，未佩戴安全带，且对两个焊接滚轮架的安全间距估计不足、对反应釜筒身的重心偏离平衡掌握不够，致使其爬上反应釜筒身作业时，导致反应釜筒身整体重心偏移，并从反应釜筒身上滑落至地面后，被翻转的筒身碾压，造成人员伤亡。（二）间接原因1中骐石化公司安全管理主体责任严重不落实。（1）作业现场安全管理缺失。从业人员龙中良将反应釜筒身放置到焊接架滚轮上后，未有现场管理人员对其做必要的安全检查，不安全状态未得到及时制止。（2）高处作业管理缺失。未制定筒身作业的安全操作规程，未督促从业人员在高处作业时采取必要的安全
11、防护措施。（3）安全教育培训不到位。未对从业人员龙中良进行安全生产教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识和安全操作技能。（4）隐患排查治理工作未开展。未建立生产安全事故隐患排查治理制度并开展隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除安全管理、现场作业中存在的安全隐患。（5）主要负责人钱君履行安全生产职责不到位，未组织制定本单位的安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，对现场作业中存在的事故隐患长期失察失管。（三）事故性质经调查认定，这是一起因作业人员冒险作业、企业安全管理缺失而造成的生产安全责任事故。六、责任认定和处理建议根据事故调查组
12、所确认的事实和事故原因的分析，现对此次事故的责任认定和处理建议如下：（一）免予追究责任人员1.龙中良，中骐石化公司从业人员存在问题及责任认定：安全意识淡薄，作业不当导致筒身失衡倾翻，且高处作业未采取必要的安全防护措施，对本起事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。（二）行政处罚建议1中骐石化装备（无锡）有限公司存在问题及责任认定：作业现场安全管理缺失，未督促从业人员在高处作业时采取必要的安全防护措施；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度并开展隐患排查治理工作，及时发现并消除安全管理和现场作业存在的安全隐患，对事故发生负有责任。处理
13、建议：由无锡市滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。2.钱君，中骐石化装备（无锡）有限公司主要负责人存在问题及责任认定：作为公司安全生产第一责任人，未履行法定安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除安全管理和现场作业等方面存在的安全隐患，对事故发生负有责任。处理建议：由无锡市滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。3.沈峰，中骐石化装备（无锡）有限公司车间主任兼职安全管理人员存在问题及责任认定：未严格履行安全生产岗位职责，未有效协助企业主要负责人开展安全管理工作；未对从业人员作业行为进行必要的安全检
14、查，未及时发现龙中良盘管作业时存在筒身重心偏移的安全隐患，对事故的发生负有责任。处理建议：由中骐石化公司根据公司相关规定进行处理，并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。七、事故预防和整改措施（一）中骐石化装备（无锡）有限公司要深刻吸取事故教训，根据企业实际建立健全本单位的安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程；要加强对从业人员的安全教育培训，不断提升从业人员的安全意识和操作技能；要根据实际制作筒身作业平台、悬臂安全支架等安全防护设施，并督促从业人员正确使用安全防护用品，落实相应的安全防护措施；要举一反三，认真做好隐患排查治理工作，及时发现和消除事故隐患，避免事故再次发生。（二）山水城要认真吸取事故教训，切实加强对安全生产工作的领导，督促类似企业开展隐患自查自纠，提高自身安全管理水平，避免类似事故发生；要强化执法，拓宽检查面，提高检查覆盖率，严肃查处企业各类安全生产违法违规行为，倒逼企业落实安全生产主体责任，杜绝类似事故再次发生。