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1、糖尿病足糖尿病足概概 述述早在早在l956年年0akley等首先用等首先用“糖尿病足糖尿病足”这一名这一名词，并认为该病是由于糖尿病血管病变而使肢端词，并认为该病是由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉、合并感染的足，缺血和因神经病变而失去感觉、合并感染的足，称为糖尿病足。由于此病多发生在四肢手足末端，称为糖尿病足。由于此病多发生在四肢手足末端，因此，又称为肢端坏疽。因此，又称为肢端坏疽。1999年，世界卫生组织年，世界卫生组织(WH0)对糖尿病足的定义对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染
2、、溃疡形成和度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或或)深部组织的破坏。深部组织的破坏。概概 述述糖尿病足的发生提示患者已经进入糖尿病糖尿病足的发生提示患者已经进入糖尿病的严重阶段的严重阶段糖尿病足也是糖尿病患者致残、致死的重糖尿病足也是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一。要原因之一。糖尿病足既有内科疾病的临床表现，又有糖尿病足既有内科疾病的临床表现，又有肢端溃烂、局部感染等外科疾病的症状和肢端溃烂、局部感染等外科疾病的症状和体征，所以在治疗上，要重视内外科综合体征，所以在治疗上，要重视内外科综合治疗。治疗。概概 述述全球约全球约1.5亿糖尿病患者中亿糖尿病患者中15以上将在其以上将在其生
3、活的某一时间发生足溃疡或坏疽。生活的某一时间发生足溃疡或坏疽。因糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者因糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者的的15倍倍每年的截肢患者中约每年的截肢患者中约50是糖尿病患者，是糖尿病患者，而后者而后者85以上是因足部溃疡恶化造成深以上是因足部溃疡恶化造成深部感染或坏疽所致。部感染或坏疽所致。概概 述述糖尿病足的病变基础是血管病变和神经病变。糖尿病足的病变基础是血管病变和神经病变。下肢动脉管壁增厚、管腔狭窄，同时微血管和微下肢动脉管壁增厚、管腔狭窄，同时微血管和微循环也有不同程度的障碍，下肢供血逐渐减少；循环也有不同程度的障碍，下肢供血逐渐减少；糖尿病性神经病变则会导致
4、肢体末梢的保护性感糖尿病性神经病变则会导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失及足部生物力学的改变等，使机体觉减弱或丧失及足部生物力学的改变等，使机体缺乏对足部的保护措施，从而极易引起机械的或缺乏对足部的保护措施，从而极易引起机械的或温度的损伤，一旦受损后，上述的病理生理改变温度的损伤，一旦受损后，上述的病理生理改变又使其不易修复，感染难以控制，最后发展成为又使其不易修复，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。足坏疽。临床表现临床表现根据糖尿病足部病变的性质，可分为湿性坏疽，干性坏疽根据糖尿病足部病变的性质，可分为湿性坏疽，干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型。和混合性坏疽三种临床类型。湿性坏疽湿性坏疽约占
5、糖尿病足的约占糖尿病足的3/4。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛、功能障经病变，皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。（1）湿性坏疽前期（高危足期）：常见肢端供血正常或不足，局部）湿性坏疽前期（高危足期）：常见肢端供血正常或不足，局部浮肿，皮肤颜色紫绀，麻木浮肿，皮肤颜色紫绀，麻木,感觉迟钝或丧失，部分患者有疼痛感觉迟钝或丧失，部分患者有疼痛,足背足背动脉搏动正常或减弱动脉搏动正常或减弱,
6、常不能引起患者的注意。常不能引起患者的注意。（2）湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血泡、烫伤或冻伤、鸡眼或胼）湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血泡、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少。病灶多发生在足底、胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少。病灶多发生在足底、足背等部位。足背等部位。湿性坏疽湿性坏疽临床表现临床表现干性坏疽干性坏疽占足坏疽病人的占足坏疽病人的1/20。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断血流逐渐
7、或骤然中断,但静脉血流仍然畅通但静脉血流仍然畅通,导致阻塞导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽。动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽。坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。较小动脉阻坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小，常形成灶性干性坏死，较大动脉塞则坏疽面积较小，常形成灶性干性坏死，较大动脉阻塞则干性坏疽的面积较大，甚至整个肢端完全坏死。阻塞则干性坏疽的面积较大，甚至整个肢端完全坏死。临床表现临床表现干性坏疽干性坏疽1.干性坏疽前期（高危足期）：常有肢端动脉供血不足，患者怕冷，干性坏疽前期（高危足期）：常有肢端动脉供血不足，患者怕冷，皮肤温度下降，
8、肢端皮肤干枯，麻木刺疼或感觉丧失。间歇跛行皮肤温度下降，肢端皮肤干枯，麻木刺疼或感觉丧失。间歇跛行或休息疼，多呈持续性。或休息疼，多呈持续性。2.干性坏疽初期：常见皮肤苍白，血疱或水疱、冻伤等浅表干性痂干性坏疽初期：常见皮肤苍白，血疱或水疱、冻伤等浅表干性痂皮。多发生在指趾末端或足跟部。皮。多发生在指趾末端或足跟部。3.轻度干性坏疽：足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。轻度干性坏疽：足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。4.中度干性坏疽：少数足趾及足跟局部较大块干性坏死，已波及深中度干性坏疽：少数足趾及足跟局部较大块干性坏死，已波及深部组织。部组织。5.重度干性坏疽：全部足趾或部分足由紫绀色逐渐变灰
9、褐色，继而重度干性坏疽：全部足趾或部分足由紫绀色逐渐变灰褐色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。6.极重度干性坏疽：足的大部或全部变黑坏死，呈木炭样尸干，部极重度干性坏疽：足的大部或全部变黑坏死，呈木炭样尸干，部分患者有继发感染时，坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。分患者有继发感染时，坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。干性坏疽干性坏疽临床表现临床表现混合性坏疽混合性坏疽约占糖尿病足病人的约占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽,；而另一部分合并感染化脓。；而另一部分合并感
10、染化脓。是湿性坏疽和干性坏疽的病灶同时发生在同一个肢端是湿性坏疽和干性坏疽的病灶同时发生在同一个肢端的不同部位。的不同部位。一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部手足。感染重时可有全身不适，体温及白细部或全部手足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症或败血症发生。肢端干性坏疽时常并胞增高，毒血症或败血症发生。肢端干性坏疽时常并有其它部位血管栓塞有其它部位血管栓塞,如脑血栓，冠心病等。如脑血栓，冠心病等。混合性坏疽混合性坏疽诊诊 断断高危足的患者随时可能发生溃疡或坏疽。高危足的患者随时可能发生溃疡或坏疽。糖尿病患者主诉为双下
11、肢行走无力、小腿腓肠肌胀疼，糖尿病患者主诉为双下肢行走无力、小腿腓肠肌胀疼，尤其是发生间歇性跛行，应高度警惕由动脉阻塞引起尤其是发生间歇性跛行，应高度警惕由动脉阻塞引起的下肢缺血。的下肢缺血。腓肠肌胀痛是动脉血管狭窄或堵塞的早期信号腓肠肌胀痛是动脉血管狭窄或堵塞的早期信号股部或臀部疼痛，则提示病变可能是髂动脉或髂股动股部或臀部疼痛，则提示病变可能是髂动脉或髂股动脉受阻。脉受阻。主诉间歇跛行而且行走距离日益缩短，甚至不能行走主诉间歇跛行而且行走距离日益缩短，甚至不能行走时称为静息痛，表明血管病变程度已经较为严重。时称为静息痛，表明血管病变程度已经较为严重。病人主诉足部感觉异常或感觉减退丧失，提示
12、糖尿病人主诉足部感觉异常或感觉减退丧失，提示糖尿病性周围神经病变的存在。病性周围神经病变的存在。糖尿病足坏疽与其它坏疽的鉴别糖尿病足坏疽与其它坏疽的鉴别糖尿病足坏疽患者具有血管病变程度严重，糖尿病足坏疽患者具有血管病变程度严重，病变进展较快，常伴有周围神经病变及感病变进展较快，常伴有周围神经病变及感染等特点。在临床上还常可遇到足部坏疽染等特点。在临床上还常可遇到足部坏疽久不愈合，检查时才发现糖尿病的病例。久不愈合，检查时才发现糖尿病的病例。糖尿病足的预防性检查糖尿病足的预防性检查 神经检查神经检查除了传统的温觉、痛觉、震动觉及神经传导速除了传统的温觉、痛觉、震动觉及神经传导速度度(MCV,SC
13、V,F波波)测定以外，测定以外，SW尼龙丝尼龙丝(Simmes Wein steine monofilament)检查是目检查是目前国际通用的评价手段。前国际通用的评价手段。使用不同直径的尼龙丝以一定的压力触压足部，判使用不同直径的尼龙丝以一定的压力触压足部，判断接触部位有无感觉。那些对断接触部位有无感觉。那些对N05.07(压力压力10g)细丝细丝无感觉的患者应视为保护性感觉丧失，及时给以必无感觉的患者应视为保护性感觉丧失，及时给以必要的预防治疗。要的预防治疗。糖尿病足的预防性检查糖尿病足的预防性检查循环障碍检查循环障碍检查血压指数血压指数踝肱比踝肱比(APl)和超声彩色多普勒检查是近年和超
14、声彩色多普勒检查是近年来开展的无创性、准确性较高的检查方法，已广泛应来开展的无创性、准确性较高的检查方法，已广泛应用于临床。用于临床。下列检查手段对早期发现循环障碍也有很大帮助：下列检查手段对早期发现循环障碍也有很大帮助：经皮氧分压测定经皮氧分压测定；激光血流计；激光血流计；核磁共振血管造影；核磁共振血管造影；选择性血管造影选择性血管造影糖尿病足的预防性检查糖尿病足的预防性检查其他检查：其他检查：足底压力测定：应用足底压力平板系统或鞋内足底压力测定：应用足底压力平板系统或鞋内压力分析系统测定足底异常压力分布区，早期压力分析系统测定足底异常压力分布区，早期发现足部的生物力学的改变；发现足部的生物
15、力学的改变；X线检查：可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓线检查：可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化，也可发炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化。现气性坏疽感染后肢端软组织变化。日常预防日常预防 在严格控制血糖和纠正不良代谢状态的基础上，在严格控制血糖和纠正不良代谢状态的基础上，注意足部卫生和避免足部外伤可以有效的防止糖注意足部卫生和避免足部外伤可以有效的防止糖尿病足的发生和发展。尿病足的发生和发展。（1）皮肤的护理）皮肤的护理每晚用温水（不超过每晚用温水（不超过35度）和中性香皂洗净双脚，并用柔软度）和中性香皂洗净双脚，并用柔软的吸水性
16、强的毛巾轻轻擦干，特别是足趾缝间要避免擦破，以的吸水性强的毛巾轻轻擦干，特别是足趾缝间要避免擦破，以防发生微小的皮肤损伤；防发生微小的皮肤损伤；擦干后涂上润滑油（润滑乳或营养霜），充分摩擦，以保持皮擦干后涂上润滑油（润滑乳或营养霜），充分摩擦，以保持皮肤的柔软性，清除鳞屑，防止干裂，趾间不需涂擦。如果皮肤肤的柔软性，清除鳞屑，防止干裂，趾间不需涂擦。如果皮肤有压痛，可每周用有压痛，可每周用75%的酒精擦一次。的酒精擦一次。日常预防日常预防按摩足部时要从趾尖开始，逐步向上，这样有利按摩足部时要从趾尖开始，逐步向上，这样有利于血液循环；于血液循环；若趾甲干脆，每晚可用微温硼砂水（每升水用约若趾甲干
17、脆，每晚可用微温硼砂水（每升水用约15克），将足浸泡克），将足浸泡30分，软化趾甲，然后用软布分，软化趾甲，然后用软布按摩足趾周围，保持趾甲周围的干燥清洁；按摩足趾周围，保持趾甲周围的干燥清洁；正确剪趾甲，不要把趾甲剪得过短，剪趾甲时必正确剪趾甲，不要把趾甲剪得过短，剪趾甲时必须顺横向剪直，用指甲小锉将趾甲边缘锉圆滑；须顺横向剪直，用指甲小锉将趾甲边缘锉圆滑；冬天要保持双脚温暖，穿松软宽松的棉袜，千万冬天要保持双脚温暖，穿松软宽松的棉袜，千万不要用电热器或热水袋烘脚，以免烫伤皮肤。并不要用电热器或热水袋烘脚，以免烫伤皮肤。并避免穿不合脚的鞋袜和赤脚行走；避免穿不合脚的鞋袜和赤脚行走；有些外用药
18、物刺激性太强，必须经医生同意方可有些外用药物刺激性太强，必须经医生同意方可足部涂用。足部涂用。日常预防日常预防（2）皮肤摩擦伤的护理）皮肤摩擦伤的护理及时检查和尽早发现足部是否有水疱、裂口及擦伤等。一旦发现，应立即及时检查和尽早发现足部是否有水疱、裂口及擦伤等。一旦发现，应立即到医院就诊；到医院就诊；保持足部皮肤完整清洁。脚上表皮擦破时，不要用指甲去撕，而应立刻用保持足部皮肤完整清洁。脚上表皮擦破时，不要用指甲去撕，而应立刻用香皂、酒精等消毒清洁，再以消毒过的绷带包扎，不需敷用药膏。如果香皂、酒精等消毒清洁，再以消毒过的绷带包扎，不需敷用药膏。如果使用鞋垫，应选大小适中的鞋垫，以免皮肤磨损受伤
19、。如有以下各种情使用鞋垫，应选大小适中的鞋垫，以免皮肤磨损受伤。如有以下各种情形时，应立刻请医生诊治：瘀血、肿胀、发红、发热等；形时，应立刻请医生诊治：瘀血、肿胀、发红、发热等；禁用刺激性消毒药水如碘酒等，必要时可用龙胆紫外搽；禁用刺激性消毒药水如碘酒等，必要时可用龙胆紫外搽；预防足部霉菌感染。每次洗脚或洗澡后，在趾间扑撒痱子粉，保持局部干预防足部霉菌感染。每次洗脚或洗澡后，在趾间扑撒痱子粉，保持局部干燥。若已患足癣，可用克霉唑软膏，有继发感染的足癣病人应使用燥。若已患足癣，可用克霉唑软膏，有继发感染的足癣病人应使用1：8000过锰酸钾溶液洗脚，每日过锰酸钾溶液洗脚，每日12次，擦干后外用消炎
20、药膏及纱布包裹，次，擦干后外用消炎药膏及纱布包裹，必要时应口服抗生素。必要时应口服抗生素。日常预防日常预防（3）挑选一双合适的鞋）挑选一双合适的鞋买鞋时要先在纸上画出大小、并剪好鞋样以作为选鞋标准。因为买鞋时要先在纸上画出大小、并剪好鞋样以作为选鞋标准。因为糖尿病人多有周围神经病变而感觉迟钝，不能只凭感觉选鞋。糖尿病人多有周围神经病变而感觉迟钝，不能只凭感觉选鞋。选择布鞋为好，因为布鞋空气流通性能较好，可减轻足部出汗，选择布鞋为好，因为布鞋空气流通性能较好，可减轻足部出汗，引起足部皮肤过敏或感染的危险性也相应下降。引起足部皮肤过敏或感染的危险性也相应下降。避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋可给
21、足趾施加额外的压力，避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋可给足趾施加额外的压力，这样会影响血液循环，甚至造成挤压伤或水疱产生。这样会影响血液循环，甚至造成挤压伤或水疱产生。鞋头不要太挤，要预留一定的宽度和长度，避免夹挤而影响末梢鞋头不要太挤，要预留一定的宽度和长度，避免夹挤而影响末梢循环。循环。购置的新鞋，最初几天对易磨擦部位，放置一点棉花等，初穿时购置的新鞋，最初几天对易磨擦部位，放置一点棉花等，初穿时应先试穿半小时，看看是否有哪个部位皮肤已被磨红肿等，如果应先试穿半小时，看看是否有哪个部位皮肤已被磨红肿等，如果没有问题发生，可逐步增长穿着的时间。没有问题发生，可逐步增长穿着的时间。经常检查鞋
22、子的内部，注意有无粗边、裂痕或石子沙砾，应即时经常检查鞋子的内部，注意有无粗边、裂痕或石子沙砾，应即时修补和清除。修补和清除。治治 疗疗基础治疗需要贯穿治疗整个过程的始终：基础治疗需要贯穿治疗整个过程的始终：控制糖尿病控制糖尿病改善微循环及血管再疏通改善微循环及血管再疏通抗感染抗感染纠正各种相关急慢性并发症纠正各种相关急慢性并发症支持疗法支持疗法治治 疗疗局部伤口不宜急于清创：局部伤口不宜急于清创：在糖尿病足急性期，局部红肿热痛较为明显，在糖尿病足急性期，局部红肿热痛较为明显，但除急性化脓需切开引流外，不宜过分清创手但除急性化脓需切开引流外，不宜过分清创手术处理。以防止坏疽蔓延扩大。术处理。以
23、防止坏疽蔓延扩大。治治 疗疗清除坏死组织时宜采用蚕食的方法：清除坏死组织时宜采用蚕食的方法：在基础治疗有明显效果后，患者一般情况好转在基础治疗有明显效果后，患者一般情况好转,不良代谢状态得以纠正，糖尿病及全身和局部不良代谢状态得以纠正，糖尿病及全身和局部的感染得到控制，循环与微循环得以改善。此的感染得到控制，循环与微循环得以改善。此时足时足坏疽局部与健康组织界限比较清楚坏疽局部与健康组织界限比较清楚，可进，可进入去腐阶段。入去腐阶段。此阶段重点是去腐，逐渐清除坏死组织，采取此阶段重点是去腐，逐渐清除坏死组织，采取“蚕食蚕食”的方法；同时加大引流力度，为创面的方法；同时加大引流力度，为创面愈合创造条件。愈合创造条件。治治 疗疗内外科治疗不宜偏废：内外科治疗不宜偏废：外科血管重建手术及介入放射学治疗糖尿病足，外科血管重建手术及介入放射学治疗糖尿病足，是近年来的新手段之一，主要解决糖尿病大血是近年来的新手段之一，主要解决糖尿病大血管病变所引起的足部坏疽。管病变所引起的足部坏疽。但由于大部分糖尿病足坏疽是由于微小血管病但由于大部分糖尿病足坏疽是由于微小血管病变和神经病变所致，因此，仍要强调内外科综变和神经病变所致，因此，仍要强调内外科综合治疗。根据病变程度和部位，选择合适的治合治疗。根据病变程度和部位，选择合适的治疗方法。疗方法。