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1、危重患者的液体管理李百强李百强南京军区南京总医院南京军区南京总医院 普外研究所普外研究所SICUSICU正常成年人水摄入与排出正常成年人水摄入与排出ICUICU危重病人？危重病人？出入量统计方式出入量统计方式水平衡调节水平衡调节通过调节水的通过调节水的摄入摄入和和排出排出实现实现人体下丘脑有两个特殊部位：人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢口渴中枢和和渗透压渗透压感受器感受器缺水缺水:细胞外液量减少细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢兴奋下丘脑渴中枢口渴口渴饮水饮水 渗透压升高渗透压升高兴奋渗透压感受器兴奋渗透压感受器ADH ADH 尿量尿量 下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非下丘脑渗透压感受
2、器对细胞外液渗透压的改变非常敏感，渗透压只要改变常敏感，渗透压只要改变1 1就产生反应就产生反应危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏绝对性绝对性低血容量低血容量 外源性外源性丢失丢失 失血失血 胃肠道胃肠道 泌尿系泌尿系 皮肤表面皮肤表面 内源性内源性丢失丢失 血液外渗血液外渗 体液渗出或漏出体液渗出或漏出相对性相对性低血容量低血容量 血管床容量增加血管床容量增加危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏发热 500 ml/d/500 ml/d/C(38C(38 C C以上以上)胃肠道丢失 腹泻或肠梗阻腹泻或肠梗阻-常被低估常被低估呼吸机/气管切开 湿化不良湿化不良-很容易被忽略很容易被忽略
3、 毛细血管渗漏综合征 重症急性胰腺炎、严重全身性感染重症急性胰腺炎、严重全身性感染组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现皮肤花斑皮肤花斑四肢冰冷四肢冰冷尿量减少尿量减少意识障碍意识障碍乳酸酸中毒乳酸酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长依据临床表现判断容量状态依据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性体位性低血压低血
4、压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价液体治疗液体治疗危重病人的水平衡调节能力危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失完全或部分丧失每天水分的摄入量应考虑到：病情状况、性别、每天水分的摄入量应考虑到：病情状况、性别、年龄以及环境条件年龄以及环境条件个体差异个体差异很大很大为保持水动态平衡，每日必须给予
5、为保持水动态平衡，每日必须给予恰当恰当的水分的水分液体治疗目的液体治疗目的维持机体有效循环血容量维持机体有效循环血容量 -保证组织、器官必需的保证组织、器官必需的氧供和氧耗氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢维持机体水、电解质和酸碱代谢平衡平衡作为多数临床治疗用药的作为多数临床治疗用药的载体载体补液补液细细胞内液占体重的胞内液占体重的40%,40%,细细胞外液占胞外液占20%,20%,血容量占血容量占7-7-8%,8%,血血浆浆占占5%5%细细胞膜胞膜对电对电解解质质不是自由通不是自由通过过而而对对水相水相对对自由的通自由的通过过血管壁血管壁阻隔蛋白和大分子的代血阻隔蛋白和大分子的代血浆浆，
6、电电解解质质的自由通的自由通过过静脉使用静脉使用生理生理盐盐水水500ml500ml在血管内在血管内约约1/4-125ml;1/4-125ml;输输入入代血代血浆浆如如贺贺斯斯500ml500ml在血管内至少在血管内至少为为500ml;500ml;输输入入5%5%GSGS或或10%GS10%GS 过过一定的一定的时间时间后在血管内后在血管内为为1/12;1/12;输输入入红细红细胞胞200ml200ml 血管内增加血管内增加200ml200ml（RBCRBC不不产产生血生血浆浆渗透渗透压压-在水里投入石在水里投入石头头）输输入入白蛋白白蛋白1010克克 正常血正常血浆浆蛋白水平蛋白水平 200
7、ml200ml血管内容量血管内容量 低血低血浆浆蛋白水平下蛋白水平下血管内容量增加血管内容量增加 200ml 200ml补液补液&血管内容量血管内容量晶体晶体 or or 胶体？胶体？晶体液晶体液 主要成分是主要成分是钠钠，输输入晶体液后入晶体液后仅仅2020存留于血管内，存留于血管内，适用于适用于补补充充细细胞外液及胞外液及组织间组织间液，常用的有：生理液，常用的有：生理盐盐水、水、平衡液、林格氏液、平衡液、林格氏液、5 5GSGS等等胶体液胶体液 在毛在毛细细血管壁通透性正常血管壁通透性正常时时存留在血管内，可提高存留在血管内，可提高血管内晶体渗透血管内晶体渗透压压，将，将组织间组织间液的
8、水吸入血管内，使血液的水吸入血管内，使血浆浆容量增加。容量增加。晶体与胶体的比较：a a、快速快速扩扩容容时时，胶体明，胶体明显优显优于晶体，晶体需要量是胶体的于晶体，晶体需要量是胶体的2 24 4倍，倍，扩扩容容时间时间需需2 2倍；倍；b b、对对于改善心排、氧于改善心排、氧输输送，胶体送，胶体优优于晶体；于晶体；c c、较轻较轻度的低血容量，使用晶体已足度的低血容量，使用晶体已足够够；d d、晶体晶体较较胶体易胶体易产产生肺水生肺水肿肿（多在肺毛（多在肺毛细细血管通透性升血管通透性升高高时时）。）。晶体晶体 or or 胶体？胶体？争议尚未解决争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水
9、葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量分和补充热量晶体晶体补充补充功能性细胞外液功能性细胞外液胶体胶体维持血管内容量维持血管内容量根据特定目的选择特定的液体根据特定目的选择特定的液体!确定应给的液体量比选择液体种类更为重要！晶体晶体 or or 胶体胶体?恰当液体复恰当液体复苏苏：用最少的液体量和最小的生理用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注代价支持器官灌注液体液体过过度会伴随不良后果：水度会伴随不良后果：水肿肿加重、加重、组织间组织间隙隙压压力升高、力升高、ARDSARDS、MODSMODS只有只有恰当的恰当的液体治液体治疗疗和足和足够够的血容量才能的血容量才能维维持持心排量和心
10、排量和组织组织灌注灌注液体管理液体管理 系统化系统化 动态化动态化 个体化个体化 液体管理液体管理系统化系统化输输液量液量输输液速度液速度常常规规指指标标：心率、血：心率、血压压 、出入水量、尿量、皮肤温度、出入水量、尿量、皮肤温度、神志神志平均平均动动脉脉压压（MAPMAP）中心静脉中心静脉压压（CVPCVP）肺肺动动脉嵌脉嵌压压（PAWPPAWP）心排出量（心排出量（COCO）、每搏量）、每搏量变变化率（化率（SVVSVV）等）等 血管外肺水（血管外肺水（EVLWEVLW），胸腔内），胸腔内总总血容量（血容量（ITBVITBV）氧代氧代谢监测谢监测：DO2DO2、VO2VO2、血乳酸、血乳
11、酸、SvO2SvO2或或ScVO2ScVO2等等 其他：血气分析其他：血气分析 、血常、血常规规 、凝血功能、凝血功能 、电电解解质质与与肾肾功能功能监测监测等等 导管末端位置导管末端位置体位体位血管张力血管张力右心室的顺应性右心室的顺应性三尖瓣三尖瓣胸腔的压力胸腔的压力-呼吸机呼吸机影响影响CVPCVP的因素的因素大量研究表明，由于大量研究表明，由于PAWPPAWP和和CVPCVP是是压压力指力指标标，受心，受心脏顺应脏顺应性、心性、心脏脏瓣膜功能及胸腔内瓣膜功能及胸腔内压压力等多因素影响，力等多因素影响，PAWPPAWP和和CVPCVP不能准确反映心不能准确反映心脏脏容量容量负负荷荷中心静
12、脉中心静脉压监测压监测的意的意义义在于：在于：液体负荷试验液体负荷试验&持续测量对照持续测量对照出入水量：出入水量：24h24h，/8h/8h，/6h/6h，/4h/4h，/h/hCVPCVP和和PAWPPAWP单单个个测测量量值值价价值值不大，但在参考基不大，但在参考基线线水平的基水平的基础础上上观观察其察其动态变动态变化有一定意化有一定意义义危重病人管理的一个重要要求：危重病人管理的一个重要要求：Beside 液体管理液体管理动态化动态化年龄器官功能状态疾病严重程度PICCO4P医学液体管理液体管理个体化个体化容量负荷试验容量负荷试验 用于血流动力学不稳定患者用于血流动力学不稳定患者定量反
13、映输液过程中心血管的反应定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险避免液体负荷过多的风险容量负荷试验容量负荷试验-液体选择液体选择基础疾病基础疾病丢失液体种类丢失液体种类循环衰竭的严重程度循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平血清白蛋白水平出血的危险性出血的危险性容量负荷试验容量负荷试验输液速度输液速度确定一定确定一定时间时间内的内的输输液量液量没有硬性没有硬性规规定定使用使用输输液液泵泵600 1000 ml/hr600 1000 ml/hrSSCSSC指南指南晶体液晶体液500 1000 ml/30 min500 1000 ml/30 min胶体液胶体液
14、300 500 ml/30 min300 500 ml/30 minVincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873容量负荷试验容量负荷试验-判断标准判断标准每每每每1010分钟测定分钟测定分钟测定分钟测定CVP
15、CVP CVP CVP 2 mmHg 2 mmHg继续快速补液继续快速补液继续快速补液继续快速补液 CVP 2 CVP 2 5 mmHg 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液暂停快速补液暂停快速补液,等待等待等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估分钟后再次评估分钟后再次评估 CVP CVP 5 mmHg 5 mmHg停止快速补液停止快速补液停止快速补液停止快速补液每每每每1010分钟测定分钟测定分钟测定分钟测定PAWPPAWP PAWP PAWP 3 mmHg 3 mmHg继续快速补液继续快速补液继续快速补液继续快速补液 PAWP 3 PAWP 3 7 mmHg 7 mmHg暂停快速补液
16、暂停快速补液暂停快速补液暂停快速补液,等待等待等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估分钟后再次评估分钟后再次评估 PAWP PAWP 7 mmHg 7 mmHg停止快速补液停止快速补液停止快速补液停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132CVPCVP对容量负荷试验的反应对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)容量不足容量足够容量过多容量负荷试验容量负荷试验-意义意义定量的客定量的客观观
17、指指标标替代了主替代了主观观判断判断 Lets see what happens and call me if Lets see what happens and call me if you are in doubt.you are in doubt.容量缺乏得到更快容量缺乏得到更快纠纠正正减少容量减少容量负负荷荷过过多的危多的危险险肠道手术病人总数肠道手术病人总数172172例，加入随机、双盲对照研究例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症心、肺并发症 7
18、%7%vsvs 24%24%组织愈合并发症组织愈合并发症 16%16%vsvs 31%31%死亡率死亡率 0 0 vsvs 4.7%4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利 Brandstrup B,Pott F Brandstrup B,Pott F,et al:,et al:Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications:Comparis
19、on of Two Perioperative Fluid Regimens.Complications:Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens.Annals of Surgery 2003,238:641 Annals of Surgery 2003,238:641 主张限制输液者的观点主张限制输液者的观点EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShockWe randomly assigned patients who arrived at an urb
20、an We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or receive either six hours of early goal-directed therapy or standar
21、d therapy(as a control)before admission to the standard therapy(as a control)before admission to the intensive care unitintensive care unit Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:13681377 标准治疗：标准治疗：标准治疗：标准治疗：CVP812mmHgCVP812mmHg、MAP65mmHgMAP65mmHg EGDT:6hEGDT:6h达标，达标，达标，达标，ScvO270%ScvO270%结果：结果：结果：结果：
22、EGDTEGDT需大量补液需大量补液需大量补液需大量补液(4,9812,984mLvs3,4992,438(4,9812,984mLvs3,4992,438mL;P0.001),mL;P65%ScvO2 65%时间时间可能是一重要因素：可能是一重要因素：EGDTEGDT在在脓脓毒症就毒症就诊诊后后6h6h内完内完成成EGDT was performed in the pre-ICU or ED phase EGDT was performed in the pre-ICU or ED phase of the disease,with in hours of patient of the di
23、sease,with in hours of patient presentation.presentation.早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！早在早在19421942年年 Cuthbertson Cuthbertson 等就描述了休克的等就描述了休克的“ebb and flowebb and flow”the ebb-phase-the ebb-phase-复复苏苏前期前期：患者有低的：患者有低的CO,CO,可怜的可怜的组织组织灌注灌注等，机体等，机体对对容量有很大的容量有很大的亲亲和力，同和力，同时时患者可能有心患者可能有心脏脏的的功能紊乱。功
24、能紊乱。这这些些导导致机体缺氧，炎性反致机体缺氧，炎性反应应及呼吸功能不全。及呼吸功能不全。“aggressive fluid resuscitation.”aggressive fluid resuscitation.”的出的出现现指指导临导临床床当患者出当患者出现现“an increased cardiac output,normal tissue an increased cardiac output,normal tissue perfusion where diuresis occurs”,“perfusion where diuresis occurs”,“flow phase f
25、low phase”到来了。到来了。临临床床上上这这个个标标志不明志不明显显，如果液体平衡的管理没有很好的，如果液体平衡的管理没有很好的实实施，施，那么肺水那么肺水肿肿，心血管并，心血管并发发症、呼吸功能不全、机械通气接症、呼吸功能不全、机械通气接踵而来。踵而来。ICUICU中，常常碰到类似情况：给予足够的液体复苏后，中，常常碰到类似情况：给予足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至病人越来越水肿，但仍然低血压和无尿。以至病人
26、越来越水肿，但仍然低血压和无尿。如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？A A realchallengerealchallengeDurairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263 在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液在不同的时期实施而已。不同于
27、政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。体管理中，保守和开放都是对的。Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal,Conservative,or Both?Emanuel P.Rivers 2006；354:2598-2600 液体管理是液体管理是对这对这个疾病的整个个疾病的整个过过程，而液体复程，而液体复苏苏是是这这个个过过程中的某些程中的某些阶阶段。段。危重症患者初期治危重症患者初期治疗疗的目的目标标 尽早尽早纠纠正正组织组织缺氧，以防止缺氧，以防止细细胞功能障碍或胞功能障碍或细细胞死胞死亡，遏制器官功能障碍的亡
28、，遏制器官功能障碍的发发生，生，组织组织氧供（氧供（DO2DO2）与）与氧耗（氧耗（VO2VO2）的平衡是脆弱的，不）的平衡是脆弱的，不论论是低氧血症，是低氧血症，还还是低心排血量，都可以破坏是低心排血量，都可以破坏DO2/VO2DO2/VO2平衡。平衡。严重的组织缺氧是致命的严重的组织缺氧是致命的组织氧供（组织氧供（DO2DO2）与氧耗（）与氧耗（VO2VO2）治疗过程治疗过程-动态动态 对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。治疗再评估调整治疗评估液体复苏液体复苏-负面影响负面影响胸腹腔积液组织水肿CSAKI低体温凝血功能异常让病人活下来！危重患者液体治疗危重
29、患者液体治疗-常见误区常见误区CVPCVP高高时应时应当限制当限制输输液液胸片胸片显显示肺水示肺水肿时应肿时应当限制当限制输输液液短期内已短期内已经经大量大量输输液后液后应应当限制当限制输输液液心心动过动过速由液体缺乏引起速由液体缺乏引起,此此时应时应当加快当加快输输液液输输液使液使CVPCVP达到达到12 mmHg,12 mmHg,以除外低血容量以除外低血容量医学参考报医学参考报-重症频道重症频道 小小 结结液体管理是危重症患者救治成功的基础液体管理是危重症患者救治成功的基础 液体管理需要系统化、动态化、个体化液体管理需要系统化、动态化、个体化休克早期积极的液体复苏能够改善患者预后休克早期积极的液体复苏能够改善患者预后 要及时发现和处理液体复苏带来的负面影响要及时发现和处理液体复苏带来的负面影响 科学评估 谨慎处理 动态观察 群策群力