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1、糖尿病足糖尿病足中南大学蒋铁建第一页，共五十七页。n n糖尿病足概述n n糖尿病足的实验室检查n n糖尿病足的治疗(zhlio)(zhlio)n n糖尿病足的预防第二页，共五十七页。n n糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义n n糖尿病足的病因及发病糖尿病足的病因及发病糖尿病足的病因及发病糖尿病足的病因及发病(f bng)(f bng)机制机制机制机制n n糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期n n糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变n n糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与
2、神经病变第三页，共五十七页。例例1例例2第四页，共五十七页。WHO（1999）定义定义(dngy)与局部神经病变与局部神经病变(bngbin)和下肢远端外和下肢远端外周血管病变周血管病变(bngbin)相关的足部感染、溃相关的足部感染、溃疡和疡和/或深层组织破坏或深层组织破坏感染感染(gnrn)血管病变血管病变神经病变神经病变第五页，共五十七页。糖尿病足流行病学糖尿病足流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)资料资料n n西方国家：西方国家：西方国家：西方国家：5-10%5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不
3、同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%1%的糖尿病患者的糖尿病患者的糖尿病患者的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位截肢。糖尿病是许多国家截肢首位截肢。糖尿病是许多国家截肢首位截肢。糖尿病是许多国家截肢首位(sh(sh u wi)u wi)原因。美国每年实施原因。美国每年实施原因。美国每年实施原因。美国每年实施6060，000000例非创伤性手术中例非创伤性手术中例非创伤性手术中例非创伤性手术中50%50%为糖尿病患者。为糖尿病患者。为糖尿病患者。为糖尿病患者。n n我国糖尿病患者我国糖尿病患者我国糖尿病患者我国糖尿病患者15%15%左右发生糖尿病足。左
4、右发生糖尿病足。左右发生糖尿病足。左右发生糖尿病足。n n我国糖尿病患者我国糖尿病患者我国糖尿病患者我国糖尿病患者15%15%左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过2500025000元。元。元。元。n n早期正确的预防和治疗。早期正确的预防和治疗。早期正确的预防和治疗。早期正确的预防和治疗。454585%85%的患者可以免于截肢。的患者可以免于截肢。的患者可以免于截肢。的患者可以免于截肢。第六页，共五十七页。n n糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义n n糖尿病足的病因及发病机制糖尿
5、病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制n n糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期(fn q)(fn q)n n糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变n n糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变第七页，共五十七页。糖尿病足溃疡糖尿病足溃疡(kuyng)(kuyng)(kuyng)(kuyng)的危险因素的危险因素 内因内因内因内因n n神经病神经病神经病神经病n n感觉感觉感觉感觉n n自主自主自主自主n n血管病血管病血管病血管病n n大血管大血管大血管
6、大血管n n微血管微血管微血管微血管n n免疫病免疫病免疫病免疫病n n对感染对感染对感染对感染(g(g nrnr n)n)的易感性的易感性的易感性的易感性n n结构畸形结构畸形结构畸形结构畸形n n关节活动受限关节活动受限关节活动受限关节活动受限n n肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病n n老年老年老年老年n n糖尿病病程糖尿病病程糖尿病病程糖尿病病程n n视力视力视力视力n n既往溃疡史既往溃疡史既往溃疡史既往溃疡史 外因外因外因外因n n轻度的创伤轻度的创伤轻度的创伤轻度的创伤n n机械的机械的机械的机械的n n压力增高压力增高压力增高压力增高n n鞋的压力鞋的压力鞋的压力鞋的压力n n压迫压迫压
7、迫压迫n n胼胝胼胝胼胝胼胝n n温度受损温度受损温度受损温度受损n n热水浸泡、冻伤热水浸泡、冻伤热水浸泡、冻伤热水浸泡、冻伤n n化学灼伤化学灼伤化学灼伤化学灼伤n n澡堂修脚澡堂修脚澡堂修脚澡堂修脚n n职业危险职业危险职业危险职业危险n n独立生活独立生活独立生活独立生活n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n糖尿病知识糖尿病知识糖尿病知识糖尿病知识(zh shi)(zh shi)缺乏缺乏缺乏缺乏n n心理因素心理因素心理因素心理因素第八页，共五十七页。截肢截肢截肢截肢(ji(ji zh)zh)术术术术糖尿病糖尿病创伤创伤(chungs(chungshng)hng)营养性毛细血管营养性毛细血管(m
8、o x xu(mo x xu u un)n)血流降低血流降低血管病变血管病变对感染的反应性降低对感染的反应性降低糖尿病足溃疡形成糖尿病足溃疡形成骨关节病骨关节病神经病变神经病变胼胝形成胼胝形成缺血缺血足底压增高足底压增高压力异常压力异常畸形畸形无力萎缩无力萎缩运动神经运动神经（血流调节紊乱）（血流调节紊乱）无汗症无汗症皮肤干燥皲裂皮肤干燥皲裂交感神经张力降交感神经张力降低低自主神经自主神经保护感觉保护感觉丧失丧失感觉神经感觉神经动脉粥样硬化动脉粥样硬化结构性：结构性：毛细血管基膜增厚毛细血管基膜增厚功能性：功能性：动动-静脉分流静脉分流 血流增加血流增加 神经性浮肿神经性浮肿大血管病变大血管病
9、变微血管病变微血管病变截肢术截肢术截肢术截肢术第九页，共五十七页。n n糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义n n糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制n n糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期n n糖尿病足与血管糖尿病足与血管糖尿病足与血管糖尿病足与血管(xugu(xugu n)n)病变病变病变病变n n糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变第十页，共五十七页。糖尿病足病变糖尿病足病变(bngbin)(bngbin)的分类的分类n n常见的糖尿病
10、足病变常见的糖尿病足病变(bngbin)(bngbin)：溃疡和坏疽：溃疡和坏疽n n少见的足病变：少见的足病变：Charcot关节病和神经性关节病和神经性水肿水肿溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染；溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染；坏疽可以是局部坏疽可以是局部(jb)的，也可是整个足。的，也可是整个足。第十一页，共五十七页。糖尿病足分级糖尿病足分级(fn j)(fn j)(fn j)(fn j)(Wagner(Wagner法法)n n 0 0期：高危险足，无溃疡。期：高危险足，无溃疡。期：高危险足，无溃疡。期：高危险足，无溃疡。n n 1 1期：浅表溃疡，无感染。期：浅表溃疡，无感染。期：浅表
11、溃疡，无感染。期：浅表溃疡，无感染。n n 2 2期：较深的溃疡，通常有蜂窝期：较深的溃疡，通常有蜂窝期：较深的溃疡，通常有蜂窝期：较深的溃疡，通常有蜂窝(fngw)(fngw)组织炎，但不组织炎，但不组织炎，但不组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。伴有脓肿或骨的感染。伴有脓肿或骨的感染。伴有脓肿或骨的感染。n n 3 3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。骨髓炎。骨髓炎。骨髓炎。n n 4 4期：局部的坏疽期：局部的坏疽期：局部的坏疽期：局部的坏疽(趾、足根
12、或前足背趾、足根或前足背趾、足根或前足背趾、足根或前足背)，并有神经，并有神经，并有神经，并有神经病变。病变。病变。病变。n n 5 5期：全足坏疽。期：全足坏疽。期：全足坏疽。期：全足坏疽。第十二页，共五十七页。n n糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义n n糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制n n糖尿病足的分类糖尿病足的分类糖尿病足的分类糖尿病足的分类(fn li)(fn li)及分期及分期及分期及分期n n糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变n n糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经
13、病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变第十三页，共五十七页。n n糖尿病性下肢动脉闭塞糖尿病性下肢动脉闭塞糖尿病性下肢动脉闭塞糖尿病性下肢动脉闭塞(bs)(bs)硬化症是指糖尿病病硬化症是指糖尿病病硬化症是指糖尿病病硬化症是指糖尿病病人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为主要病理改变主要病理改变主要病理改变主要病理改变,并出现缺血性表现的一种慢性病并出现缺血性表现的一种慢性病并出现缺血性表现的一种慢性病并出现缺血性表现的一种慢性病症。症。症。症。糖尿病周围糖尿病周围(zh
14、uwi)(zhuwi)血管病变血管病变-动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症第十四页，共五十七页。患者患者(hunzh)背景背景糖尿病糖尿病高血压高血压高脂血症高脂血症高高 龄龄缺血引起缺血引起(ynq)(ynq)的症状的症状功能功能(gngnng)(gngnng)低下低下组织的溃疡化组织的溃疡化 坏死坏死Fontaine分类分类 血小板血小板动脉损伤动脉损伤动脉损伤动脉损伤在损伤部位在损伤部位在损伤部位在损伤部位聚集、结块聚集、结块聚集、结块聚集、结块主干动脉的狭窄主干动脉的狭窄狭窄狭窄 闭塞的进展闭塞的进展闭闭 塞塞直径的直径的50%狭窄狭窄面积的面积的75%狭窄狭窄直径的直径的60%狭窄狭窄面积
15、的面积的82%狭窄狭窄腹主腹主动动脉脉总肠总肠骨骨动动脉脉内内肠肠骨骨动动脉脉股深股深动动脉脉股股动动脉脉后后胫胫骨骨动动脉脉腓骨腓骨动动脉脉足背足背动动脉脉掖掖窝动窝动脉脉上上腕腕动动脉脉桡桡骨骨动动脉脉尺骨尺骨动动脉脉深掌深掌动动脉弓脉弓浅掌浅掌动动脉弓脉弓（掌掌侧侧）膝膝窝动窝动脉脉下肢小下肢小动动脉脉总总股股动动脉脉前腓骨前腓骨动动脉脉足底足底动动脉脉静息痛静息痛 溃疡溃疡 坏疽坏疽 间歇性跛行间歇性跛行麻感麻感 冷感冷感 雷诺氏现象雷诺氏现象 （无症状）（无症状）动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症。第十五页，共五十七页。糖尿病下肢糖尿病下肢(xizh)(xizh)(xizh)(xizh)P
16、ADPAD的特点的特点n n病变广泛病变广泛病变广泛病变广泛n n多部位、多节段多部位、多节段多部位、多节段多部位、多节段n n小血管病变小血管病变小血管病变小血管病变n n并有微血管病变并有微血管病变并有微血管病变并有微血管病变n n内科治疗为主，兼顾其他学科治疗内科治疗为主，兼顾其他学科治疗内科治疗为主，兼顾其他学科治疗内科治疗为主，兼顾其他学科治疗n nPADPAD可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：冠状可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：冠状可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：冠状可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：冠状动脉、脑血管、肾动脉；动脉、脑血管、肾动脉；动脉、脑血管、
17、肾动脉；动脉、脑血管、肾动脉；n nPADPAD的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死亡亡亡亡(s(s wng)wng)的风险均大大增加。的风险均大大增加。的风险均大大增加。的风险均大大增加。第十六页，共五十七页。长期糖尿病可以影响下肢和足部的血长期糖尿病可以影响下肢和足部的血长期糖尿病可以影响下肢和足部的血长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常早期的表现流供应。通常早期的表现流供应。通常早期的表现流供应。通常早期的表现(bioxin)(bioxin)(bioxin)
18、(bioxin)：pp-小腿抽筋小腿抽筋小腿抽筋小腿抽筋pp-足部苍白足部苍白足部苍白足部苍白pp-足趾冰凉、皮肤温度低足趾冰凉、皮肤温度低足趾冰凉、皮肤温度低足趾冰凉、皮肤温度低pp-严重者可因疼痛而出现跛足行走严重者可因疼痛而出现跛足行走严重者可因疼痛而出现跛足行走严重者可因疼痛而出现跛足行走下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈下降。自愈下降。自愈下降。自愈下降。糖尿病下肢糖尿病下肢(xizh)(xizh)PADPAD的临床表现的临床表现第十七页，共五十七页。n n糖尿病
19、足定义糖尿病足定义糖尿病足定义糖尿病足定义n n糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制n n糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期n n糖尿病足与血管糖尿病足与血管糖尿病足与血管糖尿病足与血管(xugu(xugu n)n)病变病变病变病变n n糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变第十八页，共五十七页。当神经受到损害时当神经受到损害时,它将不能正确的传导它将不能正确的传导(chundo)信号。信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。此时，发生严重足病的风险就
20、会大大提高。脚对下列情况毫无感脚对下列情况毫无感觉：觉：割伤割伤烧伤烧伤(shoshng)碰伤碰伤磨破磨破水疱水疱糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变第十九页，共五十七页。感觉神经病变：感觉神经病变：温度觉、痛觉温度觉、痛觉 运动神经病变：运动神经病变：肌肉痿缩肌肉痿缩足趾变形足趾变形 足弓平衡失调足弓平衡失调(shtio)脱臼、骨折脱臼、骨折 Charcot关节关节 自主神经病变：皮肤抵抗力下降自主神经病变：皮肤抵抗力下降易感染易感染 汗少：汗少：皮肤皲裂、干燥皮肤皲裂、干燥 动静脉短路动静脉短路糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变第二十页，共五十七页。n n神经病变可致患处出现一些异常的感
21、觉神经病变可致患处出现一些异常的感觉神经病变可致患处出现一些异常的感觉神经病变可致患处出现一些异常的感觉(g(g nju)nju)，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。如疼痛、麻木、灼热、针刺等。如疼痛、麻木、灼热、针刺等。如疼痛、麻木、灼热、针刺等。糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变第二十一页，共五十七页。穿鞋挤压穿鞋挤压(j y)引起的各种鸡眼、胼胝和老茧引起的各种鸡眼、胼胝和老茧第二十二页，共五十七页。第二十三页，共五十七页。第二十四页，共五十七页。n n糖尿病足概述(i sh)i sh)n糖尿病足的实验室检查n n糖尿病足的治疗n n糖尿病足的预防第二十五页，共五十七页。糖尿病足的实验室检查
22、糖尿病足的实验室检查(ji(ji nch)nch)周围血管周围血管周围血管周围血管(xugu(xugu n)n)病变：病变：病变：病变：触触触触诊诊诊诊、踝踝踝踝肱肱肱肱指指指指数数数数ABIABI检检检检查查查查、多多多多普普普普勒勒勒勒超超超超声声声声检检检检查查查查、皮皮皮皮肤肤肤肤温温温温度度度度检检检检查查查查、经经经经皮皮皮皮氧氧氧氧TCPO2TCPO2监监监监测测测测、血血血血管管管管造造造造影影影影DSA DSA、核磁、核磁、核磁、核磁MRIMRI 周围神经病变：周围神经病变：周围神经病变：周围神经病变：肌肌肌肌电电电电图图图图检检检检查查查查、触触触触觉觉觉觉、温温温温度度度
23、度觉觉觉觉、痛痛痛痛觉觉觉觉、震震震震动动动动觉觉觉觉定定定定性与定量检查性与定量检查性与定量检查性与定量检查 足底压力检查：足底压力检查：足底压力检查：足底压力检查：风险筛查、预防治疗风险筛查、预防治疗风险筛查、预防治疗风险筛查、预防治疗第二十六页，共五十七页。糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查(ji(ji nch)nch)n n 踝肱指数（踝肱指数（ABIABI）测定：测定：正常正常正常正常(zhngchng)(zhngchng)比值比值比值比值:1.0-1.4 :1.0-1.4 轻度供血不足：轻度供血不足：轻度供血不足：轻度供血不足：0.90.9 中度供血不足：中度供血不足：中度供
24、血不足：中度供血不足：0.5-0.7 0.5-0.7 跛行跛行跛行跛行 重度供血不足：重度供血不足：重度供血不足：重度供血不足：0.3-0.5 0.3-0.5 静息痛静息痛静息痛静息痛 极重度供血不足：极重度供血不足：极重度供血不足：极重度供血不足：0.3 0.3 足坏死足坏死足坏死足坏死第二十七页，共五十七页。n糖尿病足概述n n糖尿病足的实验室检查(ji(ji nch)nch)n n糖尿病足的治疗n糖尿病足的预防第二十八页，共五十七页。糖尿病足治疗糖尿病足治疗(zhlio)(zhlio)的的“五个结合五个结合”n n内科与外科的结合内科与外科的结合内科与外科的结合内科与外科的结合n n整体
25、与局部的结合整体与局部的结合整体与局部的结合整体与局部的结合n n西医西医西医西医(xy)(xy)与中医的结合与中医的结合与中医的结合与中医的结合n n药物治疗与非药物疗法的结合药物治疗与非药物疗法的结合药物治疗与非药物疗法的结合药物治疗与非药物疗法的结合n n治疗与预防的结合治疗与预防的结合治疗与预防的结合治疗与预防的结合第二十九页，共五十七页。内科(nik)(nik)综合治疗 n n严格控制血糖严格控制血糖严格控制血糖严格控制血糖(xutng)(xutng)、血压、血压、血压、血压n n药物调脂药物调脂药物调脂药物调脂n n戒烟戒烟戒烟戒烟n n改善周围循环药物的应用改善周围循环药物的应用
26、改善周围循环药物的应用改善周围循环药物的应用n n654-2、前列腺素前列腺素E1、西洛他唑、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱，沙格雷酯（安步乐克）潘生丁、己酮可可碱，沙格雷酯（安步乐克）、贝前列腺素等。、贝前列腺素等。n n活血化瘀中药活血化瘀中药n n改善神经功能、营养神经药物改善神经功能、营养神经药物改善神经功能、营养神经药物改善神经功能、营养神经药物n n甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因子子子子第三十页，共五十七页。
27、改善(gishn)循环支持(zhch)疗法局部(jb)清创营养神经抗感染控制血糖六环疗法六环疗法第三十一页，共五十七页。控制控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)血糖血糖n n应用胰岛素控制血糖应用胰岛素控制血糖应用胰岛素控制血糖应用胰岛素控制血糖n n感染感染感染感染(g(g nrnr n)n)控制后注意胰岛素减量，防止低血糖控制后注意胰岛素减量，防止低血糖控制后注意胰岛素减量，防止低血糖控制后注意胰岛素减量，防止低血糖第三十二页，共五十七页。内科药物治疗：内科药物治疗：n n抗凝疗法抗凝疗法抗凝疗法抗凝疗法n n纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn b
28、i)(xin wi dn bi)溶解疗法（溶栓）溶解疗法（溶栓）溶解疗法（溶栓）溶解疗法（溶栓）n n降纤疗法降纤疗法降纤疗法降纤疗法n n抗血小板聚集疗法抗血小板聚集疗法抗血小板聚集疗法抗血小板聚集疗法n n扩张血管疗法扩张血管疗法扩张血管疗法扩张血管疗法n n改善脂代谢改善脂代谢改善脂代谢改善脂代谢改善改善(gishn)循环循环第三十三页，共五十七页。n n己酮可可碱己酮可可碱n n 是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红细胞的变形能力，降低血浆细胞的变形能力，降低血浆(x
29、ujing)(xujing)纤维蛋白原纤维蛋白原的含量及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。的含量及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。n n 每次口服每次口服200400mg，一日，一日2次，次，68周为一周为一疗程。疗程。第三十六页，共五十七页。n n5-HT5-HT受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂沙格雷酯（安步乐克）沙格雷酯（安步乐克）沙格雷酯（安步乐克）沙格雷酯（安步乐克）n n 可抑制血小板凝聚，特别是抑制由可抑制血小板凝聚，特别是抑制由5-HT增强增强的血小板凝集作用的血小板凝集作用(zuyng)(zuyng)，抑制血管收缩等，抑制血管收缩等.n n 对慢性动脉闭塞症所引起的溃
30、疡，疼痛及冷对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷感等缺血性症状的改善有疗效。感等缺血性症状的改善有疗效。n n 每次口服每次口服100mg，一日，一日2次，次，68周为一疗程。周为一疗程。第三十七页，共五十七页。n n西洛他唑（培达）西洛他唑（培达）西洛他唑（培达）西洛他唑（培达）n n磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、扩张血管扩张血管(xugu(xugu n)n)、降低血甘油三酯、心功、降低血甘油三酯、心功能差者禁用能差者禁用n nFDA于于1999年批准使用该药年批准使用该药n n成人成人50-100 mg次，每日次，每日
31、2次次第三十八页，共五十七页。n n前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E-1E-1：n n靶向扩张病变及痉挛血管，增加靶向扩张病变及痉挛血管，增加靶向扩张病变及痉挛血管，增加靶向扩张病变及痉挛血管，增加(zngji)(zngji)缺血区供血，防止缺血区供血，防止缺血区供血，防止缺血区供血，防止 “窃血窃血窃血窃血”；n n抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制血小板凝集，防止血栓形成；n n抑制活性氧，防止组织细胞缺血抑制活性氧，防止组织细胞缺血抑制活性氧，防止组织细胞缺血抑制活性氧，防止组织细胞缺血-再灌注损伤；再灌注损伤；再灌注损伤；再
32、灌注损伤；n n保护细胞膜，稳定溶酶体膜；保护细胞膜，稳定溶酶体膜；保护细胞膜，稳定溶酶体膜；保护细胞膜，稳定溶酶体膜；n n促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管，促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管，促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管，促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管，改改改改善微循环；善微循环；善微循环；善微循环；n n抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少30%30%动脉动脉动脉动脉壁胆固醇的含量。壁胆固醇的含量。壁胆固醇
33、的含量。壁胆固醇的含量。第三十九页，共五十七页。n n川芎嗪注射液川芎嗪注射液川芎嗪注射液川芎嗪注射液n n血栓通注射液血栓通注射液血栓通注射液血栓通注射液n n血塞通注射液血塞通注射液血塞通注射液血塞通注射液n n脉络宁注射液脉络宁注射液脉络宁注射液脉络宁注射液n n葛根素注射液葛根素注射液葛根素注射液葛根素注射液n n灯盏灯盏灯盏灯盏(dngzh(dngzh n)n)细辛注射液细辛注射液细辛注射液细辛注射液n n银杏达莫注射液银杏达莫注射液银杏达莫注射液银杏达莫注射液.中药活血化瘀药物中药活血化瘀药物(yow)(yow)的治疗：的治疗：第四十页，共五十七页。控制控制(kngzh)(kngz
34、h)(kngzh)(kngzh)感染感染基本原则：基本原则：n n一步猛击一步猛击(mn(mn j)j)，二步调整（先经验，后药敏），二步调整（先经验，后药敏）n n降阶梯疗法降阶梯疗法第四十一页，共五十七页。感染的临床表现感染的临床表现感染的临床表现感染的临床表现感染程度感染程度感染程度感染程度分级分级分级分级患处无化脓表现，或炎性表现患处无化脓表现，或炎性表现患处无化脓表现，或炎性表现患处无化脓表现，或炎性表现无感染无感染无感染无感染1 1局部有局部有局部有局部有2 2 种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触种以上炎性表
35、现（化脓、红斑、疼痛、触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎/红斑红斑红斑红斑宽度宽度宽度宽度 2cm2cm，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。轻度感染轻度感染轻度感染轻度感染2 2局部有以下局部有以下局部有以下局部有以下1 1 种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎 2cm 2cm，淋巴管炎，感染到
36、浅筋膜下，淋巴管炎，感染到浅筋膜下，淋巴管炎，感染到浅筋膜下，淋巴管炎，感染到浅筋膜下,深部组织脓深部组织脓深部组织脓深部组织脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。中度感染中度感染中度感染中度感染3 3在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，
37、低血谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重升高，氮质血症等。升高，氮质血症等。升高，氮质血症等。升高，氮质血症等。重度感染重度感染重度感染重度感染4 4糖尿病足感染糖尿病足感染(gnrn)分级分级第四十二页，共五十七页。感染程度感染程度感染程度感染程度药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗备注备注备注备注轻度感染轻度感染轻度感染轻度感染1.1.阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/0.5/0.5，q8hq8h2.2.氟喹诺酮类氟喹诺酮
38、类氟喹诺酮类氟喹诺酮类+克林霉素，克林霉素，克林霉素，克林霉素，0.60.90.60.9，q8hq8h或或或或甲硝唑，甲硝唑，甲硝唑，甲硝唑，0.40.4，q8hq8h青霉素过敏选方案青霉素过敏选方案青霉素过敏选方案青霉素过敏选方案2 2中度感染中度感染中度感染中度感染1.1.氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，舒巴坦，舒巴坦，舒巴坦，1.531.53，q8hq8h2.2.头孢唑林，头孢唑林，头孢唑林，头孢唑林，1 1，q8hq8h3.3.头孢美唑，头孢美唑，头孢美唑，头孢美唑，1 1，q8hq8h4.4.头孢呋辛，头孢呋辛，头孢呋辛，头孢呋辛，1.51.5，q8hq8h5.5.头孢曲松
39、或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟静脉滴注，必要情静脉滴注，必要情静脉滴注，必要情静脉滴注，必要情况下可联用抗厌氧况下可联用抗厌氧况下可联用抗厌氧况下可联用抗厌氧菌药物。克林霉素，菌药物。克林霉素，菌药物。克林霉素，菌药物。克林霉素，0.60.90.60.9，q8hq8h；或；或；或；或甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑，0.50.5，q8hq8h重度感染重度感染重度感染重度感染1.1.泰能（亚胺培南泰能（亚胺培南泰能（亚胺培南泰能（亚胺培南/西司他丁）西司他丁）西司他丁）西司他丁）0.50.5，q68hq68h2.2.头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶+万古霉素万古霉素万古
40、霉素万古霉素+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑静脉滴注，根据肾静脉滴注，根据肾静脉滴注，根据肾静脉滴注，根据肾功能调整药量功能调整药量功能调整药量功能调整药量糖尿病足感染糖尿病足感染(gnrn)抗生素的选择抗生素的选择第四十三页，共五十七页。局部局部(jb)(jb)(jb)(jb)清创清创n n一消（消炎）一消（消炎）n n二减（切开减压）二减（切开减压）n n三清除三清除(qngch)(qngch)（清除（清除(qngch)(qngch)隔膜，隔膜，充分引流）充分引流）n n分次清除坏死组织。分次清除坏死组织。第四十四页，共五十七页。局部治疗的整体局部治疗的整体(zhngt)认认识识 糖尿病足坏疽(
41、huij)是全身糖代谢、脂质代谢紊乱及致病菌感染在局部的表现，局部坏疽(huij)的转归受全身情况的影响。改善全身情况的前提改善全身情况的前提(qint)下治疗局部下治疗局部全身情况全身情况局部情况局部情况第四十五页，共五十七页。全身性评估全身性评估(pn(pn )的内容的内容n n年龄年龄年龄年龄n n原发性疾病原发性疾病原发性疾病原发性疾病n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n贫血贫血贫血贫血n n自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病n n恶性疾病恶性疾病恶性疾病恶性疾病n n血液循环系统功能血液循环系统功能血液循环系统功能血液循环系统功能(gngnng)(gngnng)
42、n n营养状况营养状况营养状况营养状况n n肥胖肥胖肥胖肥胖n n感觉性或者运动性障碍性疾病感觉性或者运动性障碍性疾病感觉性或者运动性障碍性疾病感觉性或者运动性障碍性疾病n n心理状态心理状态心理状态心理状态n n全身用药情况全身用药情况全身用药情况全身用药情况第四十六页，共五十七页。局部性评估局部性评估(pn(pn )的内容的内容n n创面的类型以及其所处的阶段创面的类型以及其所处的阶段创面的类型以及其所处的阶段创面的类型以及其所处的阶段n n创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计n n
43、创面局部临床表现创面局部临床表现创面局部临床表现创面局部临床表现n n湿润或者干燥脱水湿润或者干燥脱水湿润或者干燥脱水湿润或者干燥脱水(tu shu(tu shu)n n坏死组织量与肉芽组织的生长情况坏死组织量与肉芽组织的生长情况坏死组织量与肉芽组织的生长情况坏死组织量与肉芽组织的生长情况n n渗出物的特点与多少渗出物的特点与多少渗出物的特点与多少渗出物的特点与多少n n局部温度局部温度局部温度局部温度n n异物异物异物异物n n环境异物，如灰尘环境异物，如灰尘环境异物，如灰尘环境异物，如灰尘n n敷料纤维或手术缝线敷料纤维或手术缝线敷料纤维或手术缝线敷料纤维或手术缝线n n局部感染体征局部感
44、染体征局部感染体征局部感染体征n n创面的解剖部位创面的解剖部位创面的解剖部位创面的解剖部位第四十七页，共五十七页。营养营养(yngy(yngy ng)ng)神经神经n n改善周围神经功能的药物改善周围神经功能的药物改善周围神经功能的药物改善周围神经功能的药物(yow)(yow)n n-硫辛酸硫辛酸n n甲钴胺甲钴胺 n n腺苷钴胺腺苷钴胺n n神经节苷酯神经节苷酯神经节苷酯神经节苷酯n n神经生长因子神经生长因子神经生长因子神经生长因子第四十八页，共五十七页。对症对症(du zhng)(du zhng)支持支持n n支持疗法可改善患者的全身支持疗法可改善患者的全身(qun shn)(qun
45、shn)状况，状况，为坏疽治疗奠定基础。为坏疽治疗奠定基础。第四十九页，共五十七页。其他治疗其他治疗(zhlio)(zhlio)方法方法n n介入治疗介入治疗(zhlio)(zhlio)n n球囊扩张球囊扩张n n支架支架n n超声消融超声消融n n血管搭桥血管搭桥n n自体骨髓干细胞移植自体骨髓干细胞移植第五十页，共五十七页。糖尿病下肢动脉病变糖尿病下肢动脉病变(bngbin)(bngbin)介入治疗时机介入治疗时机n n糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出，因而糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出，因而糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出，因而糖尿病早期狭窄性
46、病变多由于血栓形成而非斑块突出，因而PTAPTA成功率较高；成功率较高；成功率较高；成功率较高；n n介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉；介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉；介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉；介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉；n n糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是静息痛或是新近出糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是静息痛或是新近出糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是静息痛或是新近出糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是静息痛或是新近出现的溃疡的患者；现的溃疡的患者；现的溃疡的患者；现的溃疡的患者；n n如果已出现糖尿病足症状（坏疽等）再治疗往往已是较晚，如
47、果已出现糖尿病足症状（坏疽等）再治疗往往已是较晚，如果已出现糖尿病足症状（坏疽等）再治疗往往已是较晚，如果已出现糖尿病足症状（坏疽等）再治疗往往已是较晚，截肢常常难免；截肢常常难免；截肢常常难免；截肢常常难免；n n但介入治疗可以赢得但介入治疗可以赢得但介入治疗可以赢得但介入治疗可以赢得(yngd)(yngd)伤口愈合和侧支代偿的时机。伤口愈合和侧支代偿的时机。伤口愈合和侧支代偿的时机。伤口愈合和侧支代偿的时机。第五十一页，共五十七页。第五十二页，共五十七页。n n糖尿病足概述n n糖尿病足的实验室检查n n糖尿病足的治疗(zhlio)(zhlio)n糖尿病足的预防第五十三页，共五十七页。糖尿
48、病足病预防糖尿病足病预防(yfng)(yfng)五大关键点五大关键点（美国（美国ADA推荐的推荐的5P原则）原则）1.1.1.1.Pediatric CarePediatric CarePediatric CarePediatric Care专科医护人员的定期随访和检查专科医护人员的定期随访和检查专科医护人员的定期随访和检查专科医护人员的定期随访和检查 2.2.2.2.Protective ShoesProtective ShoesProtective ShoesProtective Shoes具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的具有保护功能的舒适鞋，需有特
49、定足够的具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度深度深度深度3.3.3.3.Pressure ReductionPressure ReductionPressure ReductionPressure Reduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫4.4.4.4.Prophylactic SurgeryProphylactic SurgeryProphylactic SurgeryProphylactic Surgery预防性的外科矫形手术预防性的外科矫形手术预防性的外科
50、矫形手术预防性的外科矫形手术5.5.5.5.Preventive EducationPreventive EducationPreventive EducationPreventive Education患者和医务人员的预防知识患者和医务人员的预防知识患者和医务人员的预防知识患者和医务人员的预防知识(zh shi)(zh shi)(zh shi)(zh shi)教育教育教育教育ADA 1999第五十四页，共五十七页。谢谢(xi xie)!第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结糖尿病足。与局部神经病变和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。西方国家：5-10%糖尿病